中西医结合肾脏病学临床型研究生培养策略思考

张 恩

中西医结合肾脏病学临床型研究生培养策略思考

张 恩

（广州中医药大学第一附属医院肾病科，广州 510405）

随着慢性肾脏病发病率的升高，肾脏病专业人才的需求量也越来越高，但是目前中西医结合肾脏病专业临床型研究生毕业后在临床工作中往往不能独挡一面。笔者在中医院从事研究生培养多年，从中西医肾脏病临床型研究生的培养进行探讨，提出在研究生期间，应重视肾脏病理阅片能力、肾脏替代技术、中西医临床实践能力、临床中西医结合思维能力、大内科基础能力、中西医结合科研创新能力等六大能力的培养，从而全面提高中西医结合肾病专业技能及科研能力，培养出高质量的肾脏病专业人才。

中西医结合；肾脏病学；临床型研究生；肾脏替代技术

慢性肾脏病的发病率不断攀升，我国患者约1.2亿，截至2014年底我国透血液透析者近34万[1]，中西医结合治疗肾脏病对于慢性肾脏病一体化治疗疗效较好，得到众多肾脏病患者的认可，因此，对中西医结合肾病科医师的需求也是逐渐增加。肾脏病专业是内科专业的一个非常重要的亚专科，肾脏病亦是临床常见的一大疾病，久病及肾，肾脏本身的病变又可诱发或加重各个系统的病变，如心脑血管疾病、消化系统疾病，血液系统疾病等。肾脏病学是研究肾脏泌尿系统病变，如急慢性肾炎、泌尿系统感染炎症、先天性或遗传性肾病、急慢性肾功能不全等疾病的一门综合性学科，并具有血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗，是近年发展很快的一门学科[3]，中西医结合肾脏病学专业性较强，往往涉及多个专业和学科，要求临床医生不仅要有扎实的中西医理论基础知识，而且需要丰富的疾病鉴别诊断经验和较强的实践能力。由于肾脏病学临床型研究生侧重培养临床实际工作能力，然而国内医学院校对肾脏病学专业知识的教育和培养相对较少，甚至部分中医院甚至没有独立的肾病专科，肾病和其他内科疾病一起收治，以及血液净化技术欠缺，导致许多医学研究生缺乏肾科临床工作经验。目前，国内中西医结合肾病专业研究生的培养存在重视大内科知识而忽视肾病专业技能、重视理论知识而忽视临床操作，其结果是经过三年硕士培养毕业后在肾科工作不能独挡一面。故而在研究生期间，如何将肾病专业研究生培养成基础知识及临床技能俱佳，临床上能独挡一面的专业人才，是一个值得思考与探讨的问题。笔者本人曾经在中医院的肾病科工作9年，现负责科室的研究生管理及培养，对于中西医结合肾脏病学临床型研究生的培养感触颇深。由于肾脏病临床专业研究生的培养涉及面广，故抓住重点尤其重要，现笔者将对中西医结合肾病专业研究生培养的六点必备能力论述如下。

1 重视肾脏病理阅片能力的培养

慢性肾脏病不断发展，最终进展为尿毒症，需要肾脏替代治疗，如果能在早期针对疾病的病理生理状态治疗，可以有效地截断疾病进展，使肾脏功能长期保持稳定，使病人脱离透析或延缓疾病的进展，不但可以减轻患者的病痛，还可以大大减轻患者的经济负担。中医院目前也广泛开展肾穿刺活检术，中医把肾穿病理视为中医望诊的延伸，在治疗上采取中医结合疗法，可以增效减毒，提高疗效。肾穿刺活检有助于明确各种肾小球肾炎的分型，辅助询查不明原因的急性肾衰竭的病因，对指导疾病的诊疗起到至关重要的作用。肾病专业研究生在肾科病房实习过程中，应重视肾穿刺活检术，掌握穿刺指征、流程及术后并发症等，力求能独立操作。另外，在医院有条件的情况下，应至病理科学习，了解肾小球正常及各种病变形态，培养独立阅片能力。对于复杂晦涩的肾脏病理，科里可以安排临床医师和病理医师肾脏临床病理讨论，让学生和年轻医师学习常见的肾脏病理类型，比如局灶性节段型肾小球硬化、新月体肾小球肾炎、微小病变性肾病、硬化性肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病和糖尿病肾病等，使学生对肾脏病理有更多的认识。讨论过程中，对于典型病例应重点突出，以点带面，把病理和临床的知识点串起来，这样才能让学生对肾病病理有更深的印象。

2 重视肾脏替代技术的培养

慢性肾脏病是肾病科最主要的疾病，血液透析、腹膜透析为肾衰竭最主要的终末替代治疗方式。因此，作为中西医结合肾病专业研究生，应增强对血液透析、腹膜透析等替代治疗方式的认识，最好在肾病科专科培训时，先完成血液净化、腹膜透析中心的轮训。比如安排医学生到血液净化区学习，学习动静脉瘘技术、腹膜置管技术、透析机的应用原理、腹透病人的护理，学习血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT、免疫吸附等血液净化技术，和护士一起上下机，并着重学习透析指征、血透和腹透的选择、透析的禁忌症和并发症等，加深医学生熟悉血液透析、腹膜透析的操作流程，学会制定透析处方，学会尿毒症患者的管理。在血液净化中心，能对肾衰竭、尿毒症有一个直观的认识，进而在以后的病房工作中，应用中西医结合的方法对肾功能的保护能足够重视，做到防微杜渐，特别是早期肾病患者的宣教方面，防止肾衰进一步进展。

3 重视中西医临床实践能力的培养

随着现代医学的进展，内外科也越来越界限不明确，内科医师也需掌握多种临床操作、手术技能。尤其是肾脏病学兼手术操作等外科特点，决定了中西医结合肾脏病学研究生的培养具有自身特点。在临床实践能力培养过程中，应特别强调实践能力培养，应该熟练掌握一些基本操作，如腹部脏器查体、三大穿刺穿刺和肾科常见的动静脉内瘘手术、腹膜透析置管术等；要求研究生熟悉腹膜透析置管以及肾科常规手术流程、深静脉置管术、肾穿刺活检术等基本操作。对中医的望闻问切也要切实掌握，通过中医的辨证论治，可以达到对西药增效减毒的作用。在查房时，导师可以亲自示范肾脏学专业的查体过程，指出不规范的诊疗行为，并指导研究生多进行动手操作，并定期安排临床技能考核。肾病专业研究生应熟悉血管解剖，学会超声技术，有意识提高自己动作操作技能。在研究生期间，能独立进行颈内静脉、股静脉等中心静脉置管、肾穿刺活检术，协助完成动静脉造瘘术、腹膜透析置管术。

4 重视中西医结合临床思维能力的培养

肾脏病专科是一门专业性很强的学科，肾脏病理组织学以及生理病理复杂，许多发病机制尚未明确，而且绝大多数肾脏系统疾病都可以影响到身体其他器官，故而泌尿系统疾病病因多、诊断复杂。在培养研究生的过程中发现，研究生往往不能用全局的眼光看待临床问题，缺乏临床思维能力。在平时的业务学习中可举办肾脏病学专题讲座，着重对其基础知识进行梳理，让学生对肾脏病知识体系和脉络有更清晰的认识，同时要求他们阅读肾脏病学专著，让学生对肾脏病领域的常见疾病及多发病有更深入的了解，当然，这仅仅是知识贮备的一步。接下来，临床带教老师的作用至关重要，科里应定期举办教学查房和疑难病例讨论，一定要充分利用查房及讨论的机会，利用典型病例，引申出各个知识点，使学生掌握相关知识点。带教老师在平时的临床实践中应多培养学生或住院医师的诊断思维并指导临床治疗。当然，临床教学亦不能采用“填鸭式”的形式，带教老师应引导学生独立思考，鼓励他们主动查阅搜索解决问题，之后带教老师应对临床问题总结、归纳，着重将理论知识和临床中典型病例进行结合，由此让枯燥的书本知识变得有吸引力[5]。通过安排研究生分析典型、疑难病例等，以点带面，通过一个个典型病例，串联起肾脏病从基础到临床各个方面的知识点，从望闻问切到具体的辨证论治，培养研究生的临床思维能力，重点包括对病情的评估及对疾病的逻辑思维能力，还要培养中医的辨证论治能力。

5 重视大内科基础能力的培养

人体是一个综合性的整体，在研究生期间应培养宏观诊治观，诊断时思路应开阔，不局限于自身专业，避免误诊、漏诊。久病及肾，但是肾病病也可诱发内科其他系统疾病。慢性肾脏病患者晚期容易合并心血管、呼吸、消化等方面疾病，如高血压、左心肥厚、冠脉粥样硬化、肺充血、肺水肿等疾病[2]，尿毒症死亡原因一般为心脑血管的并发症，故肾脏病医师不应只着眼于肾脏本身，在研究生阶段应适当轮转心血管科、呼吸科、消化科、神经科等其它科室，掌握这些科的常见病及多发病的诊治，从而在肾衰阶段能注意预防并发症的发生，当出现并发症时懂得处理治疗。尤其要精通心肺复苏术，掌握急性冠脉综合征、急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭、呼吸衰竭、消化道大出血、肝衰竭等常见急危险重症的处理。这样才能培养出基础扎实，思路广阔的肾病专科医生。

6 重视中西医结合科研创新能力的培养

医学向来注重传承创新，中西医结合肾脏病研究生的培养重要一环是培养研究型人才，在做好临床工作是基础上，科研教学与创新能力培养也是肾脏病研究生医学教育的重要组成部分。高素质的肾脏病专业人才，更需要培养具有创新与科研能力的高质量学术人才，而科研工作则成为实践教学和培养创新人才的重要手段。研究生入学后有关于科研方面的理论课，一般来说，进入临床的研究生具备了一定的科研的理论知识，加上目前大型的三甲医院，大部分都承担临床课题，研究生的培养需结合承担的一些临床科研课题，将课题重点放在肾科临床研究中，在临床工作中不断发现问题，从临床和基础两方面共同研究临床中发现的问题、解决问题，系统培养研究生的临床科研能力，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、提出自己解决的观点，用学到的新知识找到肾科尚未解决的临床问题的解决办法，去激发研究生科研探索的能力[4]。

7 总结

研究生时期是提高专业知识及技能的重要阶段，亦是成为一名独挡一面的专科医生前重要时期。中西医结合肾脏病专业研究生应懂得在研究生期间有意识地培养专业技能，充分利用学校及医院资源，从肾脏疾病为出发点，进而着重培养以上六大能力，提高肾病专业知识及技能，培养成为高质量的中西医结合肾脏病医学人才；同时也要看到高素质的新型医学人才培养是一个长期的过程，要提升其综合能力还取决于导师以及学生自身等多方面的因素。

[1]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中国血液透析充分性临床实践指南[J].中华医学杂志，2015，95(34):2748-2753.

[2]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：669.

[3]李清刚，陈香美.肾脏病学临床型研究生培养实践与探索[J].临床和实验医学杂志，2013，5（10）：809-811.

[4]黄新忠，范亚平，蒋季杰.改良PBL教学模式在肾内科临床实习中的实践体[J].淮海工学院学报，2011，9(10):93-94．

[5]王锋.对于肾脏病临床教学的思考与探讨[J].上海交通大学学报，2016，50（8）：1331-1332.

Proposals for Clinical Graduates Culturing Strategies in Nephrology of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

ZHANG En
(Nephrology Department,the First Affiliated Hospital of Guangdong University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou510405,China)

With the increase of chronic kidney disease incidence,the requirement for talent is increasingly high.But the clinical graduates of integration of traditional Chinese and Western medicine nephrology could not make a stand in clinical work.According to clinical practices and the experience of graduates training,the author explored the clinical graduates culturing strategies in integration of Chinese and Western medicine nephrology in this article.It is important to training the graduates and qualified them with ability of analyzing the result of renal pathology examination,renal replacement therapy (CRRT),and enhancing their capacity for though,clinical practice,and scientific research innovation of Integration of traditional Chinese and Western medicine during graduate student period.We can culture the excellent and qualified clinical graduates culturing strategies in nephrology of integrated traditional Chinese and Western medicine.

integrated traditional Chinese and Western medicine;nephrology;clinical graduates;renal replacement technology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.014

1672-2779（2017）-21-0032-03

2017-08-30）