戴芳芳主任辩证治疗亚急性甲状腺炎经验

孙霞戴芳芳

戴芳芳主任辩证治疗亚急性甲状腺炎经验

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亚急性甲状腺炎是临床常见的一种甲状腺疾病，西医治疗通常采用非甾体类抗炎药、激素，常常因减药、停药不当而复发，且容易引起不良反应。戴芳芳主任从事内分泌工作多年，经验丰富，利用中医中药，根据其临床特点，将本病分为甲亢期、缓解期、恢复期进行辨证论治，取得良好效果。

亚急性甲状腺炎；辩证治疗；中医药

亚急性甲状腺炎（SAT，亚甲炎），其是一种自限性非化脓性甲状腺疾病，是内分泌系统常见的疾病之一，以20～50岁发病率最高，女性多于男性。有报道显示遗传因素在发病中亦起着某种作用[1-2]。据文献报道显示，亚甲炎的复发率为11%～49%[3-4]。吾师戴芳芳主任为江苏省中医院内分泌科主任医师，硕士生导师，从事内分泌专业多年，其在亚甲炎治愈方面有丰富的、独到的临床经验，取得了很好地临床效果，现将戴主任对亚甲炎的认识和临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医药家根据亚甲炎的临床发病特点和症状，将亚甲炎归于瘿病的范畴，瘿病主要包括“瘿瘤”、“瘿肿”、“瘿痈”等。在古代中医学就对瘿病有了很深的认识，历代中医皆认为亚甲炎的发病主要是由情志失调、环境、水土等因素引起的。情志失调，特别是肝气郁结，是导致瘿病发生的重要因素，医书《圣济总录》曰：“妇女多有之（瘿病），缘忧患有甚于男子也”，提示瘿病在女性发病率高于男性，而情志失调（患得患失）是女性瘿病高发的主要因素，这些不良的情志变化会导致甲状腺组织病变，最终转化为肿瘤。《医学入门》也指出其（瘿病）“原因忧患所致”。《济生方·瘿瘤论治》提出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。《吕氏春秋》曰：“轻水所，多秃与瘿人”，可见瘿病的发生与地理环境息息相关；另外，《诸病源候论》曰：“瘿者，亦有饮沙水”，“常食令人作瘿病”，可见水土是引发亚甲炎发生的重要因素。关于瘿瘤的发病机制，《外科正宗》曰：“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，提示瘿病是由痰滞、痰凝、脏腑血瘀、浊气郁结引发的。戴师认为目前社会经济发展迅速，工作压力加大，生活节奏加快，生态环境破坏严重，对人们的生活产生了极大的冲击，当外界环境的影响超过了人们的自我调节能力，即会出现情志失调，郁怒伤肝，则肝气升发疏泄失常。该病病因多是因为情志失调，肝气郁结，身体气虚，卫表失固，风邪热毒入侵机体，气血壅结，凝聚成痰，痰热互结交于颈前，则发“瘿病”，故热、毒、瘀乃其病机之关键。风热毒邪上攻则可高热不退；痰气壅结于颈，则见颈前肿大，不通则痛；热毒扰乱心神则会出现心慌、心悸等症状；肝气郁结，肝阳亢盛，肝风内动则会出现双手发抖、性情急躁、易爆易怒等症状；肝气疏泄不畅，则会引起月经失调、经量减少等症状。若病情经久不愈者则表现出阴盛阳衰之症，通常的临床表现主要为疲惫懒动、厌寒怕冷、懒言懒语、虚浮等症状。

2 辨证论治

戴芳芳主任结合多年临床经验，认为亚甲炎患者头痛牙痛、咽痛发热等症状可以用中医理论知识进行解释，其发病机制为风热火毒，情志内伤，肝胆郁热，痰毒蕴结。以热、毒、瘀为其病机关键，经多年来的临床验证，更加肯定了清热解毒、疏肝理气、化痰软坚治疗亚急性甲状腺炎中的重要地位。并以此理论为指导，自拟中药方剂—“银甲散”，此方主要有一下中药组成：银花、连翘、黄连、天花粉、夏枯草、白芍、生薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻、山慈菇、皂角刺、雷公藤、浙贝母、生甘草。此方中中药金银花能清热解毒，主要善祛上焦热毒，为君药；连翘、黄连归心经，主要清泄心火，而天花粉、夏枯草善于疏肝解郁，主要清泄肝火，白芍则泻肝敛阴，以正本清源，五味中药共为臣药；而生薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻这四味中药善于渗湿利水、化痰健脾，另外，山慈姑、皂角刺、雷公藤、浙贝母主要化痰软坚、解毒散结，这八味中药共为佐药；一味甘草为使药，起到调和诸药的作用。诸药配伍合用，清热解毒、化痰散结之功更强。

在此基础上，结合患者兼证，可随病症变化加减一味或多味中药：若患者出现颈部肿大则可加威灵仙、法半夏或蒲公英、瓜蒌仁以加强化痰散结、软坚散肿之功效；若患者出现了明显的口渴症状则可加玄参、芦根两味中药，起到清热解毒、生津止渴的作用；若患者出现咽干口苦症状则可加柴胡、焦山栀两味中药来清肝降火；若患者出现双手颤抖的症状则可加天麻、石决明、钩藤等中药，起到平肝潜阳、熄风止痉的作用；若患者有严重的疼痛症状则可加川楝子、延胡索两味中药，起到疏肝解郁、行气止痛的作用；若患者有明显的心悸症状则可加用生地黄、麦门冬、沙参、五味子等中药养阴抑火、养心安神；若患者经久治不愈，身体虚弱，全身无力，则可加竹叶、怀山药等中药配伍同用，使气阴双补，亦能祛邪扶正，以达到标本兼治的效果。

金银花的现代药理作用明显，据文献报道，金银花能调节淋巴细胞功能、促使IL-2生成，并对巨噬细胞有修复功能[5-6]；而黄连则可阻止脂多糖对巨噬细胞的作用，抑制其产生NO和IL-1，同时对中性粒细胞的游出起到抑制作用[7]。另外，夏枯草的药理作用主要是抗菌、抗炎及调节机体免疫功能，有实验研究表明，夏枯草提取物能够加强实验小鼠的免疫能力，其主要是加强了细胞免疫相关基因的转录[8]。其次，该方中的雷公藤、夏枯草、天花粉、金银花、猪苓、白芍等中药在抑制免疫方面占据重要的地位。以上所述都说明了清热解毒、化痰散结、软坚的中药对亚甲炎的治愈起到关键的作用。

2.1 疏风清热，解毒散结（甲亢期）

亚甲炎发病初期，可出现心悸、多汗、消瘦、心率快等甲亢的表现。此证型则被认为因外感风热，皆由热毒、火毒、痰邪、风邪入侵机体所致，痰热火毒壅结颈前，不通则痛，古医书《素问·至真要大论篇》中亦指出：“诸痛跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”。予以银甲散清热解毒，并可加用清热利咽、清肝泻火之剂，如射干、马勃、桔梗、牛蒡子、柴胡、山栀子等。

2.2 益气健脾，解毒散结（缓解期）

亚甲炎发病中期，戴师认为，中医辨证属于气虚、阳虚的虚寒证，有些患者兼有痰瘀互阻，当以补气壮阳、健脾化痰，此症情由于发病前期阳热亢进，壮火食气，临床表现主要是全身疲倦无力、嗜睡、纳差及腹胀等。临床治疗应在主方的基础上辩证加入黄芪、党参、白术、竹叶、淮山药等中药，起到益气健脾、改善甲状腺功能的作用。

2.3 清肝理气，解毒散结（恢复期）

亚甲炎恢复期，甲状腺滤泡修复，功能逐渐恢复。戴师认为主要由气血受阻所引发，痰浊、瘀血等有形之邪相互结合为因。由于瘿病在中年妇女中发病率较高，情志失调、肝气郁结皆能加重病情，故中医治疗一般采取行气解郁、清肝理气、化痰健脾的治疗方法。甲状腺疼痛应化瘀止痛，戴师一般采取清泻肝胆之火的治疗方法。临床治疗应在主方基础上辩证加入理气、活血的中药，如延胡索辛散温通，主要适用于气滞血瘀诸痛证。医书《本草纲目》中指出：“能行血中气滞、气中血滞，故专治一身上下诸痛”。

3 病案举例

患者女，28岁，2016年6月10日就诊。患者半月前突发咽痛、发热，午后低热38℃左右，眠欠佳，头痛、全身不适等，曾在当地医院就诊，予以抗生素治疗，但症状却没有明显好转，随后出现甲状腺肿大，颈部疼痛日渐加剧，随后蔓延至枕部、下颌、耳后等区域，血常规示：WBC 12.0×109/L，NE 78%，LY32%。甲状腺功能检查：血清FT3 53.8 pmol/L，FT4 63.5 pmol/L，TSH 0.09 uIU/ml，ESR 89 mm/h。甲状腺B型超声显示：甲状腺左叶5.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，内见1.8 cm×1.0 cm×1.2 cm低回声，局部的包膜高高隆起，光点增粗，边界欠清。而右叶7.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，内见0.6 cm×0.5 cm强光团，伴随有声影。同位素检查显示：甲状腺吸碘功能低下，表现为几乎对碘不吸收。亚急性甲状腺炎患者拒绝接受激素治疗，于是来我科就诊，结合各项辅助检查及临床表现症状等，则诊断为：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病处于甲亢期，表现为热毒蕴结，临床治疗应以清解热毒，疏风散结。所用的处方是：银花15 g，连翘10 g，黄连3 g，天花粉15 g，夏枯草15 g，白芍15 g，皂角刺10 g，浙贝母10 g，山慈菇10 g，雷公藤10 g，生薏苡仁15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，生甘草3 g。共7剂，用水煎服，每日服用1剂。二诊：热退，颈部疼痛有了明显改善，甲状腺肿大消退，但时有烦躁发作，舌淡红、舌苔薄白，脉弦，复查时血常规显示正常。若要疏肝解郁、清热解毒，则要在原处方的基础上辩证加入柴胡6 g，焦山栀12 g。共14剂，用水煎服，每日服用1剂。三诊：颈部疼痛已完全恢复正常，咽痛消失，未见反复发热现象，舌苔薄白，脉滑，复查甲状腺功能正常，甲状腺肿大消失。继续治守清热解毒之法，继续服用7剂后，病情处于平稳状态，随访半年未见病症复发。

按：本例亚甲炎患者在无明显诱因下出现明显的发热、颈部疼痛现象，结合其就诊时间，正值气候变换之时，多为外感热毒，热毒上攻，郁结颈部，故可见身体发热、咽喉肿痛、头面不舒等症状；热毒炽盛，煎灼津液，炼液为痰，痰邪、热毒和火邪郁结颈部，故可见颈部肿大；痰邪热毒相互结合，导致肝气疏泄不畅，阻滞不通，不通则痛，故可见颈前部疼痛等症状。热毒郁结，阻滞气机，肝失疏泄，则表现出心烦意乱，烦躁易怒等症状。宋、金时代著名医家刘完素在“火热论”中提出“火热病邪乃外感热病之主因”、“六气皆从火化”的理论，其属“寒凉派”医家，认为火热之邪是致病的主要因素，因此治疗上主张用寒凉性药物，即“宜凉不宜温”。吾师在该病治疗中遵从刘完素之法，在“热者寒之”的中医理论指导下，采用寒凉性的清热解毒药来清降、清泄热毒火邪，使该病的诸多临床症状得到缓解。

4 结语

当前西医在临床上主要通过非甾体类抗炎药和一些激素类药品来治疗亚甲炎，该类药品虽然见效比较快，能够很快的缓解病痛，然而其仍存在很多的临床问题，也会产生严重的不良反应，若药量控制不当或停药则会导致亚急性甲状腺炎再次复发。辨证论治为该病的治疗提供了重要依据，其能够舒经通络、调节脏腑阴阳平衡、扶正固表、祛风散邪。在该病的治疗中，中医辨证论治之法在缩短病程、减轻副作用、降低复发率等方面占据重要的地位，该方法值得在临床上被广泛推广、使用。亚急性甲状腺炎发病的主要病机涉及到风热火邪，郁结肝胆，煎灼津液，炼液为痰，痰毒蕴结，热毒、火邪和痰邪是该病的重要致病因素。因此，该病的临床治疗应采用清热解毒药、清肝泻火药及化痰散结药。在此基础上，根据患者兼证的不同，可随病症变化加减一味或多味中药，这对临床实践起到关键的指导性作用。

参考文献

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Experience of Director Dai Fangfang on the Treatment of Subacute Thyroiditis

SUN Xia1DAI Fangfang21 Department of Endocrinology, Nanjing Pukou Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 211800, China; 2 Department of Endocrinology, Jiangsu Provincial Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 210029, China

Subacute thyroiditis is a common clinical thyroid disease, whose western routine treatment are nonsteroidal anti-inflammatory drug and hormones. However, the improper drug reducing or withdrawal often induce recurrence or adverse reaction. Director Dai Fangfang, who has engaged in endocrinology for decades, divided subacute thyroiditis into three periods: hyperthyroidism, remission and convalescence, according to its clinical features, and treated them on the base of TCM syndrome differentiation, fi nally achieved good results.

subacute thyroiditis; TCM syndrome differentiation and treatment; traditional Chinese medicine

R259

A

【文章编号】1674-9316（2017）09-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．058

1 南京市浦口区中医院内分泌科，江苏 南京 211800；2江苏省中医院内分泌科，江苏 南京 210029

戴芳芳