玉女煎治疗2型糖尿病的研究进展

曹舜 李雅清 丁洪伟

玉女煎治疗2型糖尿病的研究进展

曹舜1李雅清1丁洪伟2*

（1南京中医药大学硕士研究生2016级，南京210029；2南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）骨科，南京210029）

本文通过对近年来相关文献资料的回顾与整理，综述了方剂玉女煎治疗2型糖尿病的研究进展。通过对2型糖尿病的发病机制及2型糖尿病的胰岛素治疗分析，阐述方剂玉女煎的组成、主治、功效及临床运用等，证实了玉女煎治疗2型糖尿病的临床效果。玉女煎在弥补胰岛素之不足的同时，在改善患者症状、防治慢性并发症等方面具有明显的优势。

2型糖尿病；玉女煎；胰岛素；综述；消渴

2型糖尿病是以糖代谢紊乱为主要特征的临床综合征。随着经济快速增长带动人们生活方式的改变与人口老龄化的加速，增加糖尿病的患病风险。慢性高血糖及糖、脂代谢紊乱导致的微血管、大血管及神经系统并发症是糖尿病患者致死率上升的主要原因，给人们的生活质量造成了威胁，因此防治糖尿病及其并发症的形势十分严峻[1]。

1 2型糖尿病的发病机制

2型糖尿病的发病机制是在遗传因素与环境因素的共同作用下，从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的疾病演变过程。2型糖尿病发生发展的两个关键要素是胰岛素作用障碍与胰岛素分泌缺陷。胰岛素在体内降低血糖的主要机制包括抑制糖异生及糖原分解引起的肝糖原输出，参与夜间与空腹血糖的调节；另一方面刺激肝脏、脂肪组织及骨骼肌等组织对葡萄糖的摄取与利用，参与餐后血糖稳态的调节。目前普遍接受的2型糖尿病发病机制为：大部分糖尿病遗传易感个体，在患病早期就有胰岛

素抵抗，偶尔被发现，在环境因素的刺激或疾病本身的发生发展使胰岛素抵抗逐渐加重。为防止血糖升高及弥补胰岛素作用障碍，胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素增多。同时胰岛β细胞更新加快，当胰岛素分泌不足以代偿胰岛素抵抗时，就会出现糖代谢紊乱，进而引起脂类代谢异常。当胰岛素抵抗进一步加重，胰岛β细胞失代偿，血糖进一步升高逐渐演变成糖尿病。高血糖反过来降低胰岛素敏感性，并损伤胰岛β细胞功能，造成胰岛素分泌不足与胰岛素作用缺陷的恶性循环。

2 2型糖尿病的胰岛素治疗

2.1 应用胰岛素的必要性糖尿病发病的重要原因之一是胰岛β细胞功能缺陷。大部分初诊为2型糖尿病患者的胰岛β细胞仅残留一半的功能。因此对于初诊的2型糖尿病患者，应根据病情判断与胰岛β细胞功能测定，尽早合理地使用外源性胰岛素或者胰岛素强化治疗，模拟人体胰岛素降血糖的功能，使胰岛β细胞暂时休息，对部分逆转甚至恢复胰岛β细胞功能起着重要作用[2]。但是随着病程的延长，胰岛β细胞功能将呈进行性下降，同时口服降糖药物的疗效也逐渐减弱且不良发应的危险性增加，这时就需要及时给予胰岛素治疗。

2.2 胰岛素不良反应胰岛素主要的不良反应是低血糖，胰岛素注射过量或者注射胰岛素后未能及时进餐时容易出现，低血糖的早期表现为饥饿、心悸、乏力、出冷汗等，若不能及时补充糖类就会出现精神异常、昏迷甚至危及生命等[3]。低血糖时，体内的糖皮质激素、生长激素及胰高血糖素增加，出现反应性的高血糖，引起血糖波动，对血管的危害增大。低血糖可诱发脑血管意外、心律失常、心肌梗死等。反复发作的低血糖可引起智力下降、中枢神经系统的不可逆性损害。此外低血糖时可引起眼底与肾脏的损伤，如视网膜病变、眼底出血、肾血流量减少引起肾小球滤过率下降等。因此控制血糖稳定的同时预防低血糖是糖尿病治疗过程中的重要环节之一。其次就是过敏反应，局部过敏反应表现为注射部位出现瘙痒、荨麻疹、皮下脂肪萎缩或增生，全身反应表现为神经血管性水肿、荨麻疹甚至过敏性休克。过敏反应出现后应更换胰岛素制剂，同时应用抗组胺药与糖皮质激素。严重者须立即中断胰岛素治疗并进行过敏性休克抢救。体重增加也是胰岛素的不良反应，2型糖尿病患者中肥胖现象普遍存在。胰岛素治疗后体重增加将加重胰岛素的抵抗，增加心血管疾病的发生率。胰岛素治疗引起体重增加可能与以下因素有关：糖脂代谢紊乱改善后人体能量的消耗减少、体力活动减少、胰岛素治疗后出现饥饿感刺激摄食增加等。Ryan等[4]评价了23例2型糖尿病患者使用胰岛素治疗后体重增加情况，推测能量摄入增加是体重增加的原因。有研究表明胰岛素导致体重增加，与胰岛素总量或者胰岛素注射次数部分相关[5]。

3 玉女煎治疗

玉女煎出自于明代·张景岳《景岳全书》之“新方八阵”，方剂药物组成为生石膏、知母、熟地黄、麦冬、怀牛膝等，运用于少阴不足，阳明有余之证。历代医家对此方各有不同的见解。王旭谓之“八阵者最上者”，清代·吴鞠通的《温病条辨》中，去掉了景岳方中的牛膝、熟地黄，并加入了生地黄、玄参，适用于太阴温病气分邪热未解而深入营(血)分的气营(血)两幡证[6]。现代医家在此基础上对玉女煎进行了大量的临床应用研究。本文笔者通过对玉女煎有关文献进行探讨以及对现代临床应用文献的分析，概述玉女煎的起源、药物组成及煎煮法、主治、主方特点等，理清玉女煎的现代临床应用，主治证候类型及治疗效果等，为有效、合理、科学运用玉女煎提供可靠依据。

3.1 玉女煎的起源、药物组成及煎服法玉女煎首见于明代·张景岳《景岳全书》“新方八阵·寒阵”中。原方由“生石膏三五钱，熟地三五钱或一两，麦冬二钱，知母、牛膝各钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎七分，温服或冷服”[7]。张景岳在临证加减中指出：“火之盛极者，加桅子、地骨皮；如汗多、渴者，加北五味；如小水不利，或火不降者，加泽泻或茯苓；如金水俱亏，因精损气者，加人参”。

3.2 玉女煎的主治及运用禁忌张景岳认为其主治为“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛，牙疼”。他指出禁忌:“若大便澹泻者，乃非所宜。”景岳方乃为少阴不足，阳明有余之证而设[8]。《素问·阴阳应象大论》曰:“齿为骨之余，龈为胃之络。”齿与龈通过经络循行与足少阴肾和足阳明胃的密切联系。足阳明胃经上行头面，入上齿中，若阳明胃火有余，则易循经上攻见牙痛，热灼血络见齿龈红肿疼痛，甚至出血，热邪上扰心神见心烦；胃热日久易耗伤肾精，水亏不能上濡，则见烦热口渴，牙齿松动。故清阳明与滋肾阴同治。本方药物多属寒凉、滋腻之品，易伤阳气，阻碍脾之健运，故“大便塘泻者，乃非所宜”[9]。

3.3 玉女煎的组方特点张景岳的玉女煎，取张仲景的白虎汤中的石膏与知母二味，加上滋肾阴之熟地、麦门冬、怀牛膝而成。石膏与知母，寒凉可清阳明之火；且知母苦寒而润，又可润燥养阴；熟地甘而微温，养血滋阴；麦门冬甘寒，滋养肺胃，麦冬配熟地取金水相生之意。牛膝引药下行，既补益肝肾，又导热下行。诸药配伍，使泻火而不伤阴，滋阴不恋邪，补泻相宜。

3.4 玉女煎治疗2型糖尿病的应用糖尿病以高血糖为其主要表现，其并发症较多，病程较长，且严重影响患者的生活质量。临床以“三多一少”：多饮、多食、多尿及身体消瘦为主要特征，严重时发生糖尿病酮症酸中毒，易合并肾和视网膜微血管病变、动脉粥样硬化、神经皮肤病变及糖尿病足等。中医称糖尿病为“消渴”，临床上胃热阴虚型较多见，故常运用加减玉女煎[10]。陈氏[11]针对阴虚燥热的病机以加味玉女煎为主方：生石膏40 g，熟地黄20 g，麦冬15 g，知母15 g，怀牛膝15 g，葛根30 g，天花粉15 g，石斛15 g，肉桂5 g，甘草10 g。并联合二甲双胍，对照组单用二甲双胍，结果治疗组总有效率为90.47%，对照组为71.05%，有显著性差异(P＜0.05)。可见中西医结合治疗2型糖尿病明显增加临床疗效。张氏[12]认为内热是其消渴的主要病机，运用玉女煎加减方：石膏20 g，熟地黄6 g，知母12 g，麦冬12 g，川牛膝6 g，桑白皮9 g，葛根15 g，丹参12 g，赤芍6 g，甘草3g。对照组给予消渴丸。结果治疗组的总有效率为93.3%，对照组为73.3%，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明玉女煎加减方治疗2型糖尿病较消渴方效果好。

4 评述

综上所述，玉女煎加减方治疗2型糖尿病，不仅能降低血糖，而且对于预防和控制糖尿病并发症的发生疗效显著。近年来，虽然2型糖尿病的临床应用疗效的研究取得了较大进步，却仍然存在一些问题:1）对糖尿病病因及发病机理认识欠规范，尚无统一的疗效评定标准，使疗效评定存在较大差异，难以对治疗方法进行科学评估；2）研究多限于临床经验的总结，而且样本量较小，缺乏随机性对照；3）对于一些疗效确切的经验方缺乏深入研究；4）尚未发挥中医药治疗2型糖尿病的优势。这些均是今后进一步研究的方向。

[1]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].8版.北京:北京大学医学出版社，2004:2-5.

[2]吴炎，刘泽林，石之磷，等.2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的临床观察[J].现代医药卫生，2014，20(13):1210.

[3]葛均波.“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:733-751.

[4]Ryan M，Livingstone MB，Ducluzeau PH，et al.Is a failure to recognize an increasein food intake a key to understanding insulin-induced weight gain[J]. DiabetesCare，2015，31(3):448-450.

[5]Holman RR，Thorne KI，Farmer AJ，et al.Addition of biphasic，prandial，or basal insulin to oral therapy in type2 diabetes[J].N Engl J Med，2009，357 (17):1716-1730.

[6]吴深涛.糖尿病中医病机新识[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(11):808.

[7]任赞屹.中西医结合治疗2型糖尿病106例[J].四川中医，2004，22(20):41.

[8]李福印.中西医结合治疗糖尿病100例[J].陕西中医，2013，24(9):6.

[9]石鹤峰，徐立然.糖尿病痰湿病机论[J].中医研究，2007，20(1):6.

[10]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].8版.北京:中国医药科技出版社，2012:233-234.

[11]陈焱.加味玉女煎治疗2型糖尿病胃热阴虚型42例[J].河南中医，2016，26 (12):35.

[12]张鸣.玉女煎加减方治疗2型糖尿病临床研究[J].浙江中医药大学学报，2015，34（1）：67.

Research Progress on Yunyu Decoction in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus

CAO Shun1,LI Yaqing1,DING Hongwei2
(1.Grade 2016 Graduate,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China; 2.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine Nanjing210029,China)

The latest progress on Yunyu decoction in the treatment of type 2 diabetes mellitus by review related documents was elaborated.By analyzing the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus and insulin therapy for type 2 diabetes,composition,indication,efficacy and clinical application was elaborated,and the clinical effect was confirmed.Besides of making up insulin deficiency,Yunyu decoction has obvious advantages in improving symptoms and preventing and treating chronic complications.

type 2 diabetes millitus;Yunyu decoction;insulin;review;consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.068

1672-2779（2017）-12-0156-03

：李海燕本文校对：杨权宏

2017-03-10）

*通讯作者：1193177868@qq.com