烟台市基本医疗保险预算管理路径探析

周宏妮 王永伟 王军仁

（烟台市社会保险服务中心 烟台 264000）

烟台市基本医疗保险预算管理路径探析

周宏妮 王永伟 王军仁

（烟台市社会保险服务中心 烟台 264000）

预算管理是控制医疗费用不合理增长的有效手段，统筹层次的提高更要充分发挥预算管理的作用。烟台市实施基本医疗保险市级统筹后，在制度建设、责任分工、沟通协商、执行监管等环节精准发力，通过预算管理进一步提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障参保人员的基本医疗保险权益。

医疗保险；市级统筹；预算管理；编制；分解；执行

烟台市自2012年起，先后启动了城镇职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，实现了“参保范围和项目、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理”的六个统一，特别是全市医保基金统收统支，做到了真正意义上的市级统筹。基本医疗保险由县级统筹提升为市级统筹，不仅提高了基金的抗风险能力，同时，也对基金的管理提出了更高的要求。经过多年探索和实践，烟台市预算支出逐步建立了“市级下达预算总额，县级负责细化分解”的分配模式，初步形成一套“权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系，充分发挥了预算管理的激励约束作用。

1 建机制，推进开展预算管理

实施市级统筹后，烟台市人民政府令明确提出，全市基本医疗保险基金收支实行年度预算管理，由市医疗保险经办机构负责编制年度预算，报市人力资源社会保障和财政部门审核批准后，下达各县市区执行。

县市区作为管理区域内预算执行的第一责任人，负责管理区域内定点医疗机构的预算执行工作。各县市区职工、居民基本医疗保险基金当期支出出现缺口时，根据年度目标综合考核情况，由职工、居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担。

2 完善编制工作，提高年度预算的科学合理性

科学合理的预算编制是合理控制基金支出的有效手段，既能够保障参保人员的基本医疗需求，又能够促进医疗卫生资源的合理利用。市级统筹后，按照“以收定支”的原则编制年度预算，烟台市根据各类费用的实际情况，划分住院医疗费用、统筹病种门诊医疗费用、个人账户等各项费用占比，确定各类费用的支出预算额度。由于住院医疗费用所占基金比重较多，因此，烟台市将预算编制的重点放在了住院预算编制上。

2.1 年度预算编制

年初预算编制工作是医疗保险各项工作顺利开展的基础，为保证其合理准确性，烟台市实行了预算管理三步走。

2.1.1 多项费用比对，准确选取基础数据。通过比对全市范围内各家定点医疗机构上年度预算指标和医疗费用实际结算额，确定医疗保险拨付额，按照管理区域进行汇总，计算出各县市区上年度医保总拨付额，作为当年预算的基础数据。

2.1.2 多方因素考虑，综合设定调整幅度。调整幅度设定涉及的变量较多，难以用固定公式计算。在设定调整幅度时，对次均住院费用结算额、住院人次两项指标分别设定增幅。一是次均住院费用结算额。主要考虑近年的结算额增幅、医院级别、医疗服务质量、医疗保险政策调整等因素。二是住院人次。主要考虑近年人次增幅、参保人数、住院率、床位数等因素。通过按医院级别分别设定增幅，能够有针对性地进行调控，既能保证服务量，又能控制总费用支出。

2.1.3 多环节审核，确定年度预算指标。全市基本医疗保险基金收支实行年度预算管理，由市社保中心负责编制年度预算，报市人社行政部门审核后，下达各县市区执行。为此，市人社局专门成立了费用结算审核工作领导小组，负责审核确定全市基本医疗保险基金的年度预算。具体审核流程是：市社保中心责任科室形成年度预算初步意见，征求各县市区意见后，结合实际情况再进行二次调整，经中心办公会研究确定后，报市人社局费用审核领导小组审核确定，市局发文公布。

2.2 年中调整预算

年初预算按从紧的原则，各县（区）、定点机构始终绷紧控费这根弦，层层传递压力。年中，烟台市对预算执行情况进行跟踪督导，从次均结算额、结算人次、报销率、药占比等方面进行比对分析，查找超预算主要原因。通过分析，一方面查找需要整改的问题，另一方面对政策调整、收治能力增强等因素，导致医疗机构超年初预算的医疗费用，给予适度调整。以2016年为例，烟台市针对年初预算偏低、公立医院改革、市内非参保地就医政策调整等因素，对超预算的医疗费用按照20%-80%比例给予追加，共追加职工居民本地住院年度预算3.7亿元。

2.3 年末弹性结算

为避免挫伤定点医疗机构的积极性，年末，对各定点医疗机构超出结算协议规定标准的部分，实行弹性结算，按照合理补偿原则，给予成本补贴，弹性结算额度原则上不高于合理超支额的60%。

3 强化分级管理，提高预算管理的可行性

年度预算指标必须适合定点医疗机构实际情况，才能够提高其自我管理的积极性和主动性，规范医疗服务行为，为合理细化分配年度指标，烟台市预算分配实行三级管理，即市级下达到县级，县级下达到医院、医院自主实行内部控费。

3.1 市级下达到县级

每年，市社保中心组织召开预算工作会议，讨论预算制定方案，详细向县级经办机构讲解年度预算指标测算过程和依据，并将年度指标下发，指导县市区做好预算再分配工作。市本级重点强化全市三级医院预算制定、谈判与管理工作。

3.2 县级下达到医院

各县市区经办机构根据辖区内每家定点医疗机构近年的费用发生情况、考核情况、有效服务量等情况，充分考虑各方面因素后，设定调整幅度，合理确定各家医疗机构年度指标。在定点机构预算指标分配上，不能仅站在管理者的角度上强制分配，而是注重与定点医疗机构的沟通协商。各定点医疗机构可结合自身的实际情况，对年度标准的分配提出合理要求，经办机构给予适当考虑，并提出管理要求。各县市区经办机构突出二级医疗机构预算制定、谈判与管理工作。分配方案经多次谈判确定后，经办机构与定点医疗机构之间签订《基本医疗保险住院结算协议》。

3.3 医院自主实行内部控费

定点医疗机构根据经办机构下达的预算指标，进一步细化，建立内部控费制度。目前，烟台市医疗机构主要内部控费方式有三种：一是医院将年度费用指标分解到各临床科室或疾病组；二是医院将考核数据指标下达到各临床科室；三是医院对诊疗路径相对单一、规范的病种实行限价管理。建立内部控费制度对强化定点医疗机构自主管理、控制费用不合理增长具有重要意义，目前，全市300多家住院定点医疗机构建立了内部控费制度。

4 配套改革，落实预算执行

为强化预算执行管理，烟台市在全市范围内开展付费总额控制工作，并不断建立完善预算落实保障机制，通过多项举措，确保各级预算管理落到实处。

4.1 深化付费方式改革

市级统筹后，烟台市全面开展了付费总额控制下的总额预付、按人头付费、按病种付费等复合式付费方式。住院费用主要按人头或总额付费。其中，三级以上医院，主要采取人次付费，二级以下的基层医院，主要采取总额付费；统筹病种门诊费用主要实行分病种预算管理、总额控制、弹性结算。2016年开始，烟台市不断探索付费方式改革，并逐步推行精神类疾病的按床日付费、中医优势病种的按病种付费等。

4.2 强化医疗服务监管

4.2.1 完善服务协议管理。每年，都要根据医疗机构提供医疗服务情况和医保稽查中发现的新情况、新问题，在认真听取各方面意见基础上，对服务协议进行修订完善。逐户与定点医疗机构签订《服务协议》，规定双方的权利及义务，规范医疗机构的诊疗行为，为日常考核和年终考核提供依据。

4.2.2 完善日常及年终管理考核制度。定点医疗机构考核采取日常考核与年终考核相结合的办法进行，内容包括基础管理、服务质量、结算管理、信息管理、药品管理以及财务管理。考核标准由市社保中心根据医疗保险政策及工作需要适时调整，日常考核与年终考核分别占70%和30%权重，记入年度考核结果。为保证考核质量和考核结果的权威性，聘请了4名专家做为医保技术专家，常年服务医保工作，为医保稽查考核提供技术支撑。年度考核结果与保证金兑付挂钩，并作为定点医疗机构年终奖惩、续签协议、信用等级和诚信医师评定的主要依据。

4.3 建立费用分担机制

通过费用分担，将定点医疗机构真正引入控费环节，实现了经办机构和定点医疗机构风险共担，在保障参保人员合理医疗需求前提下，有效控制了费用增长。

一是建立保证金制度。根据预算和医疗机构运行情况，医疗保险经办机构按月审核定点医疗机构住院费用，审核应拨付总额的90%，当月拨付；其余10%，按照《烟台市城镇基本医疗保险协议管理考核办法》的规定和年度考核得分情况拨付。年终根据对《服务协议》进行的日常及年终管理考核情况，确定最终的保证金拨付比例，兑付保证金。

二是建立弹性结算制度。对各定点医疗机构超出结算协议规定标准的费用，给予60%成本补贴，剩余40%由定点医疗机构自行负担。

近年来，烟台市注重基金预算管理，并以此为抓手，进一步控制医疗费用不合理增长，取得了显著成效。2016年烟台市出台了一系列惠民政策，如新增32类慢性病病种、取消市内非参保地转诊限制、提高了11种医用一次性材料的最高支付限额等，但医疗费用支出增长幅度却不升反降，较往年降低了12.7%，职工、居民医保政策范围内报销比例分别较上年度增长了1%和4%，职工医保基金收支结余1亿元。另外，为减少医疗费用分担，定点医疗机构进一步规范了医疗服务行为，更加注重医疗费用支出监管，从药占比、一次性材料占比等数据指标着手，及时发现问题并采取应对措施，有效控制了不合理费用的发生。以烟台市定点医疗机构药占比为例，2016年较往年降低四个百分点，预算约束作用促使药品管理使用更加规范，过度用药等行为在一定程度上被遏制。下一步，烟台市将结合医疗保险工作的实际情况，不断探索完善基金预算管理机制，加强相关制度建设，充分发挥预算对基金支出的调控作用，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障参保人员的基本医疗保险权益。

【参考文件】

[1]人社部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发〔2012〕70号）[Z].2012.

[2]人社部办公厅.人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知（人社厅发〔2012〕113号）[Z].2012.

[3]财政部,人力资源社会保障部,国家卫生计生委.关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见（财社〔2016〕242号)[Z].2016.

Analysis on the Budget Management of Basic Medical Insurance in Yantai

Zhou Hongni,Wang Yongwei, Wang Junren(Yantai Social Insurance Service Center Yantai 264000)

Budget management is an e ff ective means of controlling unreasonable growth of the medical expenses. It should give full play to the role of the budget management in order to enlarge the pool of medical insurance. After starting the work of municipal pool of the basic medical insurance, the city of Yantai had been doing a lot of things including institutional construction, division of responsibilities, communication and consultation,carry out and supervise etc according to local circumstances and characteristics. Particularly, through strengthening budget management, the city of Yantai further promoted the security performance of the basic medical insurance,and better protected the rights and interests of basic medical insurance of the insured.

municipal pool of the basic medical insurance, budget management, draw up, breakdown,carry out

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-43-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.009

2017-3-13

周宏妮，烟台市社会保险服务中心定点医疗机构科科长，主要从事医疗保险经办服务、预算编制、协议管理等工作。