经办热议

经办热议

不少统筹地区对协议定点医疗机构实施总额控制管理，异地就医住院费全国联网直接结算以后，异地就医人员的费用是否也应纳入就医地总额控制的管理范围？本期“经办热议”由此展开。

应将异地就医费用纳入就医地总控管理

在异地就医全国联网结算的情况下，参保人员离开参保地到异地就医，不需要回参保地审核报销就可以实现直接刷卡结算。那么如何对异地就医发生的医保费用进行有效控制呢，笔者认为应将异地就医纳入就医地医保付费总额控制管理。一是有效控制医保基金支出、合理控费的要求。参保人员在异地就医，由于参保地对就医地定点医疗机构缺乏有效的监管，容易出现“滥检查”“大处方”“过度用药”等问题，造成了参保地医保基金的浪费，不利于医保基金的可持续利用。二是强化就医地责任、加强定点医疗机构医疗服务监管的必然要求。异地就医实行的是就医地对医疗服务行为统一管理的政策，在目前没有对总额付费做出全国统一要求的情况下，将异地就医行为纳入就医地的总额控制统一管理，同时将异地就医行为纳入医保智能监控系统，是对异地就医医疗服务行为和异地就医人员管理以及实现医保控费的有效手段。但是，异地就医人员使用的是参保地的医保基金，对就医地的医保基金运行影响不大；同时对异地就医医疗费用实行付费总额控制，并纳入就医地统一的监管和考核，必然会加大就医地医保经办机构的工作量，对就医地的医保经办能力也是个挑战。所以如何调动就医地医保经办机构的积极性，实现对异地就医人员的医保费用总额控制，有效控制参保地的医保基金使用，也是需要进一步探讨的问题。

人社部社保中心 尹纪成

异地就医管理不宜“一地两制”

既然将跨省异地就医联网结算纳入就医地对定点医院的支付管理之中，即相同的结算方式、相同的结算标准、相同的分担机制、相同的监管措施，就不应该出现“一地两制”的现象。将异地就医人员的费用纳入就医地总量控制管理，一方面维护就医地有序管理环境下的正常（自觉）秩序，不提高额外的管理成本；另一方面替兄弟省市做好异地就医管控，还形成异地委托互管的良好局面。此外，从全国异地联网直接结算角度考虑，各地区之间本就存在较大的政策差异，如果连总量控制的基本原则也要分而对待，异地联网的可持续性将受到考验。

但需要注意的是，应该用精准管理代替粗放式管理。比如跨省异地就医联网结算试运行的起步阶段，应该采取多鼓励、少控制的政策；联网运行逐步平稳后，分步将异地联网结算纳入本地总量控制管理，并做到动态调整；完全纳入就医地总量控制管理是努力的目标，应适时调整异地费用对本地区或联网医院总控指标的百分比影响。即目标明确、分步纳入、前后有别，并对少数特殊情况应给予特殊对待。以沈阳为例，医保对特殊的重症病人建立了重症审核制度，对精神卫生类长期住院的异地人员建立了附加床日管理标准等。

沈阳市社会医疗保险管理局 王健

即时结算初期不宜纳入就医地总额控制

将异地就医人员医疗费用纳入就医地付费管理体系是毋庸置疑的，但异地就医联网即时结算初期（3至5年以内）不宜纳入就医地总额控制范围；异地就医全国联网结算工作开展3至5年以后，则应纳入就医地总额控制范围。主要理由有3条。

（1）总额控制本质上是一种财务风险管理手段。将总额控制目标下达给各定点医疗机构，实质上是将可能出现的基金收支不平衡风险分解到各定点医疗机构。各定点医疗机构要实现总额控制预算目标，需要有相对平稳、可测算、可预期的疾病就医人群、疾病谱结构、医疗费用分布等数据信息。异地就医即时结算初期尚不能满足上述要求。

（2）医疗保险制度的理论基石是大数法则。随着参保地与就医地异地就医即时结算工作的进展与成熟，异地就医人数、疾病谱结构、医疗费用分布情况等应会逐渐趋于稳定，相关数据表现为可测算、可预期。如再进一步，将此部分病人医疗费用与就医地本身参保病人医疗费用统一合并清算，就医地定点医疗机构应当是有能力实现总额控制预算目标的。

（3）异地结算初期异地就医参保人医疗费用不纳入总额控制范围，不意味着不实施付费管理。以广东省为例，省内异地就医联网结算工作开展以来，累计结算金额已超100亿元、结算人次超40万。如此量级的费用结算数据，不应是医保付费管理的“法外之地”。就医地医保经办机构应当根据异地就医病人数据情况，在本地医疗保险医疗费用付费体系之内选择适宜的付费方式，实现医疗保险基金合理支付，保障基金安全。考虑到异地就医者往往为急、重症病人，宜首选基于疾病诊断相关组（DRGs）的按病种付费方式。

广州市医疗保险服务管理局 肖威

异地就医开展“总额控制”宜稳慎推行

2012年11月人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出，“医保费用总额控制指标是以定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算为基础，考虑医疗服务成本上涨及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定”，但目前异地就医住院费用全国联网结算工作尚在起步阶段，就医人群从异地安置人员放宽到异地长期居住、常驻异地工作人员和转诊病人，跨省异地就医远未达到成熟阶段，势必经历一个数据不断增长且难以预期的过程。其次，患者来源的稳定性很大程度上影响了总额控制的效率。而异地就医恰恰流动性大，如果实际就诊人数以及治疗费用显著高于预期，便会出现总额控制较普遍存在的推诿患者现象。再者，异地就医，尤其异地转诊病人多为大病重病，向三甲医院汇集。而在当下开展的付费制度改革中，超过基础费用几倍以上的大病重病即使在统筹区当地也往往是在总额控制之外的。还有，统筹区当地的总额控制基金自收自支，异地就医的基金却需要层层归集，尤其我国目前医保统筹层次普遍较低，异地就医做总额控制的话，这个“大蛋糕”的原材料各个参保地怎么出，按既往就诊人次还是现今备案人头还是别的算法，值得深入研究。第五，就目前的跨省直接结算，由于参保地或就医地系统尚不稳定，或者参保人由于目录的差异选择自费结算，需要回参保地报销的情况还较为普遍，这些费用怎么在总额控制中考虑并科学预算也值得探讨。综上，笔者认为异地就医开展“总额控制”尚待时日，宜稳慎推行。

浙江省省级医疗保险服务中心 秦玉峰