何晓晖教授谈胃肠道疾病问诊临床经验

周鑫

何晓晖教授谈胃肠道疾病问诊临床经验

周鑫

（江西省萍乡市中医院消化内科，萍乡337000）

何晓晖教授从事中医内科临床四十余年，积累了丰富的临床治疗经验，在治疗消化系疾病方面，尤其是慢性难治性胃肠病治疗领域，享有一定的知名度。笔者有幸随师学习，并在长期临床侍诊中，对于胃肠道疾病何师尤其重视问诊技巧，对于胃肠道疾病的问诊临床经验特进行了简明扼要地概括，既重点突出又不失全面分析，能较好地指导临床。

胃肠道疾病；问诊；临床经验；何晓晖

何晓晖教授，主任中医师、江西中医药大学博士生导师，全国首批学术继承博士后合作导师，系中华中医药学会脾胃病分会副主任委员、中国中西医结合学会消化病专业委员会常务理事、江西省中西医结合学会常务理事，全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作导师及全国五一劳动奖章获得者。从事中医内科临床四十余年，积累了丰富的临床治疗经验，在治疗消化系疾病方面，尤其是慢性难治性胃肠病治疗领域，享有一定的知名度。笔者有幸随师学习，并在长期临床侍诊中，对于胃肠道病何师尤其重视问诊技巧，既重点突出有不失全面分析，能较好地指导临床。今行诸笔端，以供同道参考。

1 问诊在临床诊疗中的重大意义

《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”《医宗金鉴·四诊心法要诀》又曰：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”首先提出临床医生要熟练掌握诊察病情的神、圣、工、巧的方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确而全面地收集病史。同时还要了解各种症状、体征出现的原理。值得提出的是临床运用诊法时，并不总是按照望、闻、问、切的固定顺序进行，而是要视病情的具体需要，尤其在危重症中要有针对性且重点突出地选用诊法，方可称之为上工。

问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有极其重要的地位。《素问·三部九候论》曰：“必审问其所始病，与今之所方病而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》又曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”为中医问诊奠定了基础。而后，问诊倍受历代医家的重视，在长期的医疗实践中不断得到补充，使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书·十问篇》中，将问诊归纳为十句，以便于临床运用，清代陈修园又将其略做修改，而成《十问歌》即：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义，但是在临床实际运用时，要依据患者具体病情，灵活而有主次的进行问诊，不能千篇一律地机械套用。

清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案格式，并详细规定了问诊的一般项目、现病史、既往史等内容。时至近代，问诊已经发展成内容十分丰富了，在临床诊疗中发挥着重要作用。

2 问诊在胃肠道疾病中的具体应用

《素问·征四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，，不先言此，卒持寸口，何病能中。”即在诊察疾病时，应该首先询问病史，若不询问明白，仓促诊脉，是难以做出正确的诊断的，更谈不上治疗。在临床实践中，何师亦高度重视问诊。对于胃肠道疾病的问诊特简明扼要地概括如下：

问口舌：一纳二味三干四溃疡；问食道：一吐二嗳三呃四梗塞；问胃脘：一痛二胀三嘈四灼热；问肠道：一泻二秘三鸣四矢气；问周身：一寐二神三志四其他。

上述五问提纲挈领，自成体系。应用于胃肠道疾病的临床问诊中，具有很好的临床指导意义。

2.1 问口舌：一纳二味三干四溃疡口为脾之窍，舌可知五味。问口舌主要询问纳食、口味、口渴及饮水及口腔溃疡情况。包括以下症状：食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食、偏食食物或异物等，口淡、口甜、口腻、口咸、口酸、口苦、口涩等，口渴欲饮、渴不欲饮、渴喜热饮、渴喜冷饮等，口腔黏膜溃疡或舌体溃疡甚至扁桃腺炎症等。《丹溪心法·能合脉色可以万全》曰：“有诸内者，必形诸外”，根据以上症状基本可以反映患者内在病因病机情况，为下一步深入问诊奠定了基础。如何师曾在《胃病的治疗经验与体会》一文中指出口味异常能反映五脏六腑病理变化：口苦提示胆气上逆，肝火上炎，胃火内炽，治以苦制苦，热清苦味自除；口甜多为湿困脾胃，脾胃湿热，治以运脾燥湿；口酸多为肝热乘脾，治以清泄肝热；口咸多为肾虚至肾液上乘；口辣（麻）多为肺热；口淡多为外感风寒，胃有湿浊，脾胃虚弱；口腻多为湿浊阻胃治以祛湿化浊；口嗅多为胃火炽盛。

2.2 问食道：一吐二嗳三呃四梗塞食道起于吸门(会厌)，止于贲门。其问诊主要承接口舌之后询问呕吐及呕吐物、吞酸、嗳气、呃逆、吞咽感等。主要反映脾胃之气的升降功能是否紊乱，气机变化是否异常。其中值得提出吐酸为泛泛吐酸水，吞酸为胃中有酸感或泛酸不吐，胃热胃寒均能致吐酸。何师认为对于呕吐物可以分析其量、质、色、味等，若外邪犯胃宜疏肝解表、芳香化浊，主方藿香正气散；饮食停滞宜消食化滞、和胃降逆，主方保和丸；肝气犯胃宜疏肝和胃、降逆止呕，主方半夏泻心汤或左金丸；痰饮内阻宜温化痰饮、和胃降逆，主方小半夏汤和苓桂术甘汤；脾胃虚寒宜温中健脾、和胃降逆，主方理中汤，附子理中汤；胃阴不足宜滋养胃阴、降逆止呕主方麦门冬汤。嗳气若为肝胃不和宜疏肝和胃降逆，主方柴胡舒肝汤；中焦气滞宜理气和胃降逆，主方半夏厚朴汤；胃肠食积宜消食导滞，主方保和丸。呃逆多为胃气上逆，胃虚蕴热主方橘皮竹茹汤或旋复代赭汤等。对于进食梗塞感且年满40以上者应注意排除噎膈，即西医学食道癌。

2.3 问胃脘：一痛二胀三嘈四灼热胃为仓廪之官，主受纳腐熟食物。何师提出国人十人九胃，其义脾胃病者众。且脾胃病多迁延日久，病情多复杂，常是寒热虚实错杂，在治疗大法上注重“平”[1]，认为治病如治国，非平不安，非常强调“道教”文化，注重“以平为期”思想应用于脾胃病的治疗[2]。在问诊中主要询问胃脘疼痛、胀满、嘈杂及灼热感等。问疼痛尤其要注意其时间、部位、性质、程度等，还应联系与纳食的关系。如食后痛减或加剧，是否有饥饿痛，喜热饮还是冷饮等。值得注意痞满指内觉痞闷，而外无胀急之形；胃胀多为内觉胀闷，而外有形。嘈杂多见于胃热、胃虚、血虚等。灼热即是否有烧心感，多见于胃腑蕴热可用左金丸，泻心汤；胃阴不足可用沙参麦冬汤；阴火内扰宜温中降火，可用理中汤，补中益气汤。何师强调在胃肠病的临床实践中应围绕主诉、突出重点，首先即问胃脘，而后再其他。

2.4 问肠道：一泻二秘三鸣四矢气肠包括大、小肠，其功能为受盛化物、分清别浊、传导糟粕。主要围绕主诉询问大便、肠鸣、矢气等。重点在于分析大便次数、质地及排便感，具体指泄泻、便秘、完谷不化、溏结不调、脓血便、便血、肛门灼热、里急后重及大便失禁等。肠鸣如腹中雷鸣或肠鸣减退等。矢气亦能反映肠道腑气通畅与否。

2.5 问周身：一寐二神三志四其他全身问诊可围绕主证询问夜寐、神志及其他症状，突出重点。正如《中国中医药报》曾刊登《周仲瑛谈中医诊法技巧》一文指出：“一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高[3]。”通过之前系统的询问完整个胃肠道病症后，再结合全身问诊，可谓重点突出又不失全面。

2.6 医案举例张某，女，42岁，江西抚州东乡人。2010年7月7日初诊。主诉：胃脘胀满、反酸伴嘈杂10余年加重1个月。问诊要点：胃中嘈杂、胀满，口中干苦，纳食尚可，嗳气频作，大便时干时稀，伴有少量白色黏液。舌质淡，苔薄腻稍黄，脉细。胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP（-）。病机：寒热错杂，肝脾不和。治则：调和寒热，疏肝理脾。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连4 g，干姜3 g，党参15 g，白术15 g，蒲公英15 g，当归10 g，海螵蛸15 g，莱菔子12 g。服药10剂。并嘱其注意饮食，起居适宜。

回访患者电话获悉，药后诸症如失，食纳謦香，考虑其路途遥远，嘱其依原方抓药10剂，隔日服一剂，以资巩固。整个诊病过程问诊清晰，重点突出，切中病机。

3 按语

明·张景岳说：“问诊乃诊病之要领，临证之首务。”清代医家赵明初在《存存斋医话稿续集》中说：“脉诊居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一个问字尤为辨证之要。”充分说明了问诊在诊察疾病中的作用。从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，可见问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。何师通过几十年的临床实践，总结归纳出胃肠道疾病问诊技巧及经验，条理清晰，系统全面。是对中医问诊理论在胃肠道疾病上的具体细化和重点结合，可谓源出于经典研究，又落实于临床实践，唯求具体、实用。与国医大师周仲瑛关于问诊之谈不谋而合。用于指导胃肠道疾病的临床诊疗，值得学习借鉴！

[1]何晓晖.衡法在脾胃病治疗中的应用[J].江西中医药杂志，2011，7(7)：1-3. [2]周玉平.何晓晖教授“衡”法论治脾胃病临床经验介绍[J].新中医，2012，44 (2)：113-115.

[3]何晓晖.胃质的探讨及其在胃病防治中的应用[J].实用中西医结合临床，2006，6(1)：23-24.

仲景使用薏苡仁情况

仲景汤方应用薏苡仁共三方。

薏苡附子散（《金匮要略》方）薏苡仁十五两，炮附子十枚，为末，每服一方寸匕，日三次。治疗寒湿而致之胸痹，平时痛缓，发时痛急。

薏苡附子败酱散（《金匮要略》方）薏苡仁十分，附子二分，败酱草五分。为粗末，每服一方寸匕，水煎顿服。功能排脓消肿。治肠痈已成脓，身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数者。

麻黄杏仁薏苡甘草汤（《金匮要略》方）麻黄半两，炙甘草一两，薏苡仁半两，杏仁十个。为粗末，每服四钱，水煎服，有微汗避风。功能发汗解表，祛风利湿。治风湿在表，一身尽疼，发热，日晡所剧者。本方是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，方中麻黄散风寒，薏苡仁除湿热，杏仁利肺气，炙甘草和中，合用有发散风湿兼清湿热之效。

——摘自祝之友教授《解读神农本草经》

Clinical Experience of Professor He Xiaohui on Gastrointestinal Tract Disease Inquiry

ZHOU Xin
(Department of Gastroenterology,Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China)

Professor He Xiaohui has been engaged in clinical medicine of traditional Chinese medicine for more than forty years,has accumulated rich clinical experience in the treatment of digestive diseases,especially chronic refractory gastrointestinal disease therapy,and enjoys certain popularity.I have the honor with the teacher learning,and in the long-term clinical follow-up waits,for how to pay particular attention to the division of gastrointestinal disease interrogation techniques,for interrogation points of gastrointestinal diseases was summarized both highlight concise and to the point,yet comprehensive analysis can better guide clinical medicine.

Gastrointestinal tract disease;inquiry;clinical experience;He Xiaohui

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.038

1672-2779（2017）-12-0085-03

：李海燕本文校对：吴国萍

2017-02-17）