新医改背景下过度医疗的原因及其对策分析

李爽，张树江

锦州医科大学研究生学院，辽宁锦州121000

新医改背景下过度医疗的原因及其对策分析

李爽，张树江

锦州医科大学研究生学院，辽宁锦州121000

该文从过度医疗涵义出发，分析了当前过度医疗的主要有过度检查、过度用药和过度治疗3种表现形式，认为过度医疗的成因主要有卫生体制不健全、医疗机构的趋利行为和患者医学知识匮乏等。为了遏制当前我国过度医疗的现状，需要采取加大财政投入、完善相应的法律法规、完善医院薪酬制度、提高医务人员的职业道德意识、普及大众的医学知识等系列政策。

新医改；过度医疗；原因；对策

过度医疗是一个全球性问题，是导致医患关系紧张、矛盾逐渐加深的重要原因之一。我国2009年公布关于深化医药卫生体制改革的意见，要求初步解决“看病难”“看病贵”的就医难题，并“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。目前，改革成果初见成效，但过度医疗乱象仍旧存在，严重影响了医患关系、浪费医疗资源，亟待解决。

1 过度医疗的涵义及表现

1.1 过度医疗的涵义

过度医疗涉及医学、伦理学、经济学以及社会学等多个学科，因此目前尚未有统一的定义。从医学角度看，过度医疗一般是指医者在诊疗过程中违背了临床医学规范和伦理准则，提供了超过患者治疗的实际需求的行为。它包括过度检查、过度治疗和过度护理。

1.2 过度医疗的表现

1.2.1 过度检查医学科技发展日新月异，先进的设备能够帮助医生更准确地了解患者病情，从而确定最佳治疗方案。但是许多医院为了扩大规模，增加竞争力，引入大型、昂贵的医疗设备。为了回收成本，增加医院收益，一些医院鼓励医生对较轻的病症或简单仪器能确诊的病例使用昂贵的检查设备，甚至介入许多与病情不相关的检查项目。一些医生不承认患者从其他医院带来的检查结果，要求患者重新在本院检查。此外还有患者在不同医院就诊时，医院间不承认彼此的检查结果，会要求患者重新检查。这些行为不仅加重了患者的经济负担，更加导致了医疗资源浪费。

1.2.2 过度用药过度用药是过度医疗的主要表现之一，其中，药物滥用是重灾区。①抗菌药物滥用。据卫生部门统计，我国使用抗菌药物的人数占所有住院患者的68.9%，联合使用抗菌药物的人数占所有患者的37.0%；每百位患者每日消耗的抗菌药物是80.1人份，相当于世界卫生组织公布数据的一倍多[1]。②过多使用抗生素，如输液。由于输液治疗有简单有效的特点，因此受到医生和患者的青睐，感冒高发季，各个医院输液区人满为患，其中包括许多儿童。我国目前已经是名副其实的“输液大国”，2009年我国输液达104亿瓶，人均输液8瓶，高于国际上的人均2.5～3.3瓶[2]。过多使用昂贵药物和维生素等辅助药物也是过度用药的集中体现。一些难以治愈的疾病，比如癌症、心脑血管疾病等，患者或家属为了更好地延续其生命，不惜花重金治疗，部分医生抓住患者这种心理，多开昂贵药、进口药，以及一些与治疗病情无关的辅助药物，从而产生高额的医疗费用。

1.2.3 过度治疗由于医疗保险多数采用住院人均次费用定额结算办法，一些医院人为放宽住院标准，以获取医保基金的人均次定额，造成参保人员住院率逐年上升[3]。由于医患之间信息不对称，一些医生诱导患者进行手术治疗。2015年，我国住院病人手术人次是4 382.92万人次，比2014年的3 982.76万次上升10.05%[1]，其中相当一部分手术是没有必要的。据世界卫生组织统计显示，我国剖宫产手术比例高达46%，居世界首位。手术费用高，省时省力是部分医生诱导孕妇进行剖宫产手术的重要原因。

2 我国过度医疗的成因

2.1 卫生体制不健全

2.1.1 财政投入不足目前，我国公立医院差额拨款事业单位，据相关统计数据显示，我国政府财政投入经费占医院运营总经费的7%，剩下93%的运营经费要靠医院自筹[1]大部分发展中国家的卫生财政支出要占到GDP的4%左右，发达国家投入比更高，低于世界平均水平。加之2011年新一轮事业单位改革启动，养老保险并轨等方案也相继出台，一些公立医院为职工缴纳的基本养老金和职业年金并不是来自财政，要由单位“自筹”，这无疑给公立医院带来较大的资金压力，导致部分医院鼓励医生大开处方，多做检查等过度医疗的行为，弱化了医院的公益性。

2.1.2 法律法规不健全我国于2009年颁布《侵权责任法》，其中第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违法诊疗规范实施不必要的检查”这一立法保护了患者的合法权益，使患者维权时做到有法可依。但是，规定里只提到过度检查，未提及具体行为，并且医疗行为具有特殊性，患者举证、归责仍存在一定难度。

2.1.3 过度医疗的监督机制尚不完善①在内部监督上，由于当前财政对医疗机构的经费支持不足，导致医疗机构不得不自己想办法筹集资金维持医疗机构的财务收支平衡，而在我国长期医疗服务费用定价过低的情况下，只能通过相应医疗检查费用和“药品加成”等方式来弥补。在这种情况下，医疗机构内部不但没有控制医生控制医疗费用的监督机制，甚至还会通过各种制度来鼓励医务人员增加患者的医疗费用支出，如大处方、多检查等。②在外部监督上，卫生主管部门在对过度医疗的鉴定上，具有专业的信息优势，有能力对临床诊疗活动中是否存在不必要的诊疗活动进行鉴定，但其医疗机构主管部门的身份，使其在具体行使监督权时很难做到客观公正。③第三方医疗监督机制尚未建立。目前最有能力，并且也是具有利益关系的健康保险公司和社会医疗保险机构，由于医疗市场的垄断性，很难利用市场原则，通过消费选择权对过度医疗的医疗机构进行惩罚，也为获得政府的授权对医疗机构的过度医疗行为进行监督。

2.2 医疗机构的趋利行为

2.2.1 追求经济利益追求经济利益又分为两个方面，一方面是部分医院鼓励、引导医生多开药，多做检查。一些公立医院为了扩大规模获得更多的财政补贴，不断引入大型检查仪器或高端设备。为了回收成本，提高经济收益，医院将创收任务下发给各个科室，医生的实际收入与业绩挂钩，导致医生产生过度医疗的行为。另一方面，医生自身缺少职业素养。医疗机构具有特殊性，它涉及到人的生死，是知识与技术的集中地，因此要成为1名医生，付出的精力要高于普通工作。欧美一些发达国家，如美国，英国等地的医务人员收入高于平均水平2.5倍，而在我国，医院属于事业单位，医生实际收入并未得到真正的价值体现，一些医生价值观扭曲，寻求“灰色收入”。同时，药品生产商和经销商给相关医生高额回扣、返利以便获得更大的收益，部分医生在利益驱使下违背职业道德，对患者采取过度医疗行为。

2.2.2 防御性治疗防御性医疗是一种自卫性行为，是指医务人员为了减少医疗风险、保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为，其主要目的在于应对可能发生的医疗事故诉讼[3-4]。随着患者维权意识增强，医患关系紧张，医生执业环境不断恶化，许多医生为了避免医疗事故或医闹事件发生采用多检查等方法，极少数医院甚至出现拒绝收治高危病人的情况。现有的《关于民事诉讼证据的若干规定》中要求医疗纠纷举证责任倒置，这就使医生陷入被动。为了避免纠纷，医生将自我利益放在首位，从而忽略了患者的健康。

2.3 患者的医学知识匮乏

医学是一门非常专业而又复杂的学问。当人患病时，身体和心理都承受着病痛的折磨，当患者就医时，由于缺乏相关知识，将对健康的期望都交付给医生，认为医生有能力治愈一切疾病，从而过度相信医生。而一些医生抓住这种患者的心理，多做检查，多开昂贵的进口药、辅助药。有的患者也认为进口药物或器械效果要好于国产药物，不根据自己实际的病情做选择，一味追求进口的或价格高昂的药物。

3 遏制过度医疗的对策

3.1 加大财政投入，强化公立医院公益性

加大财政投入，提高医疗卫生费用在国内生产总值的所占比，从而减轻个人医疗支出负担。加快稳健地推行医疗改革，逐步取消公立医院药品加成、以药养医等行为，强化公立医院公益性。同时，鼓励和推进私立医院发展，引入公平有效的竞争机制，使医疗行业健康有序的发展。

3.2 完善相应的法律法规

现阶段实施的《责任侵权法》虽然对过度医疗做了单独规定，但并未系统的、全面的解释何为“不必要的检查”，不利于发生医疗纠纷时双方举证。因此，要不断完善有关医疗行业的体制、制度和相关关医务人员、患者的权利义务等方面的法律体系[5]。同时，我国政府及相关部门应制定相应的科学可行的诊疗行为标准，卫生监管部门加强监督，对违反标准的医疗机构和医生个人予以罚款、吊销执照等处罚。

3.3 完善医院薪酬制度

以合理的绩效薪酬制度来代替用经济效益指标决定奖金的奖励制度。建立以市场为导向的工资管理机制,在医院的工资分配中,要引入市场竞争机制,提高对外的竞争力和保证对内的公平性[6-7]。实行奖励措施，确保医务人员超额劳动得到合理补偿。制定合理的薪酬分配制度，重要的管理岗位和技术人员应得到相应的绩效奖励，按照实际的管理或技术能力分配薪酬，与普通岗位拉开距离，可以充分调动相关人员的积极性，并能起到一定的激励作用。

3.4 提高医务人员的职业道德意识

“医乃仁术”说明作为医务人员，自身不仅要具备良好的职业技能，同时也要兼备医德仁心。医学院校在培养学生时，应当加强对医学生的人文素质教育，提高医学生的道德修养。医院平时也要加大宣传力度和实践教育，提高医务工作者的自律意识和职业操守，切实地将“爱岗、敬业”落到实处。

3.5 普及大众的医学知识

医学不断进步的今天，仍有许多疾病和医学难题尚未攻克，因此，许多疾病在治疗过程中仍旧存在风险，这需要患者和医生共同面对。患者和家属应当多了解相关医学知识，理性看待疾病的诊断与治疗，相信并积极配合医生给出的解决方案，避免采取过激行为。

[1]白剑锋.过度医疗猛于虎[J].法治与经济，2011(7):39-40.

[2]赵晨熙.疯狂的“过度医疗”[N].法治周末，2012-10-24.

[3]谢志青.伦理视野下的过度医疗行为分析[J].九江学院学报，2008（4）:35-37.

[4]钱民辉.看病难，难在哪儿[J].书摘，2011（1）：13-16.

[5]Tancredi LR,Barodess JA.The problem of defensive medi cine[J].Science,1978,200:239.

[6]Ferris.Rithey，张琳（译）.美国医师的职责[J].医学与哲学，2002.

[7]翁佳钰，贺清明.我国过度医疗现象原因剖析及对策[J].赤峰学院学报:自然科学版，2016,3（3）:189-190.

Analysis of Causes and Strategies of Overtreatment under the Background of New Medical Reform

LI Shuang,ZHANG Shu-jiang
Graduate School,Jinzhou Medical College,Jinzhou,Liaoning Province,121000 China

The paper analyzes the current overtreatment manifestation forms including over-examination,over-medication and over-treatment from the identification of overtreatment,and points out the causes of overtreatment mainly include the imperfect health system,benefit trend behavior of the medical institutions and lack of medical knowledge of patients.In order to prevent the overtreatment status in our country,we need to increase the financial input,improve the corresponding laws and regulations,improve the hospital salary system,improve the occupational morality awareness of medical staff and popularize the public medical knowledge.

New medical reform;Overtreatment;Cause;Strategy

R197.6

A

1672-5654（2017）03（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196

2016-12-30）

李爽（1986-），女，辽宁沈阳人，硕士，研究方向：医学伦理学。