新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究

蒋立钰

三门峡市中心医院医保科，河南三门峡472000

新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究

蒋立钰

三门峡市中心医院医保科，河南三门峡472000

目的分析调查新医改背景下该院在医保资金管理中存在的问题，并针对相应的问题探讨其应对策略。方法对该院2016年1—12月期间对参保患者医保管理中存在的主要问题进行调查研究，并根据相应的问题提出针对性策略。结果该次调查研究中结果显示该院医保资金管理中存在的主要问题为医保财务工作人员的综合业务能力较低、与医保监管部门沟通不佳、对医保政策理解不到位、医院信息系统建设不完备、对科室的监管不到位等五个方面。结论针对该院2016年在新医改背景下医保资金管理中出现的问题，提出相应的应对策略有助于该院医保资金的管理，以期为其他医院的医保管理提供一定的参考。

新医改背景；医保资金；财务管理

自我国新医改模式实施以来，市民的基本医疗保险制度均在不断的改革与完善，患者在采用医保支付中的方式也发生了变化，逐渐由后支付转变为预支付，在支付过程中呈现出多元化，这一转变为医院的生存与发展带来了巨大的影响，这一影响主要体现在以下几个方面：①医院现存在医保资金管理模式已不能完全适应新医改的形式，这就要求医院对内部管理进行变革，加强对医保资金的监管；②由于患者在医疗费用结算时方式多样，导致医院财务管理部门对财务收入的账目处理难度加大；③医院对医疗费用的控制也是医院医保资金管理中的一大难题[1-2]。上述问题的存在，也给医院医保资金的管理提出了更高的要求。在适应新医改背景的情况下，该院对医保资金管理做出了适当的调整，但是经过调查发现仍存在较多的问题，该文对该院2016年1—12月期间医保资金管理中出现的问题进行调查研究，并针对相应的问题提出针对性策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对该院2016年1—12月在新医改背景下医保资金管理中存在的问题进行调查研究，通过对该院财务部门和医保管理部门57名相关工作人员进行随访调查，总结记录医保资金管理工作中存在的问题。

1.2 研究方法

通过随访调查的形式，对该院财务部和医保管理部门中相关工作人员进行访问调查，主要调查内容为该院2016年期间医保资金管理中存在的问题。之后对所有随访调查内容进行分析统计。

2 结果

通过对57名员工进行访问调查，调查结果显示，85.96%（49/57）的工作人员提到由于医保财务工作人员的综合业务能力较低对医保资金管理产生影响；75.44%（43/57）的人提到由于与医保监管部门沟通不佳对工作产生影响；40.35%（23/57）的人员提到对医保政策理解不到位的问题；33.33%（19/57）的人员提到医院信息系统建设不完备；22.81%（13/57）的提到对科室的监管不到位。

3 讨论

医保科是医院医保资金管理工作的重要部门，在医院的资金运营中发挥重要的作用[3]。但是，该次调查研究显示，由于医保财务工作人员的综合业务能力较低，在该院医保管理工作中存在较大的问题，主要体现在人员配备不足难以适应新医改背景下医院医保资金管理的发展，另外是由于工作人员缺乏专业的技术培训，对医保政策的理论知识熟悉掌握度不佳，导致在医保资金的运作中的分析管理以及预算等出现问题。医保管理部门和财务部门均是涉及医院资金管理的重要部门，但是调查结果显示，由于与医保监管部门沟通不佳也是影响医保资金管理的主要问题之一。在新医改背景下，由于对政策的理解不到位，往往导致应自费的材料纳入医保报销等情况[4]。除此之外，由于对临床科室的培训及监管不到位，导致出现超范围用药，治疗无病程描述，无医嘱收费等现象均是该院目前医保资金管理中的主要问题。

针对上述问题，该院提出的主要应对策略为：加强医保财务工作人员的整体素质，开展专业的培训计划，逐步提高该院相关工作人员的职业道德修养和专业技术水平，进而提高其综合业务的能力。通过培训提高医保财务工作人员的自觉遵守医保相关法律法规的觉悟和对医保政策的理解能力和执行能力；同时对相关工作人员的计算机水平进行培训，确保在医保费用核算过程中各项收入合法有效。

加强相关工作部门的沟通与合作，医保管理部门在进行月审核时积极与财务部进行沟通，认真核对各项财务数据，仔细检查相关账目明细，结算过程产生的差额以及记账差错及时分析原因，保证医保科的数据与医保机构信息处的数据一致[5]。加强该院对科室的监管力度，进而减少超范围用药，无医嘱收费等现象。除此外，加大该院信息系统的建设力度，建立合理资金往来明细，定期核对账目，进而完善该院医保资金管理中的问题。

该院下一步工作重点是完善以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。推行按疾病诊断组（DRGs）付费方式，进而提高新医改背景下医院医保资金管理工作效率。

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015,19(3):45-47.

[2]孙予州.医院药剂管理在新医改背景下的发展策略[J].中国卫生标准管理，2015,6(32):137-139.

[3]熊晶晶.新医改背景下公立医院质量管理组织结构探讨[J].中国医院，2012，16(4):41-45.

[4]孙丽，陈丽娟，梁力中，等.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].中国病案，2016,17(3):4-6.

[5]雷志勤，徐静.新医改背景下医院固定资产管理应用研究[J].中国卫生经济，2014,33(4):83-84.

Research on Existing Issues and Related Strategies of Hospital Medical Insurance Fund Management under the Background of New Medical Reform

JIANG Li-yu
Department of Medical Insurance,Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo analyze and investigate the existing issues of hospital medical insurance fund management under the background of new medical reform and discuss the countermeasures according to the corresponding issues.MethodsThe main issues in the medical insurance management of patients from January 2016 to December 2016 were selected and the targeted issues were put forwards according to the corresponding issues.ResultsThe research results showed that the main issues in the medical insurance fund management were the low general business ability of the staff,bad communication with the department of medical insurance supervision,poor understanding of medical insurance policy,imperfect hospital information system construction and insufficient supervision of the department.ConclusionPutting forwards the countermeasures contributes to the management of the medical insurance funds in our hospital according to the issues of medical insurance fund management under the background of new medical reform in 2016 in order to provide a certain reference for the hospital medical insurance management.

Background of new medical reform;Medical insurance fund;Financial management

R7

A

1672-5654（2017）03（c）-0139-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.139

2017-01-12）

蒋立钰（1976-），女，江苏徐州人，本科，经济师。