苏州市医疗保障体系衔接机制的特点与效果分析

顾亚斌

（苏州市人力资源和社会保障局 苏州215006）

苏州市医疗保障体系衔接机制的特点与效果分析

顾亚斌

（苏州市人力资源和社会保障局 苏州215006）

苏州市建立的以基本医疗保险为重点，大病保险、社会医疗救助和社会慈善救助“四位一体”的医疗保障体系，实现了全民覆盖、人人公平享有的目标。大病保险、医疗救助与基本医保一体化运行的管理体制，成为苏州市社会医疗救助的突出特点。三项保障制度不仅合理提升了参保人员待遇水平，有效提高了医疗保障经办管理水平，还增强了社会保险政策吸引力，增进了社会公平与正义。

大病保险；基本医疗保险；医疗救助；四位一体

经过多年的探索，苏州市形成以基本医疗保险（职工医疗保险、城乡居民医疗保险）为重点，涵盖大病保险、社会医疗救助和社会慈善救助“四位一体”的医疗保障体系，实现了统筹城乡、层次有别、相互衔接、全面覆盖的目标，为全市经济社会发展发挥了重要作用。2016年末，苏州全市户籍人口678万，全市基本医疗保险参保人数911.9万人（职工医疗保险635.1万，城乡居民医疗保险276.8万）。职工医疗保险和城乡居民医疗保险政策范围内住院报销比例分别达到90%、75%以上，其中苏州市区分别为91.4%、75.6%；基金总体收支有余，运行基本平稳。

1 三项制度发展历程

1.1 基本医疗保险

苏州市作为国务院确定的城镇职工医保改革扩大试点城市，于1997年4月开始试点，2000年11月正式全面实施职工医疗保险；2006年1月，在全国率先出台《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》，将少年儿童纳入社会保障体系，医保制度不再留空白；2007年11月，又以地方规章立法的形式率先出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府第102号令）；2012年，实现了医疗保障的城乡一体化；2016年，修订出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府第138号令）。

1.2 医疗救助

2002年5月，实施市区特困人群医疗救助管理办法，对困难人员的门诊、住院费用进行救助，救助金额上不封顶。在运行实施过程中，又多次进行政策调整，创新管理方式，使医疗救助制度不断完善，救助功效不断提升。2004年4月，出台《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，规定：凡是年度自负费用数额较大、个人和家庭负担较重的人群都可享受一年一度的一次性经济补偿，将医保救助对象由困难群体扩展到全体参保人员。2008年4月，以市政府1号文形式出台《苏州市区社会医疗救助办法》，整合分散在民政、卫生、工会、残联的救助资源，建立起一体化的社会医疗救助制度。救助方式视不同对象分为保费救助、实时救助、年度救助，形成“三位一体”的救助体系，实现了事前、事中、事后的全程救助。2011年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度“专项救助”。至此，综合性、全过程的“四位一体”救助体系正式确立。

1.3 大病保险

2013年，根据国家发改委等六部门下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）的精神，苏州市以完善已有的社会医疗救助体系为切入点，将专项救助并入大病年度救助，新增大病自费救助，将大病年度救助和大病自费救助通过医疗保险基金和财政出资，向商业保险机构投保，开展大病保险工作。

2 三项保障制度衔接的特点

2.1 全民覆盖，实现人人公平享有

苏州市坚持“统筹城乡、覆盖全民、大病保险与基本医保和医疗救助参保范围相一致”的理念和原则。确保基本医保覆盖到哪里，大病保险和医疗救助就延伸到哪里。不对大病保险和救助对象单独设置户籍限制，与基本医保参保的户籍要求完全一致。凡是参加基本医保的人员，不分市内市外、国内国外，均可享有大病保险和医疗救助待遇。2009年度，参加职工医保的英国人Jeffrey就曾在苏州领到1100元医疗救助金。参加苏州市职工医保的68万外来务工人员同本市户籍职工一样享有大病保险。

2.2 整合资源，实行“一体化”管理

早在2008年，《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府〔2008〕1号）正式实施，首次从制度和管理上实现了社会医疗救助职能的整合，并由市社保中心对社会医疗保险、社会医疗救助实行“一体化”管理，在大病保险政策实施后，三项制度的“一体化”运作方式逐步完善，建立起了适应各类人群、多层次的社会医疗保障体系。

苏州市基本医保、大病保险和医疗救助一体化管理有三个含义：一是医疗救助资源的自身整合，统一由社保部门实行扎口管理。社保部门负责为持证人员办理参保登记，并根据持证类型为其办理医疗救助登记手续，发放社保卡，纳入社保信息系统管理并提供就医、费用支付、咨询等公共服务，同时负责对救助基金的管理。民政、总工会、残联等部门负责对困难人员进行认定和年审工作，形成了职责清晰、分工明确、目标一致的管理体系，彻底克服了原来“政出多门、分而治之”的弊端。二是三项制度统一由社保部门进行管理。这为实施对困难群体参保的保费救助、就医过程中的实时救助，以及对全年医疗费用负担过重的参保患者实施的大病自费救助和大病年度救助等“四位一体”的大病医疗救助体系提供了顺畅的体制保障。三是大病保险制度本身从医疗救助中年度救助和专项救助演变过来，增加了部分特困人员的自费医疗费用补偿，政策体系一脉相承，只是商保经办。

2.3 区别对待，普惠与特惠相结合

普惠性质的大病年度救助保障对象为所有参保人员，保障医保政策范围（即医保目录）内个人负担的自负费用，年度累计达到5000元可以享受800元补偿，超过部分再按30%-85%的比例分档累进补偿；特惠性质的大病自费救助保障对象为低保、低保边缘、特困职工等七类特困人员，保障范围为医保政策范围外的年度累计自费费用超过6000元的部分，按70%-85%的比例分档累进补偿。体现了“向困难群众倾斜、向高费用倾斜、向重特大疾病患者倾斜”，突显医疗救助、大病保险的特性和公平与效率的兼顾。

2.4 讲求效率，提升制度的可得性

从参保登记、持卡就医、大病保险、医疗救助，实现了“四同步”：一是特困人员审批与医疗救助申报同步管理，每年度新获得特困证的人员，可实时申报医疗救助，及时享受待遇。二是参保登记与保费补助同步完成。三是就医与实时救助同步进行。救助对象的社保卡既有医疗保险功能，又有医疗救助功能，实现了一个系统、一张卡、一次完成医疗行为和医疗救助。享受实时医疗救助的人员可直接在苏州市区救助（公惠）医疗机构划卡就医，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不需要垫付救助费用。四是享受大病年度救助的人员，由医保信息系统自动比对生成发放名单。费用结算后，每年医疗费用负担过重的患者均可享受大病保险待遇。

3 制度衔接的效果

3.1 参保人员待遇水平得到合理提升

三项保障制度带给困难群体真正的帮扶和实惠，减轻了就医负担，提升了民生幸福指数，为构建百姓的“幸福新家园”发挥了积极作用。

3.1.1 保费救助增进参保机会公平

从2005年正式实施保费补助开始，市区统筹范围内参加居民医保和学生医保中的困难人员（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚对象、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生、家长为特困职工的学生）医疗保险费由财政全额补助。按所参加医保项目年度缴费标准的不同，救助对象分别享受100元-200元不等的免缴金额，持有全国各地民政部门核发的最低生活保障救助证件的参保大学生均可享受该项优惠政策。2016年市区享受保费全额补助的困难人员为25969人，补助率达100%，财政共支付参保补助资金502.3万元，实现了特困群众享受社会医疗保险的机会公平。

3.1.2 实时救助发挥雪中送炭作用

2008年启动的实时救助，市区统筹范围内参加各类社会医疗保险且持有民政部门、总工会核发的社会救助证件的人员（低保对象、低保边缘对象、三无对象、五保对象以及特困职工中的重病患者）均可申报享受。救助待遇一是免收普通门诊挂号费和诊疗费；二是门诊费用自负部分在2000元范围内享受85%的救助；三是住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受85%的医疗救助；四是居民医疗保险参保人员中的救助对象，每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分，由医疗救助金补助95%。救助对象在苏州市区救助（公惠）医疗机构就医时，可直接划卡享受实时救助待遇，免除了个人垫付、费用报销的环节，真正方便患病人员。2016年市区享受实时救助待遇的参保人员为26586人，实时救助对象的门诊和住院费用基金结付比例达到90%以上，彻底减轻了其个人负担，实现了新医改提出的“看得起病”的目标。

3.1.3 大病保险年度救助减轻自负费用负担

2004年正式启动年度救助，于每年1月对各种类型的参保人员年度自负医疗费用超过一定金额的给予一次性经济救助，救助标准按照自负费用分档次确定，自负费用在同一金额范围的人员享受同样金额的年度救助金。苏州市区2013—2016年间共有92482人次获得总计2.57亿元的大病保险补偿。2016年受益人群人均救助2974元，个人负担下降5.11%，个人最高补偿额达59万元，有效减轻了重特大疾病以及特困人员的医疗费用负担。

3.1.4 大病保险自费救助更加注重“特惠”

2013年1月起实施自费救助，自费救助占参保人员责任自费金额的50%以上，对自费金额在10万以上的重特大疾病，自费救助支付占比达75%，个人负担水平降低了10个百分点以上。自费项目是导致参保患者因病致贫的主因之一，“特惠”性的自费救助破解了这一难题。2016年市区享受自费救助待遇的参保患者达1794人，救助基金支付1477万元，因病致贫现象得以缓解。

3.2 医疗救助管理水平和经办效率有效提高

“一体化”的基本医保、大病保险、医疗救助政策和经办管理，充分发挥了社保经办机构四通八达的管理服务网络的功能，通过纵联市、区、街道、社区的四级社保经办网络和“15分钟社保服务圈”，救助对象可就近办理参保登记，简化了申报流程，提高了经办效率；通过社保经办机构与定点医疗机构互联互通的信息系统，使救助对象只需划卡便可自动享受相应的保障待遇，完全实现了信息化、精确化管理，提高了经办管理水平；利用现有的医疗稽查队伍和管理办法，将保障对象和定点医疗机构的监管和稽查纳入医保稽查整体工作中，有效防止救助基金的滥用和浪费，避免“分而治之”时只管待遇发放不管监管的问题。社保机构建立的智能化监控系统、专业监督与社会监督相结合的监督体系、多渠道的监督途径等，有效保证了医保基金、大病保险基金和救助基金的运行安全。

3.3 社会保险政策吸引力切实增强

将参加社会医疗保险作为享受大病保险、医疗救助待遇的前提条件，规定只有及时参保，按时缴费，才能享受同步的大病医疗救助待遇，从而增强了社会各类人员的参保意识。2016年，苏州市区职工医保和城乡居民医保参保人数分别达到172.7万人、112.7万人，参保率均达到99%以上。实际上，基本医保与医疗救助的有效保障，使群众对参保的作用有了不断加深的切身感受，真正实现了由“要我参保”向“我要参保”的转变。这是多年来苏州参保率一直保持稳定的主要因素。

3.4 增进了社会公平与正义

苏州市对社会各类人员提供一视同仁、“一体化”的医保和大病医疗救助待遇，并给予均等可及的医疗保险就医、咨询、个人信息查询服务，充分体现了医疗保险管理“公平、正义、共享”的宗旨，其政策效应彰显社会公平与正义，成为经济结构优化升级和社会和谐的重要因素。

[1]国家发改委.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605 号）[Z].2012.

[2]国务院办公厅.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发〔2015〕57 号）[Z].2015.

[3]王东进.积极应对化解社会风险确保全民医保制度更加公平更加持续[J]. 中国医疗保险,2016,89(2):5-9.

[4]熊先军，高星星.规治大病政策 回归制度本位[J].中国医疗保险,2016,90(3):21-23.

（责任编辑：王琼洋）

积极构建规范可行的重特大疾病保障和救助机制

大病保险是一个阶段内落实中央建立重特大疾病保障和救助机制的具体措施，但并不代表全部内容。当前，应当进行必要的反思，系统考量构建重特大疾病保障和救助机制。一方面，必须在实际工作中进一步规范现行的大病保险政策，另一方面，必须按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”健全医疗保障制度体系的总原则，进一步厘清基本医保、大病保险、各类补充保险、医疗救助制度等各项制度的功能定位，正确划分基本医保“保基本”和其他措施 “补短板”的责任边界，做好政策衔接。建立系统完整的重特大疾病保障制度，着重承担补齐短板的制度功能。政府应当承担对重特大疾病保障和救助的主体责任，发挥政府社会政策的“兜底”功能。改进从居民医保“一刀切”划拨大病保险资金的办法，通过财政专项资金、福利彩票收入划拨、鼓励社会慈善捐助等多种渠道，建立“重特大疾病保障专项基金”。重特大疾病保障制度的待遇管理方式应采取申请制。居民个人在基本医保支付后仍然感到经济负担重的应主动申请，经相关部门组织进行家计调查后，确实达到灾难性医疗支出标准的，应当享受高比例支付待遇。有限的资金集中用于保障真正发生“灾难性卫生支出”的困难家庭，发挥补齐短板作用，才是重特大疾病保障制度的本位。

——摘自 熊先军、高星星《规治大病政策 回归制度本位》（《中国医疗保险》2016年第3期）

Characteristics and Effect Analysis in the Connection Mechanism of Medical Security System in Suzhou

Gu Yabin(Suzhou Human Resources and Social Security Bureau,Suzhou,215006)

Suzhou has established a medical security system which connects basic medical insurance,serious illness insurance, social medical assistance and social charity assistance, and achieved the goal of universal coverage and equitable access. The management system of integrated operation of serious illness insurance, medical assistance and basic medical insurance has become a prominent feature of the social medical aid in Suzhou. This three guarantee systems not only improve the treatment level of insured persons, improve the management level of medical insurance agencies, but also enhance the attraction of social insurance policies and promote social equity and justice.

serious illness insurance, basic medical insurance, medical assistance, four in one

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-51-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.011

2017-6-1

顾亚斌，苏州市人力资源和社会保障局医疗保险处处长，主要研究方向：医疗保险。