痰瘀立论糖尿病肾病病机

杨娅男 傅纪婷 杨芳

痰瘀立论糖尿病肾病病机

杨娅男1傅纪婷2杨芳3*

（1辽宁省营口经济技术开发区中心医院肾病科，营口115007；2沈阳医学院附属中心医院中医科，沈阳110021；3辽宁中医药大学附属第二医院消化科，沈阳110034）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最严重的微血管并发症之一，可归属于中医之“消渴”“虚劳”“水肿”等范畴。痰瘀既是DN发生发展中的病理产物，又是致病因素，本文从“痰瘀立论”，探讨DN的中医发病机制，旨在为DN的中医治疗提供理论根据。

糖尿病；肾病；痰；瘀；消渴；水肿

作为糖尿病（diabetic，DM）最严重的微血管并发症之一，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的病理过程极其复杂，至今尚未完全阐明，目前认为与糖脂代谢紊乱、氧化应激、蛋白激酶C活化、肾小球高滤过、血流动力学异常、遗传易感性以及蛋白非酶糖基化等有关。DN在历代中医古籍中并未出现，但根据其发病过程及临床表现，通常认为与中医“消渴”“水肿”“虚劳”等极为相似。中医学认为，DN是一种本虚标实之证，脏腑亏虚尤以脾肾为本，痰瘀为标。生理上“脾肾相关”，为先后天之本；病理上“痰瘀并存”，互为因果；治疗上“脾肾同调、痰瘀同治”，临床效果较好。本文试从“痰瘀”论治糖尿病肾病，现概述如下。

1 因痰致消

现代中医明确提出“中医体质学说”，所谓体质，是在先天遗传和后天获得的基础上表现出相对稳定的特质，体质决定个体对不同疾病的易感性及其发病后病理变化的倾向性。脾为后天之本，肾为先天之本，“体病相关”研究发现脾肾与糖尿病及糖尿病肾病的发生发展密切相关，这与遗传和环境因素在DM的发病中的作用相一致。因此有人提出“脾肾亏虚为病机之本，是发病的前提和基础”[1]，而脾肾亏虚与痰的形成密不可分。

脾虚生痰致消由来已久，早在《素问·奇病篇》中便有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多非也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴”的记载。《景岳全书》则有“消渴者……皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也”。脾虚是生痰的直接因素，现代医学认为DN的发生与体制因素、饮食不节、情志失调密切相关。IR多表现为肥胖[2]，研究也证实，DM肥胖患者的痰湿体质高达98.93%，这与古人“肥人多痰”的经典论述不谋而合。长期过食肥甘、醇酒厚味，脾胃损伤，运化失职，酿生痰湿；此外，情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，影响津液输布而生痰湿；加之肝郁犯脾，脾失健运，痰湿内生。“脾为生痰之源”，在对痰的病机认识上，朱丹溪主张“脾气健运”是关键，笔者临床治疗糖尿病肾病应用健脾法每多收效良好。

肾虚生痰在历代古籍中颇有记载，《不居集》云：“痰之本也，多在于肾。”《锦囊秘录》也提到：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。”根据赵养葵在《医贯·卷之四·先天要论（上）·痰论》中：“盖痰者病名也，原非人身之所有，非水泛为痰，则为水沸为痰。但当分有火无火之异耳”的记载，肾虚生痰的病机可分为真阴不足，阴火上升的“水沸为痰”和真阳衰微，气不归元的“水泛为痰”。针对肾虚生痰致消的治疗，经典方剂六味地黄丸、金匮肾气丸的应用较为广泛。肾气丸治疗糖尿病肾病的系统评价提示，本方结合西医基础治疗对降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及24 h尿蛋白水平较单纯西医基础治疗疗效显著，更有利于临床推广[3]；对于IV糖尿病肾病患者，给予肾气丸干预能够降低其肌酐水平[4]；此外，实验研究证实，肾气丸可降低高脂高糖联合STZ诱导的2型糖尿病肾病大鼠的血糖水平，降低CTGF、TGF-β1的表达，减少尿蛋白排泄率，具有较好的肾脏保护作用[5]；六味地黄丸虽非出自《伤寒杂病论》，却由肾气丸化裁而来，根据Meta分析结果显示：六味地黄汤辅助治疗糖尿病肾病较西医常规治疗具有明显优势，更适合于治疗高血清尿素氮及24 h尿蛋白定量高的患者使用[6]，动物实验也证实，六味地黄丸可通过降低糖尿病肾病大鼠肾组织NF-kB、CAM-1蛋白表达而发挥降低尿蛋白及肾脏保护作用[7]。

2 因瘀致消

对于糖尿病肾病，瘀血既是致病因素，又是病理产物。《灵枢·五变》载:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。唐容川《血证论》:“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”明确将瘀血导致的消渴叫“血渴”，此为瘀血致消渴的较早论述。瘀血内停，气机受阻，失其推动气化功能，津液失滋润濡养的功能而致消渴。

血瘀证是中医对微循环障碍一类疾病的病理高度概括，DN血瘀证的病理生理基础涉及血液流变学异常、血液动力学障碍、内皮损伤、凝血纤溶系统失衡等；DN的病理变化表现为肾小球基底膜增厚、肾小管硬化、系膜基质增生、间质纤维化等，中医学认为上述改变皆属“瘀血”。临床报道显示，糖尿病肾病患者几乎100%存在瘀血的病理状态[8]。活血化瘀中药可纠正糖代谢紊乱、调节脂代谢异常、降低蛋白尿、保护肾功能、调整凝血与抗凝血失衡、改善血液流变学等[9]，从而预防并改善DN。

3 痰瘀互损贯穿始终

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，同时倡导“善治痰者，必先治气，同时也要治血”，从而开创了痰瘀致病之说。同为糖尿病肾病的致病因素及病理产物，痰瘀常互为因果，相互影响。明·赵献可《医贯》云:“痰也，血也，水也，一物也。”痰瘀同源、同病、同治，从痰瘀论治可作为防治糖尿病肾病的基本大法[10]。生理上，津血同源，而痰源于津，瘀源于血，故痰瘀同源。病理上，痰瘀相关。《灵枢·百病始生》中载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣”；《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水”。由此可知，痰湿内生，久必现瘀；瘀血内阻，久必生痰。痰瘀之间相互联系、互相转化。治疗上，笔者发现痰瘀贯穿糖尿病肾病的发病始终，临症时应分清痰瘀的先后、轻重，《关幼波临床经验选》也提出：“治痰要活血，血活则痰化。”根据痰瘀的轻重主次不同加减用药，方能取得奇效。研究证实，健脾补肾化痰活血方对糖尿病肾病患者及大鼠模型具有较好的治疗效果[11-12]。

糖尿病肾病是本虚标实之证，脾肾亏虚为病机本，进而生痰成瘀，痰瘀贯穿糖尿病肾病始终。治疗上注重调理脾肾，贵求阴阳平衡，根据具体情况配伍不同程度的化痰活血药物，改善糖脂代谢紊乱，有效降低肾小球内压，减少蛋白尿，改善肾小球肥大，减轻系膜扩张剂基底膜增厚，对于保护肾功，延缓糖尿病肾病进程尤为重要。

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The Phlegm and Blood Stasis Theory of Pathogenesis in Diabetic Nephropathy

YANG Yanan1,FU Jiting2,YANG Fang3
(1.Nephrology Department,Yingkou Development Zone Center Hospital,Shandong Province,Yingkou 115007,China; 2.Department of Traditional Chinese medicine,the Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110021,China; 3.Gastroenterology Department,the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China)

Diabetic nephropathy is one of the most serious microvascular complications of diabetes,and is similar to those of" subdue thirsty diseases","hydroncus"and"consumptive disease"in traditional Chinese medicine.Phlegm and blood stasis are the pathogenic products and pathogenic factor.This thesis tried to explore the pathogenesis of diabetic nephropathy based on the pathogenesis of phlegm and blood stasis and aim to provide theoretical foundation for the clinical treatment of diabetic nephropathy.

diabetes;nephropathy;phlegm;blood stasis;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.027

1672-2779（2017）-12-0062-03

：李海燕本文校对：赵磊

2016-11-30）

*通讯作者：99194964@qq.com