颅脑外伤开颅术后再次外伤伤残评定1例

江丽娇，陈燕嫦

（广东衡正法医临床司法鉴定所，广东广州 510620）

颅脑外伤开颅术后再次外伤伤残评定1例

江丽娇，陈燕嫦

（广东衡正法医临床司法鉴定所，广东广州 510620）

法医临床学；颅脑损伤；开颅术；再次外伤；伤病关系；伤残评定

1 案例

1.1 简要案情

廖某，男，24岁，2014年4月15日因交通事故致头部等处损伤，于2014年12月18日，因高处坠落再次致头部损伤。现因涉及民事赔偿申请伤残等级评定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民医院住院病史

住院日期：2014年4月15日至2014年6月20日。患者因车祸致头部外伤后昏迷半小时入院。入院查体：深昏迷，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0mm，对光反射消失。颈硬，有抵抗。4月15日头部CT扫描示：右侧额颞顶骨内板下见一新月形高密度影，密度均匀，CT值约50～70Hu，邻近脑实质为可见不规则混杂密度灶，右侧脑池脑沟消失，右侧脑室受压向左移位，中线结构向左移位，骨窗图像示右侧颞骨可见骨折线影，右侧额颞顶部硬膜下血肿（约50mL），右侧额颞叶脑挫裂伤，天幕孔下疝及大脑镰向左侧疝；右侧颞骨骨折。

入院后行右侧额颞顶部开颅硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，复查头颅CT示：双侧硬膜下积液，右侧较前侧明显增多。于2014年5月31日行左侧额颞顶部硬膜下积液钻孔引流术及右侧皮瓣下积液穿刺抽液术治疗。2014年6月16日复查CT示：双侧额颞部硬膜下积液已吸收，右侧颞额顶骨术后改变。

出院诊断：（1）特重型闭合性颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧颞骨骨折、脑疝、继发性脑干损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、双侧额颞部硬膜下积液、头皮挫伤；（2）全身多处软组织挫伤。

出院情况：生命体征平稳，对答切题，能独立行走、但有跛行，右侧额颞顶部颅骨缺损。左下肢活动仍较对侧稍差，左下肢肌力IV~V级，右上、下肢活动好，肌力V级。

1.2.2 某市中心医院第一次住院病史

住院日期：2014年12月18日至2015年1月12日。患者因高处坠落致不省人事4 h。查体：神志浅昏迷，无对答，右侧额颞顶部可触及颅骨缺损，范围约8 cm×10 cm，左侧颞部可触及少许颅骨缺损，双侧顶部及颞部可触及少许头皮血肿，左上肢肌张力明显增高，左小腿肿胀明显。2014年12月18日CT示：左额顶部硬膜外血肿，右侧丘脑、右侧额颞顶叶散发性脑挫裂伤并出血，双顶骨横向走行的骨折，相应周围软组织肿胀，右侧颞额顶骨术后改变。

入院后予抗感染、脱水降颅内压、营养神经等治疗。

出院诊断：（1）重型颅脑损伤：左额顶部硬膜外血肿、右侧丘脑、颞额顶叶散发脑挫裂伤并出血、双顶骨线形骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、双侧侧脑室内少量出血、头皮血肿；（2）双肺挫伤；（3）左小腿软组织挫伤；（4）医源性颅骨缺损。

1.2.3某市中心医院第二次住院病史

住院日期：2015年1月12日至2015年2月6日。患者因高处坠落致意识障碍、四肢无力25 d入院。查体：神志模糊，无对答，右侧额颞顶部可触及颅骨缺损，范围约8 cm×10 cm，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射灵敏。四肢肌张力明显增高。2015年1月15日CT示：左额顶部硬膜外血肿吸收、减少，相应脑皮质受压程度较前片明显减轻，中线居中，右顶部少量硬膜下血肿已吸收，右侧丘脑、右侧颞额顶叶散发脑挫裂伤出血灶已吸收，颅内少量散在蛛网膜下腔出血及双侧侧脑室内少量出血已吸收，双额叶上部内侧脑水肿已吸收。予营养神经、保护脑细胞、肢体综合训练、运动疗法等治疗。出院诊断：（1）左额顶部硬膜外血肿；（2）广泛脑挫裂伤并出血恢复期、四肢运动障碍、认知障碍、吞咽障碍；（3）双顶骨线形骨折；（4）双肺挫伤；（5）医源性颅骨缺损。

出院情况：四肢肌张力明显增高，四肢肌力检查不配合，右侧肢体痛刺激可回缩。Brunnstrom分期：左上肢III期、左手II期、左下肢III期、右上肢III期、右手II期、右下肢IV期。

2 法医学鉴定

2.1 阅片

2014年4月15日CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧颞骨骨折、脑疝。

2014年6月16日CT示：右侧颞额顶骨术后改变。

2014年12月18日CT示：左额顶部硬膜外血肿，右侧丘脑、右侧额颞顶叶散发性脑挫裂伤并出血，双顶骨横向走行的骨折，相应周围软组织肿胀，右侧颞额顶骨缺损。

2.2 法医学检查

2014年12月9日检查见：一般情况可，神志清，对答切题，步行入检查室。查体：右侧额颞顶颅骨缺损8 cm×6 cm，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜。四肢肌力、肌张力正常，四肢各大关节活动正常。病理征未引出。

2015年6月20日检查见：坐轮椅入检查室，神志清。查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径3.5mm，对光反射灵敏。右侧额颞顶部触及8 cm× 9 cm颅骨缺损。言语不能，能理解别人的言语、能部分执行检查指令。左侧肢体偏瘫肌力2级，肌张力高。右侧肢体肌力、肌张力正常。大便排出障碍，直肠指检可及肛门括约肌收缩，较有力。小便失禁，尿不湿衬垫在位。

3 讨论

3.1 关于伤残程度

廖某两次颅脑损伤史明确，具有引起颅骨缺损、左侧肢体偏瘫（肌力2级）、严重运动性失语的损伤基础。第一次损伤致重型颅脑损伤，遗右侧额颞顶颅骨缺损8 cm×6 cm，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.2r条之规定[1]，评定为十级伤残；两次颅脑损伤致左侧肢体偏瘫（肌力2级）、严重运动性失语，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.2.1e）、4.4.1b）分别评定为二级伤残、四级伤残。

3.2 交通事故外伤与伤残后果之间的因果关系及其损伤参与度

廖某首次颅脑外伤系因交通事故致伤头部，受伤当时CT所见右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧颞骨骨折、脑疝部位及临床所实施的相应手术治疗，均与出院时临床体检见能独立行走、但有跛行，左下肢仍活动较对侧稍差，右侧额颞顶部颅骨缺损可相吻合，故当时残情与交通事故损伤之间存在直接因果关系。

廖某与2014年12月18日因高坠伤致再次颅脑损伤CT提示损伤部位主要位于左额顶部（硬膜外血肿）、右侧丘脑、右侧额颞顶叶（散发性脑挫裂伤并出血）、双顶骨横向走行的骨折，相应周围软组织肿胀，符合本次高坠伤所致新鲜损伤；同时伴有右侧颞额顶骨缺损，应符合首次交通事故颅脑损伤术后遗留。

从解剖学上讲，颅骨位于脊柱上方，由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成（中耳的3对听小骨未计入）。除下颌骨及舌骨外，其余各骨彼此借缝或软骨牢固连结，起着保护和支持脑、感觉器官以及部分重要神经起始部分、消化器和呼吸器的起始部分的重要作用[2]。也是说对颅脑损伤开颅术后颅骨缺损的伤者来说，失去了完整的颅骨保护，头部在遭受同等外力作用的情况下较正常人更易损伤脑组织。目前廖某出现的右侧额颞顶部颅骨缺损、偏瘫、严重运动性失语系两次外伤分别导致的左右两侧颅脑损伤的后遗表现。考虑到本次评残的依据是偏瘫、严重运动性失语，在伤残的成因中，高坠伤系致左侧额顶部、右侧丘脑、右侧额颞顶叶散发性脑挫裂伤并出血等新鲜损伤当中起主要作用、廖某交通事故后颅骨尚未修补，致高坠落下时颅骨缺损部位脑组织缺乏有力的保护，高处坠落再次损伤右额颞顶部并使其损伤后果加重。廖某遗留左侧肢体偏瘫（肌力2级）、严重运动性失语等后遗症是在原有疾病（颅骨缺损）的基础上，主要由高处坠落造成，按照伤残关系处理原则：评定伤残程度时应排除其原有伤、病等进行评定。按照《国际功能与疾病分类》及根据损伤与原有损伤或疾病（颅骨缺损）因果关系的参与程度判定，高坠伤与伤残后果之间存在直接因果关系，建议高坠伤参与度为60%，原有疾病（颅骨缺损）参与度为40%。

[1]（GB-18667-2002）道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[S].四川辞书出版社，2002：139.

[2]郑思党.系统解剖学[M].第3版.北京：人民出版社，1989：19-20.

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.018

1671-2072-（2017）02-0103-03

2015-09-02

江丽娇（1987—），女，法医师，主要从事法医临床学鉴定工作。E-mail：694484748@qq.com。