经尿道逆行腔内手术3580例报告

叶利洪，陈永良，尚庆亚，何建松，钱卫良，蒋小强，李王坚，李 峰，马 权，李东章，楼观涛

(中国医科大学绍兴医院，浙江 绍兴 312030)

·基础与临床研究·

经尿道逆行腔内手术3580例报告

叶利洪，陈永良，尚庆亚，何建松，钱卫良，蒋小强，李王坚，李 峰，马 权，李东章，楼观涛

(中国医科大学绍兴医院，浙江 绍兴 312030)

目的：探讨应用经尿道逆行腔内手术微创治疗男性生殖泌尿道疾病的有效性。方法对2008年6月至2014年6月在我院用内镜(精囊镜、尿道膀胱镜、输尿管肾镜)配合碎石器和切割器进行尿路狭窄切开、精囊扩张及冲洗、经尿道前列腺电切、膀胱肿瘤电切、尿路结石碎石取石和上尿路上皮肿瘤切除的3580例男性患者进行回顾性分析和文献综述。结果135例尿路狭窄患者(上尿路33例，下尿路102例)中的131例(上尿路31例，下尿路100例)，180例血精患者中的178例，全部512例前列腺增生和250例膀胱肿瘤患者，2482例尿路结石患者(上尿路结石2421例，下尿路结石61例)中的2476例(上尿路2415例，下尿路61例)，以及21例上尿路上皮肿瘤患者中的5例手术均获成功。手术总成功率99.6%，总治愈率94.3%。结论经尿道逆行腔内手术对尿路疾病进行治疗适用于泌尿系统绝大部分疾病，比其他学科具有天然的优势、并且创伤小，痛苦少，疗效好，恢复快，是泌尿外科的诊治方向。

腔内泌尿外科学；微创技术；泌尿系疾病

Abstract：[Objective]To explore the effectiveness of minimally invasive surgery operated by transurethral retrograde approach in male with reproductive and urinary tract diseases. [Method]3580 male patients were included from June 2008 to June 2014. All the patients were treated respectively with urinary tract stenosis incision， seminal vesicle dilation and irrigation， transurethral electroresection of prostate， electroresection of bladder tumors， lithotripsy and extraction of urinary calculi， upper urinary tract epithelial tumor resection through endoscope (seminal vesiculoscope， urethrocystoscope， ureterorenoscope) in combination with lithotripter and cutter. The outcomes were retrospectively analyzed and the medical literature was reviewed. [Result] Of 3580 patients， 135 patients suffered from urinary tract stenosis (33 in upper urinary tract and 102 in lower urinary tract)， 180 patients from hematospermia， 512 patients from benign prostatic hyperplasia， 250 patients from bladder tumor， 2482 patients from urinary tract calculi (2421 in upper urinary tract， 61 in lower urinary tract)， and 21 patients suffered from upper urinary tract epithelial tumor. Of which， 131 patients with urinary tract stenosis (31 in upper urinary tract and 100 in lower urinary tract)， 178 patients with hematospermia， all of 512 patients with benign prostatic hyperplasia and 250 patients with bladder tumor， 2476 patients with urinary tract calculi (2415 in upper urinary tract and 61 in lower urinary tract)， and 5 patients with upper urinary tract epithelial tumor were successfully operated and effectively treated. The operation success rate was 99.6% and the cure rate was 94.3%. [Conclusion]Transurethral retrograde was useful and superior to the other techniques in most of the urological diseases with advantages of minimal invasiveness， less pain， good efficacy and fast recovery. It is the direction of diagnosis and treatment in urology.

Keywords：transurethral retrograde approach; minimally invasive technology; urological disease

2008年6月至2014年6月，我院泌尿科采用经尿道逆行腔内途径治疗尿路狭窄、血精、前列腺增生、膀胱肿瘤、尿路结石、上尿路上皮肿瘤共3580例，疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者3580例，其中男性2282例，女性1298例，中位年龄43.00(18～93)岁。疾病分类：尿路狭窄135例(上尿路狭窄33例，下尿路狭窄102例)，血精180例，前列腺增生512例，膀胱肿瘤250例，尿路结石2482例(上尿路结石2421例，下尿路61例)，上尿路上皮肿瘤21例。

1.2 治疗方法

经尿道腔内微创手术是利用内镜(精囊镜、尿道膀胱镜、输尿管肾镜)配合碎石器和切割器进行尿路狭窄切开、精囊扩张及冲洗、经尿道前列腺电切、膀胱肿瘤电切、尿路结石碎石取石和上尿路上皮肿瘤切除等的手术方法。

1.2.1 尿路狭窄 下尿路狭窄通过F7.5/9.5输尿管镜直视下进入尿道狭窄部位远端，在导丝指引下采用钬激光于12、9、3点处切开瘢痕直至尿道腔宽敞。退出输尿管镜，改用F27尿道镜直视下冷刀放射状多点位切开扩大狭窄段尿道，形成一条平滑通道。上尿路狭窄患者通过置入F7.5/9.5输尿管硬镜，于输尿管侧壁或后外侧壁全层切开狭窄段，长度超过狭窄段上下缘各0.5cm，深达输尿管壁外膜周围脂肪组织。

1.2.2 血精 F4.5/6.0输尿管镜进入精阜腔，寻找双侧输精管开口并在导丝引导下进入精囊腔，观察精囊内有无活动出血、血凝块、新生物、结石、精囊液是否混浊。用生理盐水冲洗净精囊内血块；合并精囊结石者用钬激光碎石并冲出；有息肉者切除后送病理检查。术中应用抗生素精囊保留灌注。

1.2.3 前列腺增生 尿道电切镜进镜后观察膀胱颈及精阜位置，于6点处开始，切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜。以此为标志再向两侧切除增生的前列腺组织，电凝止血。切除完毕后修剪前列腺尖部，彻底电凝止血，Ellik冲洗出切除组织。

1.2.4 膀胱肿瘤 尿道镜电切镜进镜后观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润深度、是否有蒂以及肿瘤与输尿管的关系，先切除瘤体，切至肌肉层时，对瘤体周围2cm以内的正常黏膜组织进行电灼，切除瘤体作病理检查。

1.2.5 尿路结石 上尿路结石通过F7.5/9.5输尿管镜逆行进入，若结石位于肾脏，则硬镜扩张后置入输尿管软镜，将结石粉碎成直径<3mm的碎石片；膀胱结石通过膀胱镜插管孔置入钬激光光纤，将结石粉碎成直径<5mm的碎石片，冲洗球将碎石片冲出；尿道结石用尿道探子或膀胱镜镜鞘将结石推入膀胱后按膀胱结石处理。

1.2.6 上尿路上皮肿瘤 通过F7.5/9.5输尿管硬镜逆行进入，若肿瘤位于肾盂内，输尿管硬镜不能到达者，则置入输尿管软镜，灌注一般采用蒸馏水，找到肿瘤后，插入钬激光光纤，于肿瘤基底部完整汽化切除肿瘤，一般切除范围离肿瘤0.5～1.0cm，深度达外层肌层，如肿瘤较大，无法完成腔内切除，则取活检。

1.3 疗效评价

1.3.1 尿路狭窄 下尿路狭窄随访6-12月，排尿畅通、尿线粗、射程远，3月内无需尿道扩张视为治愈；上尿路狭窄取出双J管后6月复查B超及静脉肾盂造影，如输尿管狭窄段消失、肾脏积水减轻、腰部症状缓解视为治愈。

1.3.2 血精 术后随访3月血精症状完全消失视为治愈。

1.3.3 前列腺增生 患者经过治疗后临床症状全部消失，没有后遗症残留视为治愈。

1.3.4 膀胱肿瘤 膀胱灌注每周1次至术后2月，每月1次，至1年，术后第1年，每3个月复查膀胱镜，第2年，半年1次复查膀胱镜，第3年起，每年复查膀胱镜。复查5年内没有复发视为治愈。

1.3.5 尿路结石 拔除双J管后1个月，常规复查KUB显示无明显残石或残石直径小于3mm，且无临床症状视为治愈。

2 结果

135例尿路狭窄患者(上尿路33例，下尿路102例)中131例患者(上尿路31例，下尿路100例)手术成功，术后随访治愈120例。180例血精患者中178例手术成功，治愈172例。512例前列腺增生和膀胱肿瘤250例，全部手术成功，前列腺增生治愈434例，膀胱肿瘤治愈178例。2482例尿路结石患者(上尿路结石2421例，下尿路结石61例)中2476例患者(上尿路2415例，下尿路61例)手术成功，治愈2452例。21例上尿路上皮肿瘤患者中5例行钬激光切除，16例行活检。手术总成功率99.6%，总治愈率94.3%。

3 讨论

本组尿路狭窄患者中2例上尿路狭窄钬激光治疗时发生输尿管穿孔，中转开放行输尿管狭窄段切除端端吻合术，2例下尿路狭窄狭窄段过长，中转开放行狭窄段切除端端吻合术。术后随访15例狭窄复发，均再次行腔内治疗。尿路狭窄按部位可分为下尿路狭窄和上尿路狭窄，腔内治疗下尿路狭窄目前的方法较多，大致可分为尿道内切开术、尿道内切开与尿道瘢痕电切除联合术、等离子体双极电切术、激光微创疗法、悬浮离子刀电切术、超脉冲等离子汽化切割术等。腔内治疗上尿路狭窄的方法大致分为气囊导管扩张法、输尿管镜硬性扩张法、输尿管扩张导管扩张法、内切开法、支架置入法等。钬激光由于其良好的组织凝固、气化、止血作用，热损伤小，瘢痕形成少，术后不易复发等优点，已成为目前常用的治疗上尿路狭窄的治疗手段之一[1]。

本组血精患者中2例因未进入精囊暂停手术。术后随访3月8例患者再次出现血精。血精是泌尿男科门诊常见的疾病之一，最为常见精囊前列腺非特异性炎症[2]。经直肠超声、精囊MRI或CT均能全面了解精囊及其周围结构[3]。临床上的血精症常采用保守治疗，如前列腺按摩、敏感抗生素治疗等，但对严重或顽固性血精常常无效[4]，叶利洪等[2]经尿道精囊镜技术诊治血精症，采用F4.5-6.0输尿管硬镜行经尿道精囊镜检、冲洗及药物保留灌注，发现经尿道精囊镜检操作简单，创伤小，可作为诊治血精有效方法之一。

本组前列腺患者中21例发生尿道狭窄，11例发生暂时性尿失禁，10例发生膀胱颈挛缩，13例发生迟发性出血，23例发生排尿不畅。前列腺增生是老年男性常见病，目前治疗前列腺增生的常用腔内手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺汽化电切术、经尿道双极等离子前列腺汽化电切术、经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺扩裂术、前列腺支架、经尿道微波治疗、经尿道细针射频消融、激光腔内前列腺切除术、经尿道前列腺剜除术等。国内外文献报道经尿道钬激光、绿激光、铥激光、红激光前列腺切除术治疗前列腺增生[5-6]，而经尿道前列腺电切术仍然是治疗前列腺增生的金标准。

本组膀胱肿瘤患者中术后随访复发72例，原位复发16例，异位复发56例。72例复发患者中55例再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，无3次复发患者。膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤，目前表浅性膀胱癌(Superficial Bladder Cancer，SBC)的治疗以腔内手术为主，近年来，腔内激光治疗SBC越来越受到重视。国内外多项研究表明其疗效、复发率与传统经尿道膀胱肿瘤电切术相近[7- 9]。一项关于腔内激光治疗膀胱肿瘤疗效与安全性的Meta分析认为腔内激光治疗是安全、可行的，尤其适合伴有严重心肺功能异常的老年患者[9]。目前经尿道膀胱肿瘤电切术仍是治疗SBC的金标准。

本组结石患者中，2例上尿路结石因输尿管扭曲上镜失败，4例因输尿管口水肿无法置入输尿管镜，上述6例患者均予置入输尿管支架后行二次手术。30例患者拔除双J管后一个月复查KUB提示残留结石，行二次腔内手术或体外碎石治疗。泌尿系结石治疗可分为药物治疗和外科治疗两方面。常用的外科治疗方法有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜切开取石、开放手术等[10]。对于中下段输尿管结石，可利用输尿管硬镜配合气压弹道、钬激光等进行碎石[11]，具有碎石成功率高、损伤小、术后恢复快等优点。对于肾下盏结石，体外震波碎石效果往往不佳，而输尿管软镜的侵入性小于经皮肾镜，灵活性大于体外震波碎石，近年来已成为治疗肾下盏结石的有效方法，但其疗效受到肾盂输尿管与肾下盏漏斗部之间夹角影响，尤其夹角小于30度时，其操作会变得困难[12]。对于输尿管上段结石、肾结石体积较小或肾盏无明显积水时，因解剖特点预期体外震波碎石效果不佳的结石患者，应用输尿管软镜下钬激光碎石具有安全、微创、并发症少、疗效确切等优点，正越来越受到重视[13-14]。

上尿路上皮肿瘤的经典手术方式是根治性肾输尿管切除术。近年来随着腔内泌尿外科的发展，上尿路上皮肿瘤的诊断与治疗有了革命性的变化，特别是为临床上某些不适合行根治性肾输尿管切除术的特殊患者提供了一种安全有效的治疗方案[15]。对于上尿路上皮肿瘤，内镜下不仅可以取活检，而且还可以通过腔内技术治疗早期上尿路上皮肿瘤。黄文杰等[16]报道10例内镜下钬激光治疗早期上尿路上皮肿瘤特殊病例，认为对不适合行根治性肾输尿管切除术的早期上尿路上皮肿瘤，内镜下钬激光治疗短期内是安全有效的。

总之，经尿道逆行腔内技术可高效处理大多数泌尿外科疾病，并且具有手术时间短、创伤小、患者恢复快等优点，已成为泌尿外科疾病首选的治疗方法之一。随着新医疗器械的不断开发，手术技术的不断成熟，经尿道逆行腔内技术必将达到一个新的高度。

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Transurethralretrogradesurgery:areportof3580casesandliteraturereview

YELihong，CHENYongliang，SHANGQingya，HEJiansong，QIANWeiliang，JIANGXiaoqiang，LIWangjian，LIFeng，MAQuan，LIDongzhang，LOUGuantao

(Shaoxing Hospital China Medical University，Zhejiang Shaoxing，312030)

叶利洪(1960-)，男，浙江绍兴人，本科，主任医师。研究方向：泌尿系疾病腔内微创治疗

R699

A

1672-0024(2017)01-0038-04