王珂益肾养血泄浊法治疗脱发医案举隅※

顾红岩窦金娟王 亮王 珂*

（1 北京市通州区梨园卫生院中医科，北京 101101；2 北京市通州区中医医院脑病科，北京 101121）

王珂益肾养血泄浊法治疗脱发医案举隅※

顾红岩1窦金娟2王 亮2王 珂2*

（1 北京市通州区梨园卫生院中医科，北京 101101；2 北京市通州区中医医院脑病科，北京 101121）

中医治疗脱发以补虚为主，目前尚无统一的辨证分型，多从肝肾论治。王珂认为脱发与肝肾不足、血虚、湿浊密切相关，应注重益肾养血泄浊法的应用。制何首乌是治疗脱发的主药，但近年有关其肝毒性的报道影响了其在临床中的应用。王珂认为制何首乌的毒性可能与炮制不当和种植有关，应以野生品为佳；同时指出其行医50余年，并未发现毒性反应病例，且其肝毒性是可逆的，可通过监测肝功能避免，切不可因此而弃之不用。

王珂；脱发；益肾养血；泄浊；制何首乌

日益加快的生活节奏、日渐复杂多变的饮食结构、不断加大的工作生活压力等诸多因素导致脱发的发病率逐年增高，且有年轻化的趋势。毛发是气血盛衰的外在标志。《杂病源流犀烛》曰：“毛发也者，所以为一身之仪表。”毛发不仅能反映人体的健康状态，而且与人的形象密切相关。因此，脱发的治疗备受关注。

1 前言

脱发在《内经》称“毛拔”“毛坠”，《难经》称“毛落”。脂溢性脱发，古代称“发蛀脱发”，最早见于清代王洪绪的《外科证治全生集》，许克昌的《外科证治全书》称“蛀发癣”。目前，中医治疗脱发尚无统一的辨证分型。从脏腑而辨，有从肝、脾、肾论治的不同；从病理产物而辨，有瘀血、痰浊、湿热之异；更有从气血亏虚论治者[1]。潘会君等[2]基于数据挖掘技术分析近10年的文献，认为脱发仍以补虚为主，从用药频次分析，仍以补益肝肾为主，兼顾益气养血，辨证施以活血祛瘀、利水渗湿、清热凉血、清热燥湿等法。

吾师王珂是全国基层名老中医药专家，出生于中医世家，自幼随父学医诵读中医典籍，先后师从陈伯祥、钟宝元、邢子歧、史少甫、朱相如等名师，躬耕杏林50余载，以善治疑难杂病著称，在内科、妇科、皮肤科、儿科等方面都有独到之处。

王珂老师认为肾精亏虚、肝血不足可致血虚生风，风邪上扰巅顶，毛发失于濡养而脱落；湿浊浸淫头皮，发根受到侵蚀而松动也可导致脱发。因此，治疗脱发应注重益肾养血、泄浊。这与李成纲主任治疗脱发以补益肝肾和养血活血为主不谋而合[3]。王珂老师治疗脱发喜以制何首乌和土茯苓配伍益肾养血、清热泄浊，疗效显著。

2 典型医案

案1患者，女，43岁。以“脱发2月伴失眠半年”就诊。患者2月前无明显诱因出现脱发，头顶及两鬓头发稀疏，头皮瘙痒、头皮屑较多，伴失眠，多梦，烦躁易急，月经量少，周期正常。纳可，二便调。舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。据此诊断为脱发，辨证为肝肾不足、血虚湿盛证，治疗以补益肝肾、养血祛湿为法。处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，首乌藤20 g，珍珠母30 g，远志10 g，丝瓜络10 g，白芍20 g，白芷20 g。中药颗粒剂14剂，每日1剂，分2次，开水冲服。药后脱发减轻，睡眠改善，但仍有头皮瘙痒、时有脱屑，伴腹胀，月经量少，月经周期正常，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。复以养血安神、祛湿和胃为主。处方：首乌藤20 g，珍珠母30 g，远志10 g，土茯苓30 g，地肤子20 g，木香10 g，益母草15 g，当归20 g，大腹皮15 g，白芍20 g，白芷20 g。中药颗粒14付，每日1剂，分2次，开水冲服。复自行守方服药28剂后脱发明显好转，头顶及两鬓已生出细小毛发，失眠好转，仍月经量少，月经周期正常。舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。自觉首诊药物效果更佳，复予首诊方药巩固治疗半月。1个月后患者因腰扭伤于本院就诊，新发已寸余，自述脱发、失眠均好转。

按：患者首诊以 “脱发”为主诉就诊，伴有失眠，心烦急躁，月经量少等血虚肝肾不足之证；头皮瘙痒、头皮屑多为湿热内生的表现。发为血之余，血虚则毛发失于滋养而脱落；湿热浸淫头皮发根松动则易于脱落；治疗以补益肝肾、养血祛湿为法。方用制何首乌补肝肾，益精血治其本，土茯苓清热祛湿泄浊治其标，共为君药；白芍养血柔肝、敛阴，熟地黄补血，生地黄凉血养阴，防止熟地黄过于滋腻碍胃，当归补血、活血， 丝瓜络通经活络，善入血脉，五药尽属血分共为臣药，补血而不滞血，行血而不破血，寓有四物汤之意；首乌藤养心安神兼有补肾之功，珍珠母镇心安神、远志宁心安神，交通心肾，三者共为佐药治疗失眠兼证以祛除致病之因；白芷芳香上达，为使药，引诸药上达头面。本病例始终以养血益肾泄浊为治疗大法，患者依从性好，坚持服用2月，故能药到病除。

案2患者，女，36岁。患者2周前无明显诱因出现脱发，头皮瘙痒、脱屑，伴心烦，心悸偶发，寐欠安，口苦、腹胀，纳可，腰膝酸痛，怕冷，月经周期正常，大便黏腻，小便黄。既往慢性胃炎12年。舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断为脱发，辨证为肝肾不足、湿热证。以补肝肾清湿热为法兼疏肝和胃。处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，远志10 g，白芷20 g，延胡索15 g，白芍20 g，葛根20 g，盐菟丝子10 g，木香10 g，丝瓜络10 g，桑寄生30 g，野菊花30 g，大腹皮10 g。中药颗粒7剂，每日1剂，分2次，开水冲服。守方服药28剂后脱发减轻，腹胀好转，头皮时有瘙痒、脱屑，仍有腰痛，伴头晕，乏力，气短懒言，烦躁，睡眠欠佳。月经周期正常，大便黏腻，小便黄，舌淡红，苔白，脉细滑无力。诊断为脱发，辨证为血虚肝肾不足证，治以益肾养血之法。处方：制何首乌20 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，桑寄生20 g，野菊花30 g，盐菟丝子10 g，白芷20 g，白芍20 g，葛根20 g，盐杜仲10 g，阿胶10 g。中药颗粒7剂，每日1剂，分2次，开水冲服。守方服药35剂后脱发减轻，但仍有少量脱发，腰痛，乏力，睡眠欠佳伴双下肢丘疹，色红，瘙痒。月经周期正常。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。据此诊断为：（1） 湿疹，湿热内蕴证；（2） 脱发，血虚肝肾不足证。以清热祛湿为主，兼以益肾养血。处方：土茯苓30 g，地肤子30 g，白藓皮30 g，白茅根10 g，白芍20 g，制何首乌10 g，当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，盐菟丝子10 g，阿胶10 g，炙远志10 g，泽泻15 g。中药颗粒7付，每日1剂，分2次，开水冲服。守方服药21剂后有新毛发长出，偶尔有脱发，洗发时明显，双下肢皮疹，时有瘙痒伴乏力，纳可，月经周期正常，二便调，睡眠好转。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。继以养血益肾、清热利湿为法，处方：当归20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍20 g，葛根20 g，土茯苓30 g，地肤子30 g，白藓皮30 g，首乌藤20 g，白芷20 g，泽泻15 g，炒栀子6 g，制何首乌20 g。中药颗粒7付，每日1剂，分2次，开水冲服。患者守方服药21剂后，以头晕为主诉复诊，自述脱发、皮疹均好转。

按：患者首诊以脱发为主诉就诊，且伴有腰膝酸痛，怕冷等肝肾不足的表现，故制何首乌补肝肾、益精血治其本为君药；盐菟丝子、桑寄生均入肝肾，与首乌相配，有填精补肾、固肾止遗之功，且桑寄生祛风湿，补肝肾强筋骨，对肝肾不足，腰膝酸痛者尤为适宜，白芍养血柔肝，白芷、延胡索配伍可祛风散寒，活血化瘀止痛，五者共为臣药；因患者有慢性胃炎病史12年，脾胃受伤，湿热内蕴，循经上蒸巅顶，头发受到侵蚀而脱落，故方用木香、丝瓜络 、大腹皮、葛根等调理脾胃祛除病因；野菊花、土茯苓清热泄浊，祛除湿热，治其标；远志宁心安神、交通心肾，治疗失眠兼证。同时失眠、湿热亦是引起脱发的病因，祛除致病因素，则脱发自然好转，可谓标本兼治。第一次复诊，患者肝肾不足之象减轻，乏力、头晕、懒言等血虚之症凸显，故二诊以养血为主，兼以补肝肾。第二次复诊，患者以湿疹为主，急则治标，故首当清热利湿，兼以养血、补肝肾。第三次复诊，血虚、肝肾不足和湿热并重，但均有好转，故清热利湿、养血、益肝肾并重。从此病案可以看出，王珂老师治病层次分明，先后有序，向我们展示了中医急则治标，缓则治本，灵活多变的治病特点。

案3本人，女，38岁。产后4个月时出现脱发，以两鬓及前额顶部尤甚。脱发1周后，头发明显减少。无奈之下，想到吾师王珂治疗脱发之经验。刻下症见：脱发1周余，伴头皮瘙痒、头皮屑较多，腰酸腿软，易疲劳，动则汗出，多梦，纳可，二便调，舌淡苔白腻，脉细滑。根据以上症状和产后病史，辨证为肝肾不足、气血亏虚兼有湿热，故当以补肝肾、益气养血、清热祛湿为法。遂自拟处方：制何首乌20 g，土茯苓30 g，白藓皮10 g，烫骨碎补10 g，酒萸肉10 g，菟丝子10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，当归20 g，白芍20 g，炙黄芪15 g，白芷20 g，首乌藤10 g，炙远志10 g。服药1周后腰酸腿软、头皮瘙痒、汗出略有缓解，仍脱发，头皮屑较多，多梦，纳可，二便调，舌淡苔白腻，脉细滑。在同门师姐处抄方时，师姐考虑产后血虚，建议加大补血力度，遂在原方基础上加阿胶珠10 g。更服药7付，诸症均有所缓解，但仍脱发，遂将阿胶珠加至15 g。守方服药14付后，诸症明显好转，但仍在洗发时脱发较多。正欲放弃，不想晨起梳发时突然发现两鬓及额顶部长出些许细小绒毛，遂大喜。复间断服药半月后，脱发明显好转，不断有新发生出，有些已有寸余。

按：本人产后血虚和肝肾不足并存，故制何首乌补肝肾、益精血为君药，补肾之品烫骨碎补、菟丝子、熟地黄、酒萸肉和益气养血的当归、生地黄、白芍、炙黄芪共为臣药，寓有六味地黄丸和四物汤之意，诸药合用成为肝肾气血同补之剂；土茯苓、白藓皮清热利湿止痒为佐药；白芷为使药，芳香上达，引诸药上行头面，尚可祛风燥湿止痒；因有多梦，故加首乌藤、远志养心安神，交通心肾。此次通过本人亲身体验，认为治疗脱发贵在坚持服药，切不可半途而废，否则必然前功尽弃。本病案患者有明显产后血虚的病史，故益气养血是其必然原则，体现了治病求本的治疗大法。

3 讨论

脱发是一种常见的皮肤病，由于本病病因复杂，治疗周期长，患者往往不能坚持治疗，导致本病的治愈率较低。《诸病源候论》说：“冲任之脉，谓之血海……，若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发毛落”。发者，血之余，肝藏血，故发为肝血所主。若肝血亏虚，不能上荣头面则须发失养易于脱落。中医有肝肾同源之说，故治疗脱发首当益肾养血。许友明[4]报道了补肾养血法治疗脱发的临床疗效。患者内服养血滋肾驱风汤 (何首乌、熟地黄、川芎、白芍、天麻、姜活、荆芥、肉苁蓉、旱莲草、菟丝子、当归、丹参)加减方，并以外用方 (侧柏叶15 g，首乌30 g，高丽参10 g，川芎10 g，用90%酒精500 mL浸泡15天后外用搽头部每日3次)搽头，3个月为1疗程，治疗2个疗程，总有效率可达90%。

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发”，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；……丈夫八岁肾气实，发长齿更”“五八，肾气衰，发堕齿槁”，可见肾气与毛发的关系密切。王珂老师认为气血肝肾亏虚是导致脱发的关键因素，故治疗应以补益肝肾为治疗大法，药用制何首乌、菟丝子、骨碎补、地黄等；本病往往伴有头皮屑较多、瘙痒等症状，此多为湿浊侵袭发根阻滞气血上达毛窍引起，故应清热利湿泄浊，注重清热解毒，祛湿止痒，药用白藓皮、地肤子、土茯苓之属，其中白藓皮有“固肤”作用，为治疗脱发常用之品；血虚者，加用生地黄、熟地黄、当归、阿胶之属补气养血。

因毛发的生长周期较长，多数见效缓慢，故不可急于求功，需守方守法坚持治疗方可获效。

4 关于何首乌

何首乌为历代治疗脱发之主药，既可补肾益精、乌须发，又可活血润肠。《证类本草》曰：“疗头面风疮，益血气，黑髭鬓，悦颜色。”但近年有关何首乌肝毒性的报道，给临床医生带来巨大困扰。

可逆性肝损伤是何首乌主要的不良反应之一。其主要原因有二，一是长期过量服用生、制何首乌；二是炮制工艺不当，炮制不及或炮制太过，均可造成肝损伤[5]。

古人云：“何首乌大能补益，全在蒸晒如法”。炮制工艺不达标是导致何首乌安全性的重要原因，何首乌毒性作用的发生不仅与药材本身潜在的毒性成分有关，更与现代工艺淡化了很多细节有关，根本上与当前炮制研究中存在的问题有关[6]。炮制是影响何首乌效/毒作用的重要因素，古代强调何首乌“制非九次，勿寝其毒”，现代实验研究也证实炮制可显著降低何首乌的毒副作用[7]。

长期大量摄入制何首乌可致可逆性肝损伤，导致不良反应的可能物质为鞣质及蒽醌类成分，其中蒽醌类成分为何首乌中具有毒效双重性的成分，二苯乙烯苷为保肝降脂主要活性成分，而降脂保肝又是何首乌主要的药理作用[8]。那么，制何首乌水煎后，既有保肝降脂的成分，又有肝毒性的成分。如此一来，不但其最终发挥何种作用很难分辨，而且各种药物相互佐制，在复方中使用，其毒性成分是否已经被其它药物克制也很难判断。中医处方用药讲究的是复方的整体疗效，切不可片面强调复方中单味药的毒性作用，而限制了该药的应用。更何况，中医向来就有君臣佐使的配伍理论，其中的佐药除了有佐助作用外，还有一个重要的功能就是佐制君、臣药的毒性或峻烈之性。茯苓是何首乌最常见的配伍药之一，低剂量何首乌(1∶0.5)配伍茯苓可显著减轻生何首乌的肝毒性，但与制首乌配伍，无论剂量如何均无明显减毒功效[9]。由此可见，中药之间的相互作用很复杂，切不可以偏概全，因一味中药的毒性而否定其功能，甚至限制其在复方中的应用。

王珂老师治疗脱发擅长用制何首乌为主药益肾养血，兼以泄浊之法，疗效显著。其行医50余年，并未发现1例何首乌毒性反应病例，他认为除炮制不当外，其肝毒性尚与种植品相关，应以野生品为佳，土壤污染、农药超标等诸多因素都应尽量避免。况且肝毒性是可逆的，在监测肝功能的前提下，制何首乌还是可以放心应用的，断不可因噎废食。

[1]吴承艳，孙世发，周雯.脱发治疗研究进展[J].中药药理与临床，2015，31(2)：238-239.

[2]潘会君，陈中建，张翠英.基于数据挖掘治疗脱发处方用药规律研究[J].现代中药研究与实践，2016，30（3）：65-68.

[3]谢青，田亚婷，李成纲.基于中医辅助系统分析李成纲治疗脱发用药特点[J].山西中医，2014，30(9):53-55.

[4]许友明.补肾养血法治疗脱发 30 例[J].光明中医，2008，23（7）：983-984.

[5]李卫先，张琦，王国仁，等.何首乌不同炮制品致肝损害的研究[J].湖南中医杂志，2011，27（5）：129-130.

[6]崔鹤蓉，柏兆方，宋海波，等.从古今炮制方法演变探讨何首乌毒性的潜在影响因素[J].中国中医药杂志，2016，41(2):333-33.

[7]Wu X Q，Chen X Z，Huang Q C，et al.Toxicity of rawand processed roots of Polygonummultiflorum[J].Fitoterapia，2012，83(3):469-475.

[8]楼招欢，吕圭源，俞静静.何首乌成分、药理及毒副作用相关的研究进展[J].浙江中医药大学学报，2014，38（4）：495-500.

[9]林飞，胡锡琴，谢人明.何首乌配伍茯苓解毒机制的研究[J].中药药理与临床，2010，26(5)：79-80．

Medical Records of Wang Ke in the Treatment of Lipsotrichia with Tonifying Kidney and Nourishing Blood for Dispelling Turbidity Method

GU Hongyan1,DOU Jinjuan2,WANG Liang2,WANG Ke2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine,Liyuan Hospit of Tongzhou District,Beijing 101101,China;2.Department of Encephalopathy,Beijing Tongzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 101121,China)

The traditional Chinese medicine in the treatment of lipsotrichia in is to supplement the deficiency,there is no uniform syndrome differentiation at present,and mostly treatments are from the standpoint of liver and kidney.Wang Ke thought that lipsotrichia is closely related to the deficiency of liver and kidney,blood deficiency and damp pathogen.The application of tonifying kidney and nourishing blood dispelling turbidity method should be emphasized.Polygonum multiflorum thunb is the main drug to treat lipsotrichia.But recent reports of liver toxicity about it have influenced its clinical application.Wang Ke thought that the toxicity of polygonum multiflorum thunb is related to the improper processing of the cooking and planting,wild goods should be preferred.At the same time,he noted that he has been practicing medicine for more than 50 years and has not found a case of toxicity.And its liver toxicity is reversible,which can be avoided by monitoring liver function,and it must not be abandoned.

Wang Ke;lipsotrichia;tonifying kidney and nourishing blood;dispelling turbidity;polygonummultiflorum thunb

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.035

1672-2779（2017）-23-0080-04

国家中医药管理局全国基层名中医药专家传承工作室建设项目；北京市中医管理局北京中医药“薪火传承3+3”工程建设项目【No.2009-JC-28】

*通讯作者：49689855@qq.com

2017-08-18）