医疗保险筹资存在的问题及治理对策研究

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

医疗保险筹资存在的问题及治理对策研究

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

我国一贯重视基本医疗保险筹资的稳定可持续，对资金来源、缴费标准、各方责任等均有明确的规定，基本医保制度健康持续运行近20年，稳定可持续的筹资机制功不可没。但从审计结果看，应保未保、应缴未缴、应收未收的问题在许多地方严重存在。究其原因，一些地方政府、用人单位和个人的责任不到位是问题的症结所在。亟待统一制度政策，加强法制建设，完善医保缴费参保政策。

医疗保险；筹资责任；问题分析；治理对策

1 国家一贯重视基本医保筹资的稳定可持续

党中央、国务院对包括基本医疗保险在内的社会保险筹资一贯高度重视。就医疗保险而言，对资金来源，缴费标准，政府、单位、个人的责任，困难人群补助和法律责任等均有明确详细的规定，并体现在一系列相关的顶层设计、决策以及社会保险基本法律中。

1998年颁发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）指出：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应的调整。2007年颁发的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），对筹资水平、筹资方式，不同地区、不同人群的缴费和补助标准，以及中央财政和地方财政的责任作出详细规定。

2010年颁布的社会保险法，对包括医疗保险在内的社会保险筹资作出周密的法律制度安排。其中第四条提出，中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费。第二十三条对职工医保筹资方式作出明确规定，提出职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十五条则对居民医保的筹资方式作出明确规定，提出“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”。第五十九条规定了征收主体，提出“县级以上人民政府加强社会保险费的征收工作”。第六十条至第六十三条，对用人单位的责任、征收机构的责任，以及法律处罚办法进行了明确规定，提出用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费。社会保险法还对未按时足额缴纳社会保险费的用人单位规定了较为详细的处罚办法，包括社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》，再次对基本医疗保险筹资提出明确要求，强调“健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例”。这里提出的“完善医保缴费参保政策”值得深刻领会，所谓缴费参保，即缴费才算参保，按规定缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的医疗保险待遇。可以说，“医保缴费参保政策”是对基本医疗保险理论和政策的完善和发展。

综上可见，国家层面对基本医疗保险的筹资一直高度重视，并制定了一系列政策制度和管理规定，且发挥了实际作用，产生了实际效果。以职工医保制度的实施为标志，基本医疗保险制度健康持续运行近20年，稳定可持续的筹资机制功不可没，它在医保制度的可持续发展中发挥着物质基础的支撑作用。据了解，到2016年末，全国参加基本医疗保险的人数为74392万人，2017年4月已达到10.3亿人（由人社部门管理的职工医保、城镇和城乡居民医保参保人员），在每年确保十几亿参保人次就医费用即时结算的基础上，到2016年底，职工医保基金累计结存12972亿元（统筹基金累计结存7772亿元，个人账户积累5200亿元），城乡居民医保基金累计结存1993亿元，显示出较强的抗风险能力和可持续性。

2 当前基本医保筹资责任存在的问题分析

按照问题导向原则，筹资机制仍然存在一些突出问题，有些问题多年未得到解决。这里以国家审计署公布的两份审计公告为例进行分析。

一份是2012年的社会保障审计公告。现将有关内容摘录如下：到2011年末，13个省本级、144个市本级和1099个县565.31亿元财政补助资金未及时足额拨付到位；5个省本级、21个市本级和102个县征收机构应征未征社会保险费32.55亿元；6个省本级、24个市本级和70个县征收机构擅自减免社会保险费27.07亿元；31个省本级、274个市本级和1214个县的参保单位和个人通过少报缴费基数等方式少缴社会保险费98.70亿元；4个省本级、19个市本级和82个县隐瞒欠费79.14亿元；3个省本级、2个市本级和5个县擅自核销欠费6183万元；12个省本级、84个市本级和436个县欠缴保费370.76亿元。这段内容告诉我们，地方政府、参保单位、征收机构、个人均不同程度地存在缴费不到位的问题，且涉及范围较大，违规数额巨大，违规手法多，隐瞒欠费、欠缴保费、应征未征、少报缴费基数、擅自核销欠费等一应俱全。

审计还发现，有些不该成为问题的工作竟然成了难题。公告显示，截至2011年底，尚有192.90万名被征地农民未按规定参加社会保障。审计抽查农民工较为集中的企业中，有157.90万名农民工参加了部分保险，有26.61万名农民工五项社会保险均未参加，占抽查人员的9.52%。公告还显示，部分行业和单位社会保险基金仍封闭运行。截至2011年底，有177家单位仍自行管理社会保险基金377.58亿元，其中54家单位执行不同于当地的缴费基数核定和缴费比例政策，有56家单位执行不同于当地的社保待遇核定办法。9个省全省和8个省的22个地市，2011年仍按照原建设部上世纪八九十年代出台的有关政策规定，由建设行政主管部门征收和管理建筑施工企业基本劳动保险基金258.51亿元，支出152.26亿元，其中3.33亿元用于建设行政主管部门经办机构工作经费，截至2011年底，这些地方建筑施工企业基本劳动保险基金累计结余395.33亿元。

5年过去了，上述审计发现的问题是否得到纠正了呢？请看国家审计署最近发布的另一份医疗保险审计公告——在对2015年至2016年6月底的审计中发现的问题：

（1）部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位；部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

（2）部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等支出；8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩大范围用于其他社会保障等支出；1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

（3）制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位，305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元；109个企业医疗保险基金仍在封闭运行，涉及职工776.76万人，其中23个企业由于生产经营困难等原因，存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

两份审计公告的不同点：前一份是社会保障审计，其范围大，审计的项目和地区多，是社会保障的全面审计。后一份是医疗保险专项审计，且仅涉及28个省份的部分地区和单位。共同点：均存在基金征集不到位、应参保未参保、制度衔接不到位和企业医疗保险基金封闭运行等问题。其中，基金筹集不到位，包括用人单位和征收机构少缴少征、财政对医保的补助补贴资金未及时足额拨付到位。这与前一次审计发现的问题完全一样，说明问题依旧存在，筹资机制并非稳定可持续。与此同时，还出现了前一次审计中未发现的新问题，即将医保基金挪用于对外借款，或将医保基金用于其他社会保障等支出。

那么，为什么资金筹集不到位的问题会依旧存在呢？从上面的两份审计公告可见，政府、单位和个人的责任不落实是问题的症结所在：医保财政补助、补贴资金未及时足额拨付到位、征收机构应征未征等，都说明政府的责任不到位；用人单位少缴医疗保险费，说明参保单位的责任不到位；一部分职工未参加职工医保，说明政府的责任和个人的责任均不到位。

应该说，我国职工医保筹资机制是相对规范的，但也存在不稳定的因素，用人单位少报缴费基数和参保人数的现象长期存在，再加上医保机构因人力所限监管乏力，直接导致医保费的应缴未缴和法定人员的应保未保，以至两次审计均存在用人单位少缴医保费（社保费）的问题。有专家指出，职工医保的筹资存在的问题更加突出，指的就是少报缴费基数和参保人数而未能实现应缴尽缴和应保尽保。

除了应保未保、应征未征、应拨付未及时足额拨付之外，政府、单位、个人的筹资分担责任不合理、不均衡的问题也相当突出。居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。自从新医改以来，财政对城乡居民的参保补助年年在增加，从2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民个人缴费虽然总体上也有增加，但个人的缴费责任仍然过轻，有些地方不足100元，有的甚至仅为20元。人社部、财政部在2016年的筹资文件中明确提出居民个人缴费要达到财政补助的30%，但不少地方并未落实，政府与个人的分担责任依然存在着畸重畸轻的失衡现象。

筹资机制不稳定的另一个突出表现就是居民医保的定额筹资。它的好处是直观，缺陷是预期差，让人难以知道明年、后年等年份的筹资标准是多少。另一个缺陷是补助的数额往往由领导拍板决定，而不是由机制决定，很容易随着领导人的变化而发生变化，导致筹资不稳定。

3 厘清和落实各方责任的思考

完善筹资机制，还是要按照建机制、补短板的思路，加强以下几个方面的工作。

3.1 强化缴费政策的统一性

如果说在医疗保险待遇调整方面各地存在着决策混乱的问题，那么，筹资中的决策混乱现象同样严重存在，突出表现在自定政策和部分企业封闭运行两个方面。

自定缴费政策的主要表现是抛开社会保险法，自定降低缴费基数和缴费比例政策。2012年的审计公告显示：21个省本级、201个市本级和1252个县未按社会保险法的规定以单位职工工资总额为单位缴费基数；另有5个省本级、4个市本级和8个县自定政策降低社会保险费缴费比例或缴费基数，少征保费收入517.34亿元；3个省本级、6个市本级和9个县自定政策，对社会保险的参保年龄、户籍等参保条件作出限制；16个非独立行政区划的开发区执行不同于当地的社会保险政策。这段表述说明一个问题：某些地方决策的随意性太大，以致出现了自定缴费比例、缴费基数，甚至参保年龄、户籍等严重问题。

企业封闭运行是个老问题，实际上还是企业保险，包括企业出资建保险、企业出人办保险，加重企业负担，与社会保险发展的时代潮流极不相称，不符合社会保险统一性和整体性的要求。审计发现，有些企业因经营困难，拖欠医院和职工的医疗费。

因此，亟待重申社会保险和国家政策的统一性和整体性，将封闭运行企业尽快纳入社会保险体系。在决策方面，有必要进一步明确地方政府的政策权限、调整依据和决策程序，明确规定地方政府越权的处理措施。

3.2 加强医保法制建设

健全法制，建设法治医保，是建立稳定可持续筹资机制的法制保障，是克服地方决策的随意性、单位和个人参保缴费的随意性的治本之道。我国医保法制建设目前处于滞后状态，已成为制约医保制度公平可持续的一块短板，亟待补齐。据研究，德国等发达国家的医保制度建设走的是先立法后实施的路子。我们不一定照搬，但也不能将立法滞后的状态延续下去，制度实施一段时间后再立法，可能更有针对性和可行性。我国已实现基本医疗保险的全民覆盖，城乡居民医保整合的大局已定，超过10亿参保人员的管理体制已经归属社会保险法规定的社会保险主管部门，医保理论研究和技术支撑体系建设取得较大发展，并具有中国特色。所有这些都表明，加快建立健全医疗保险法律法规体系的时机和条件已经成熟。久拖不决有百害而无一利，加快补齐医疗保险法制短板已成为当务之急。

3.3 重申第一机制的地位和作用

筹资机制是社会保险的第一机制，社会保险的首要功能就是为制度的运行筹集资金。如同“兵马未动，粮草先行”一样，建立社会保险制度必须筹资先行。有了筹资机制这个前提和基础，才有待遇的支付和制度的可持续发展。这些年来，由于医保基金在不少地区均有一定数量的累计结存，再加上就医诊疗过程中的风险加大，经办机构的注意力放在了支付环节，对筹资的重视程度和敏感度有所下降，一些用人单位少报缴费基数和征收机构应征未征或未足额征收的现象在一些地区多年存在。为此，要充分认识筹资机制的重要性，把它作为制度实现公平可持续的物质基础。同时，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，使筹资标准、保障水平与经济社会发展水平相适应。

3.4 完善医保缴费参保政策

只进行社会保险登记，不缴费不算参保，不能享受医保待遇。因为我国建立的是权利义务相对应的社会医疗保险，个人承担一定的缴费责任是社会保险责任分担的要求，有利于增强参保人的节约意识，从而形成全民缴费参保、全民共建共享的格局。将“参保缴费”改为“缴费参保”，其意在于形成一种理念，即权利义务对应理念，进而形成一种机制，即享受权利必须首先履行缴费义务，承担缴费责任。同时，个人的缴费责任不可过轻或过重，目前的问题是个人缴费偏少，财政负担过重。参照国发〔1998〕44号文件规定的单位6%、个人2%的筹资标准，居民医保个人缴费达到财政补助的30%是可行的，关键在于落实。

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Study on Problems and Countermeasures of Medical Insurance Financing

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

China has always attached great importance to the basic medical insurance fund stable sustainable, making clear rules for the source of funds, payment standards, and responsibility of the parties. The basic medical insurance system has been healthy and sustainable for nearly 20 years, and the stable and sustainable fi nancing mechanism is an important reason. However, from the audit results, there are still many serious problems in many places.The reason is that the responsibilities of some local governments, employers and individuals are not in place.We need to unify the system policy, strengthen the legal system construction, and perfect the medical insurance payment policy.

medical insurance, fi nancing responsibility, problem analysis, control countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.002

2017-5-25

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：医疗保险政策管理研究。