定点医疗机构费用管理问题探讨

刘怡

摘要：随着经济的高速发展，人们越来越注重自己的健康问题，社会医疗保障体系也在不断地完善和发展：享受参保的对象从最初的行政亊业和国企职工发展到如今的社会全履盖，医保项目由单纯的门诊和住院费用发展到包括门诊特定病种和门诊统筹等多方面，医保费用也由单纯的属地报销发展到市级及省级统筹。但同时随之带来的的就是在医疗保险制度实施过程中出现了一些管理上的问题。本文将从医保制度下定点医疗机构管理问题入手，重点探讨费用方面的问题，并给出相应的建议。

关键词：医疗保险制度 定点医疗机构 费用管理 问题

我国的医疗保险制度经历了逐渐变革逐渐完善的过程，刚刚建立医疗保险制度之初，参保对象仅涵盖城市职工，大多数人的医疗费用问题并未得到解决。随着社会经济的快速发展，而看病难、看病贵这样的问题日益凸显，作为社会稳定器的社会保障体系相对落后的情况下，我国对医疗保险制度进行改革和完美，覆盖面不断扩大，目前基本上已将社会公民全部纳入医保体系。

但是随着社会医疗保险的不断深化，定点医疗机构数量也迅速增加。但由于这些医疗机构良莠不齐，在实际工作中逐渐暴露出种种问题。而如何高效、规范地管理这些定点医疗机构，维护人们的基本医疗保障的权利，成为当前急需解决的问题。当然完善定点医疗机构的管理要从发现问题着手：

一、定点医疗机构管理存在的问题

（一）选择标准过于笼统，未合理设计和选择定点医疗机构

首先是地理位置方面。人们在就医时，通常会遵循就近原则，选择距离自己最近的一间定点医疗机构进行疾病的治疗。因此基层定点医疗机构最理想的状态应是按人口和地理平均分布。但实际上，由于定点医疗机构盲目追求最大利润导致其分布很不均的情况，例如在城市中繁荣地区密布了大大小小许多定点医疗机构，但在偏远的小村庄可能距离村庄最近的医院有数十公里的距离。由于不合理的分布密度，一方面使得定点医疗机构之间的市场竞争失去了原有的促进效果，造成医疗资源浪费，也容易导致彼此之间的恶性竞争；另一方面使得参保人由于距离问题无法得到便利的医疗诊治，基本医疗的保障作用无法得到充分体现。

其次是质量方面。目前大部分地区对定点医疗机构选择指标并不明确，针对不同类型、不同规模的定点医疗机构没有专门的选择标准，都是笼统概括。因此容易出现浑水摸鱼的现象，即实际医疗水准较差的医疗机构，在模糊的选择标准下，通过打擦边球的方式勉强通过测评，成为了定点医疗机构，但实际上，水平不够的定点医疗机构无法提供令人满意的服务质量，甚至可能出现为得到更多的医保资金而采取不合规的手段，从而影响了社会医保的健康发展。

（二）考核指标不够科学，未能真正实现定点医疗机构考核效果

目前与庞大的定点医疗机构数量相对应的是多年不变的医保管理人员数量，导致对医疗机构的考核往往是力不从心，遵循的考核制度通常也是多年以前的，只是做些微调。不够完善和细致的考核体系已无法适应目前迅速发展的社会医疗保障水平，其中最突出的就是考核指标设置不够科学。首先是对于不同类型、不同规模的定点医疗机构，应当有相对应的考核细则，而不是一概而论；其次是当前的考核指标更多侧重于医疗费用的管理，却将关于医疗服务质量的考核放在了次要位置，并且对于复杂的医疗服务板块，考核细则中并没有利用现代化的信息手段按照更加专业和细致的标准进行客观量化，从而无法对医疗服务的实际质量进行把控，只有当医患矛盾出现，具体的医疗服务问题才会浮出水面，相反，由于考核松动，导致医患之间的矛盾和问题更加是层出不穷。因此这种流于表面的考核并不能真正对定点医疗机构产生约束力，更加无法成为定点医疗机构提升医疗服务质量的动力，也就失去了考核本身的意义。

（三）市场化作用较小，未能真正实现定点医疗机构的自我完善

医疗机构被指定为定点医疗机构时，需要签订“定点医疗机构服务协议”，这种协议本质上是管理部门进行定点医疗机构管理时能够有法可依，但这种协议大多没有明确的退出条款，就是说当定点医疗机构医疗服务质量下降时，并没有被剔除出定点医疗机构名单的风险，这些机构也没有自我完善的动力。

当前，由于选择机制的缺失，导致我国的定点医疗机构分布不均，人们对于医疗卫生资源的需求也不能得到很好的满足；由于考核机制缺失，导致我国的定点医疗机构服务质量参差不齐，人们对此也怨声载道。加之市场化的作用被服务协议局限，政府对于定点医疗机构的管理过于粗放，无法真正以人们的需求为出发点对定点医疗机构进行更新，阻碍了医疗保险制度的进一步深化和完善。

二、定点医疗机构费用管理存在的问题

（一）定点医疗机构过分追逐经济收益

定点医疗机构作为推动医疗保险制度落地的重要角色，是具有公益性和福利性的，但同时它也是市场经济中的一员，也需要参与市场竞争，因此定点医疗机构为谋取更多的商业利益，就可能出现乱收费的现象。为了维持自己的日常运营以及赚取更多的利润，定点医疗机构会通过滥开药、卖高价药等方式去获取更多的医疗保险基金。除此之外，小病当做大病治疗，小小感冒需要挂数罐吊瓶，单纯咳嗽、发烧被住院等等，这些没有必要的诊疗也成为了定点医疗机构追逐经济利益的工具。目前在药品零差价的前提下，“以药养医”、“小病大治”的现象虽有所好转，但仍不容乐观。而这些现象的存在，不仅增加了国家对于医疗保险基金的支出，更重要的容易恶化医患之间本就脆弱的关系。

（二）价格过于混乱的医疗服务市场

由于药品来源没有得到统一的管理，药品市场并没有完善的、与时俱进不断更新的统一价格标准，因此不同定点医疗机构的同一药品可能有着不同进货价。同时，在完成药品进货后，各个定点医疗机构可以对药品进行二次定价，而由于没有统一的标准和规范，国家对此并不能有效管理，以至于定点医疗机构的二次定价愈发不合理，患者能被迫接受定点医疗机构给出的虚高价格，而最终虚高的绝大部分由医保基金承担。由于医疗价格的不断上升，医保基金支出逐年大幅提高，收支平衡的局面已逐步被打破。

三、提高定点医疗机构费用管理水平的相关建议

（一）深化医疗服务市场的价格管理，从源头减少药价虚高的可能性

为解决定点医疗机构费用管理方面的问题，首先需要对医疗服务市场的价格进行统一定价，并且能够随着新药的问世对现有的价格名目进行实时更新，让整个市场在统一定价的前提下有序运转。

（二）完善定点医疗机构的管理体制，明文规定各项指标

首先是选择机制，在进行定点医疗机构选择时要先进行实地的考察和调研，以人们医疗卫生需求为标准进行选择，让定点医疗机构的分布能够更加合理，兼顾不同区域的人；同时对于不同类型、规模的定点医疗机构要根据专门的标准进行评估，不能笼统地一概而论。其次是考核机制，邀请专家学者参与具体考核标准的制定，确保将复杂的医疗过程进行全面细化，要从制度上约束定点医疗机构，要求定点医疗机构日常运行中为患者提供高质量的医疗服务，以及专业的医疗过程。同时可以考虑增加激励机制，对定点医疗机构进行评级，对于表现优异的定点医疗机构进行等级提升，给予更多的优惠政策，以此来鼓励定点医疗机构能够合理收费、尽心为患者服务。

（三）严格管理，实现定点医疗机构的优胜劣汰

受市场化影响的定点医疗机构容易过分追逐商业利益，同样，可以利用市场化这把双刃剑，通过人们自主选择和评价定点医疗机构的结果，对定点医疗机构进行优胜劣汰。被市场竞争推挤到边缘的定点医疗机构，政府相关部门要及时将其淘汰，或重新编制各个定点医疗机构的分布位置，同时给予高质量的定点医疗机构更为广阔的市场空间，鼓励其发展。通过严格管理，结合市场化机制，让定点医疗机构之间良性竞争，从而提高定点医疗机构整体的服务水平，切实维护广大人民的社会医疗保障权利。

参考文献：

[1]李立勇，靳建国.医保定点医院管理存在问题及对策[J].山东人力资源和社会保障，2011

[2]陈昱方，林婕等.新加坡卫生服务体制对我国卫生服务体制改革的启示[J].医学与社会，2012