两种有晶体眼后房型人工晶体之比较

李玉洁龙秋蓉谷浩(通讯作者)

550000贵州医科大学(贵阳)1

550000贵州医科大学附属医院(贵阳)2

两种有晶体眼后房型人工晶体之比较

李玉洁1龙秋蓉1谷浩(通讯作者)2

550000贵州医科大学(贵阳)1

550000贵州医科大学附属医院(贵阳)2

随着屈光手术的不断发展与完善，有晶体眼后房型人工晶体植入术因可矫正高度屈光不正且保留角膜的完整性而受到越来越多的关注，而视觉质量是比视力更高层次的概念，包含视力、清晰度、舒适度、稳定性等。本文主要论述有晶体眼后房型人工晶体ICL的两种型号：V4及V4c两者的差异，以及植入有晶体眼后房型人工晶体术后对视力、对比敏感度及双眼立体视觉的影响。

有晶体眼后房型人工晶体；V4；V4c；视觉质量；对比敏感度

ICL是目前使用最为广泛的后房型人工晶体，并且是唯一获得美国FDA批准使用的用于中重度近视的矫治后房型有晶体眼人工晶体[1]。ICL的材料为Collamer，由多聚亲水性羟甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝胶、水及猪胶原组成，具有高度生物相容性，对气体及代谢产物具有良好的通透性，可吸收紫外线、可折叠，且该材料的最大的特点是能在ICL表面自然沉积一层纤连蛋白，而纤连蛋白又能抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免于眼内的免疫系统[2]。目前很多研究都已证实ICL植入术在矫正近视[3-5]、远视和散光方面具有独特的优越性[6，7]。但因为手术为内眼手术，会对眼内的环境有一点程度的影响，且黏弹剂的残留问题可能会导致眼压增高[8-10]、瞳孔阻滞[11]、色素播散及青光眼等问题[12，13]，而植入晶体的时候可能会触碰角膜内皮而导致内皮细胞丢失[14-16]。植入晶体或异物碰到晶体前囊可能会产生前囊膜下混浊和白内障[17，18]。植入晶体由于和睫状沟大小不相匹配而导致人工晶体旋转进而影响患者视觉质量等，所以ICL的设计也在不断的改进。因此，本文就ICL V4以及V4的改进型号V4C作一对比，论述两种型号的结构差异以及植入术后对视觉质量的影响。

ICL V4和ICL V4c结构的对比

通过一系列的不同临床试验，ICL的设计得到了不断的改良。2005年12月，ICL V4获得美国FDA的认证，2006年7月中国SFDA认证通过。欧洲2011年V4c获得认证，2014年11月份新型产品V4c获得SFDA的认证。

ICL V4晶状体总长分为4种，分别是11.5 mm、12.0 mm、12.5 mm及13.0 mm，可矫正的近视的屈光力范围为-3.0～-23.0 D；环曲面ICL(Toric ICL)可矫正的散光范围为+1.0～+6.0 D，轴位需针对不同患者个性化设计。ICL V4c的晶体总长也分为4种，分别是12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm及13.7 mm，可矫正近视的屈光力范围为-0.50～-3.0D(每0.25 D一级)，-3.0～-18.0 D(每0.50 D一级)；环曲面ICL(Toric ICL)可矫正的散光范围为+0.50～+6.0 D，轴位也需针对不同患者个性化设计。

就晶体长度来看，ICL V4c比ICL V4要大一点，但植入眼内后，两者大小是一样的，这跟晶体存放的环境有关，V4晶体是存放于NaCl里面，而V4c存放于BSS(平衡盐溶液)里面。而存储于NaCl里的V4植入眼内后晶体会变大，且NaCl在眼内水合后与BSS存储相同。所以ICL V4c存储于BSS里面虽看起来比ICL V4大，但植入前后晶体大小不会有变化。这样会便于医生更准确地判断术后拱高。ICL V4c的矫正的范围在低度数上有了改进，使得ICL并不是只针对中高度近视，低度近视也可以矫正，而且更加精准。

V4晶体需做周边虹膜切除，以避免因瞳孔阻滞诱发的高眼压，但V4C晶体设计了360 μ直径的中央孔，晶体的中央的孔状设计使房水通过瞳孔从后房自然持续流进前房，这一设计通过调节ICL与透明晶体之间的房水流动的顺应性来消除术前周边虹膜切除的需要。临床试验证实直径为100 μm的虹膜周切孔可以有效地将IOP降低到正常范围，更大的周切孔并没有增加降眼压的效果[19]。中央孔型VisianTMICL的中心孔直径是360 μm，面积是100 μm周切孔的13倍。所以能更好且有效地将IOP控制在正常范围。健康正常眼的房水里不存在颗粒状悬浮物，因为这些颗粒可以通过小梁网和睫状体的而滤出眼外，但是如果这些颗粒状悬浮物在没有完全透过小梁网或睫状体时，漂浮在眼内，则有可能阻塞ICL的虹膜周切[20]。而这些可能会导致最大的而且最可能存在的眼内颗粒是虹膜后的色素上皮颗粒，这些颗粒呈圆锥状，16～25 μm宽，36～55 μm长，V4c ICL的中心孔直径是360 μm，是色素上皮颗粒的6～10倍，基本不可能堵塞中心孔。另外，由于虹膜位于ICL的前方，且房水不断通过中心孔流出形成冲刷作用，色素颗粒不可能落入中心孔并且堆积，所以ICL V4C的中心孔几乎不可能被阻塞，并且此中心孔可以更好地沟通前后房，使房水循环更加接近生理状态，从而使自身晶体的营养得到更好的供应，减少房水的不良循环引起白内障营养不良带来的白内障或者透明晶状体前囊膜下混浊[21，22]，也使得眼压能更稳定。

在白天(明视)条件下：光散射量达到可见光的1.0%以上才能被人眼感知，在夜间(暗视/黄昏黎明视)条件下[23]：光散射量达到可见光的0.4%以上才能被人眼感知[24]，而中心孔在明视条件下形成的散射在0.04%～0.08%之间。在暗视条件下形成的散射在0.06%～0.10%。所以无论在白天还是夜间条件下中心孔的光散射都不会被人眼感知。

另外，V4c Toric ICL设计了两条延伸的线形标记，这两条延伸的线性标记离瞳孔更近，便于医生在手术中对位更准确，提高医生的工作效率，增加手术的精确性。中心孔型Visian ICL V4c在光学区边上还设计了两个和中央孔同样大小的孔。这两个孔不仅仅使术后黏弹剂易于清除，而且使房水能更大范围地流通到自然水晶体的表面。

视觉质量

术后视力：沈晔等取高度近视患者98例(186只眼)，平均年龄30岁，均在球周麻醉及表面麻醉下经3.2 mm透明角膜切口植入后房型人工晶状体(ICLV4，美国STAAR公司)，随访术前及术后1 d、1周及1、3、6、12、24、36个月，随访裸眼视力、最佳矫正视力。术前检查等效球面屈光度数为(17.78±3.88)D，平均随访18.2个月后观察屈光状态，结果所有患者裸眼视力均有明显提高[25]，聂晓丽等收集植入ICL的超高度近视患者50例(87眼)的临床资料，术前裸眼视力均＜0.10，最佳矫正视力为0.40～1.20，屈光度数为(-13.25±2.05)D，术前和术后1周、1个月、3个月及6个月对患者进行屈光状态检查，术后裸眼视力≥0.5者79眼(90.80%)，≥1.0者22眼(25.29%)，裸眼视力≥术前最佳矫正视力者69眼(79.31%)[26]。梁红霞等对高度近视患者12例24眼接受V4c型晶体治疗，26例48眼接受普通型ICL治疗，术前屈光度球镜为-6.0～-20.0 D，手术后随访1个月，结果术后1月，V4c型晶体和普通型晶体患者的裸眼视力都较术前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)[27]。以上研究均表明ICL植入术后裸眼视力明显好于术前裸眼视力，且大部分好于术前最佳矫正视力，考虑可能与消除了框架眼镜的小视效应和球镜像差有关，使裸眼视力得到明显提高。而对于超高度近视患者ICL植入术矫正效果较LASIK更加稳定、持续[28]。

在植入ICLV4和ICLV4C两者的差别上，Kamiya等对28眼ICL V4c和ICL V4的回顾性研究发现[22]，术前、术后3个月的等效球镜(MRSE)，柱镜，裸眼视力(UDVA)，最佳矫正视力(BSCVA)在两组间差异不具有统计学意义。

对比敏感度：对比敏感度是指在不同明暗背景下分辨视标的能力，是检测视功能的重要指标。不同空间频率对比敏感度值反映视网膜不同部位视觉节细胞表达情况，检测对比敏感度值可以对视功能进行全面评价[29]。综合目前研究结果来看，ICL植入术后在各空间频率的对比敏感度都较术前有提高。有研究表明植入ICL V4c的超高度近视患者78例100眼的临床资料，术后1 d各空间频率的对比敏感度和眩光对比敏感度均明显提高，差异均具有统计学意义(均为P＜0.05)[30]。而有研究也表明植入ICL V4的超高度近视患者45例90只眼。术后对比敏感度在各空间频率较术前均有显著提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)[31]。两组数据均说明无论在植入ICLV4还是植入ICL V4c术后对比敏感度均有提高。对于植入ICL V4和ICL V4c两者的差别上，Shimizu等研究了29个患者的58只眼[32]，一眼植入ICL V4，另一眼植入ICL V4c，发现术后3个月对于4 mm和6 mm的瞳孔，暗视和明视的对比敏感度在差异上无统计学意义。Perez-Vives等的研究发现[33]，在各空间频率上，植入ICL V4和ICL V4c之间对比敏感度的差异不具有统计学意义。

双眼立体视觉：立体视觉是双眼视觉的最高级部分，它是由双眼差别引起的深度知觉，具有感知三维空间各种物体远近、前后、深浅的能力，与人类的工作和生活密切相关[34]。正常人远近距离立体视觉的形成是不同的，近距离立体视觉是在调节、辐辏和瞳孔反应参与下的动态立体视觉，而远距离立体视觉是在静态下的立体视觉，两者不可相互替代[35]，有晶体眼后房型人工晶体植入术后减少了术前镜片形成的像差，还降低了物像的缩小作用，利于近视眼患者的立体视觉功能的改善[36]。有研究表明，UCVA较差的屈光不正患者，其立体视锐度也较差，并得出视力与立体视锐度呈正相关[37]。ICL植入术后远近距离立体视觉均较术前更好，所以也有利于患者立体视觉功能的改善。有研究表明ICL植入术后，随着术后视力的提升，术后远近距离立体视觉均较术前相比有明显提高[36，38]。

综上所述，ICL V4与ICL V4c的差别主要在于中心孔的有无，所带来的不同最为直观的为是否虹膜周切。理论上ICL V4c有中心孔，房水循环更加接近生理循环，可较ICL V4减少白内障的发生。但从报道上来说，两者植入术后，后发性白内障的并发症的差异都无统计学意义，在视力、对比敏感度、立体视觉等评价客观视觉质量的指标上，ICL植入术后均比术前有明显提高，且大部分患者术后效果好于术前评估值，对于ICL V4和ICL V4c的差异，植入术后上述视觉质量的指标对比也无统计学意义。总之，植入ICL V4c与植入ICL V4术后的视觉质量均有明显提高，但两者之间差异没有统计学意义。

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河北推进分级诊疗试点

近日从河北省卫生计生委获悉，该省今年将全面推开分级诊疗试点，力求从强化医联体建设和强化家庭医生签约服务方面取得突破，确保试点工作顺利进行。目前，该省11个设区市均以政府名义出台分级诊疗实施方案，石家庄、唐山等8个市纳入国家分级诊疗试点城市，其他3个市确定为省级试点。

(据www.news.cn)

Comparison on two kinds of posterior chamber intraocular lens

Li Yujie1,Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2
Guizhou Medical University(Guiyang City)1550000
The Hospital Affiliated to Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

With the continuous development and improvement of refractive surgery,posterior chamber phakic intraocular lens implantation for the correction of high integrity and retain the corneal refractive errors are getting more and more attention,and the visual quality is higher level concept than vision,including visual acuity,clarity,comfort and stability.In this paper,we mainly discusses the two types of intraocular lens ICL crystal eye:differences in V4 and V4c,and the implantation of posterior chamber phakic intraocular lens on postoperative visual acuity,contrast sensitivity and stereoscopic effect.

Phakic posterior chamber intraocular lens;V4;V4c;Visual quality;Contrast sensitivity

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.3