妇科内镜诊治技术阶梯化分层教学的探讨

王秀丽 ，王丽 ，邵旭 ，王红英 ，邹秀丽

1.聊城市人民医院，山东聊城 252000；2.泰山医学院聊城临床学院，山东聊城 252000

妇科内镜诊治技术阶梯化分层教学的探讨

王秀丽1,2，王丽1,2，邵旭1,2，王红英1,2，邹秀丽1,2

1.聊城市人民医院，山东聊城 252000；2.泰山医学院聊城临床学院，山东聊城 252000

妇科内镜技术，分为宫腔镜技术和腹腔镜技术，为微创技术，是目前临床妇科较为成熟的诊治技术之一，与传统的开腹以及经阴道的诊治方法相比，不仅对患者的伤害显著降低，且提升了多种以往难以确诊的疾病的诊断和治疗价值，在妇产科的影响应用越来越广泛。妇科内镜技术具有特殊性，操作人员操作的规范化至关重要。该文就采取阶梯化分层教学进行妇科内镜诊治技术的教学进行探讨，以期为实践教学提供借鉴。

妇科内镜诊治技术；阶梯化；分层教学

随着时代技术的发展，微创手术的技术逐渐发展成熟，应用也逐渐广泛，在临床外科诊疗中发挥着越来越重要的作用，在妇科中的应用也日渐突出，尤其在近20年间，妇科内镜诊治技术在我国迅速发展，在医学生和妇科医师的培养中，也应该将内镜诊治技术的教学作为重点[1]。妇科内镜诊治技术具有其特殊性，在操作上的要求也较高[2]。因此，在进行教学时，采用阶梯化分层教学法，将教学分为3个不同阶段，对于不同层次学生和医师，给予不同的重点教学，保证教学的循序渐进性，使其知识掌握和技术运用更加扎实，提升学生的诊治能力。

1 了解妇科内镜诊治的相关基础知识

妇科内镜技术的发展应用，使得妇科疾病的诊断与治疗产生了重大变革，为广大患者带来福音，但就目前而言，对于妇科内镜技术的相关教学和培训，还没有相对统一的教材，教学的规范性和有待提升。在这种条件下进行教学，必须将相关基础知识的掌握作为基础和重点，对于医学生、妇科中的低年资的或未接触过内镜操作技术的医师。主要为以下几个方面。

1.1 妇科内镜诊治技术临床应用的优势所在

1.1.1 妇科内镜技术在妇科疾病的诊断中的优势 妇科疾病中，部分疾病早期症状表现不明显，无法通过临床表现进行快速准确的诊断，部分疾病的临床症状相近或相同，都对临床诊断造成了严重的阻碍，特别当患者合并多种妇科疾病时，对于疾病的诊断和病情的掌握就更加困难，影像学诊断中，有时也会由于患者盆腹腔内环境的影响而效果受限。采用妇科内镜技术，虽然也是对患者的盆腹腔进行查看，但是由于其视野更为广阔，且操作更为灵活，诊断价值更高，尤其在以往确诊难度较高的疾病的诊断中，更为突出。据统计，在慢性盆腔痛的女性患者中，经过腹腔镜检查，可以确认有10%～15%为子宫内膜异位症引发，有20%～50%为盆腔粘连引发[3]；而既往只能通过超声检查、子宫造影等影像学辅助手段进行预估诊断，采用腹腔镜检查，可以在直视下快速确诊[4]。另外，采用宫腔镜技术，能够对女性较为微小的宫腔内恶性病变进行及时的确诊，提升相关疾病的早期诊断率，能够确保患者及早接受有效治疗，提升其预后效果及生存率。

1.1.2 妇科内镜技术在妇科疾病的治疗中的优势 妇科内镜技术在妇科疾病的治疗中也有突出作用。随着微创技术的日臻成熟，妇科内镜手术在妇科疾病治疗中的应用越来越广泛，且具有显著优势。与传统开腹手术相比，宫腔镜手术和腹腔镜手术手术对患者造成的创伤小，术中出血量少，术后疼痛的程度以及发生概率更小，能够促进患者术后快速恢复，缩短患者的住院时间，也在很大程度上减轻了患者家庭的经济负担[5]。宫腔镜手术目前已经广泛应用于各类子宫相关疾病的治疗之中，且目前临床普遍认为采取宫腔镜手术进行子宫息肉，粘膜下肌瘤以及子宫内膜的去除治疗，效果显著优于传统的开腹手术[6]。采取妇科内镜技术进行妇科疾病的治疗，可以显著降低术后并发症的发生率。其中，腹腔镜手术对患者盆腔造成的干扰更小，在手术结束之后可以对盆腔进行充分彻底的清洗，患者术后的盆腔粘连相比于开腹手术要小得多，且手术操作具有密闭性，手术的切口也非常微小，因而患者术后出现切口感染等事件的概率也非常小，手术的安全性更高[7]。值得一提的是，目前宫腹腔镜联合手术的应用越来越多，两种手术优势互补，适用于更多更复杂的妇科疾病的治疗，如宫腔粘连分离手术和宫腔镜子宫纵膈切除术等，都是在两种术式结合下操作，可以有效防止宫穿孔的发生，手术的成功率和安全性较高，实践应用效果突出[8]。

1.2 妇科内镜诊治技术的临床应用指征

主要针对医学生进行妇科理论知识教学，严格按照教学大纲的相关要求，通过文献数据库，联网等途径收集有关于妇科内镜诊治技术和临床应用实践的相关资料，并结合自身临床成果，将资料进行系统整理后，形成书面材料，音频资料以及影响资料，并通过多媒体手段向学生展示，由高年资的理论研究相对深入的医生给予指导和讲解，以保证学生们能够对妇科内镜技术的应用有初步了解。在观看影像资料后，安排事宜时机让学生能够实时观看妇科相关疾病的妇科内镜诊治过程，巩固学生对妇科内镜手术临床应用指征的了解和掌握[9]。

目前，妇科内镜手术在妇科疾病中的应用日益广泛，在众多疾病的治疗中均有突出应用。腹腔镜手术适用于女性不孕症、盆腔疼痛、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病、卵巢良性及恶性肿瘤、宫颈癌，子宫内膜癌及异位妊娠等常见妇科疾病，临床治疗效果突出，患者的预后状况较好。宫腔镜手术的使用范围也比较广泛，在输卵管开口疏通术、选择性输卵管插管输液、子宫纵膈切除术、子宫内膜息肉切除术，节育器取出术以及子宫内膜电切术中均有突出应用。随着妇科内镜技术的发展完善，妇科内镜手术在妇科领域的应用越来越多，且应用效果在不断进步，已经越来越为人们所青睐和信任。医学生和妇科医师应该不断强化在这一方面的知识和技能，并将妇科内镜技术应用于更多的妇科疾病的诊治当中，完善其临床应用指征。

2 学习并掌握规范操作技术

妇科内镜技术具有其特殊性，且诊断和治疗的操作中，要求更加规范和细致，必须要在熟练掌握相关技术的基本操作的基础上，通过规范化的模拟操作训练，保证医师能够科学安全地进行相关操作。这一阶段的教学主要针对既往有传统手术操作经验，但是还没有进行过妇科内镜手术操作的医师。

2.1 妇科内镜技术基本操作知识教学

只有熟练且全面地掌握了妇科内镜技术的基本操作知识，才能够保证医师在进行具体的实际操作中的规范性和精准性，才能保证相关操作的成功率和安全性。根据相关的管理规定中的内镜手术的管理要求，在确定医师已经对妇科内镜诊治技术的适应证有了足够的了解和掌握后，给予其进一步的讲解。包括相关设备的识别、用途以及使用中的注意事项，发现异常后应该如何处理；了解诊治期间患者正确的体位摆放、不同患者应该选择的麻醉类型和具体要求、建立气腹的相关注意事项，如何安全使用穿刺器以及电外科器械等，还要明确围手术期应该采取怎样的患者管理和器械管理办法；还应要求医师详细认真研读妇科内镜诊疗技术的相关指南和具体操作规范，应该掌握围术期的相关管理方案的制定和执行等方面的能力[10]。在了解了基础知识后，通过观看影像资料等，让医师了解实际操作的具体步骤，同时注意指出操作中应该注意的具体事项，解答关于操作的疑惑。

2.2 妇科内镜技术基本操作的模拟培训

就目前国内普遍的医疗水平而言，进行妇科内镜手术时，其影像显示普遍采用二维图像显示系统，可以进行视野的缩放，因而，所呈现出来的器官大小等受到摄像镜头远近的影响，因而医师通过影像系统观察到的组织器官，和传统开腹手术下，医者肉眼直观观察到的组织器官有所差异；另外，妇科内镜手术操作时所使用的器械的长短不一，通过二维图像对远近距离进行判断并在操作中精准掌握，对于没有经验的医师来说，相对较为困难，而妇科内镜手术在进行组织切除时，常常采用电切功能，对于术者的精准操作以及手法都有很高的要求，以此保证对患者完好的组织器官的误伤发生率降至最低[11]。因此，在进行妇科内镜技术的模拟操作训练时，应该采取手把手教学的方式，适用符合规格的，运行状态良好的模拟手术操作教学机，由高年资的具有丰富的妇科内镜操作经验的高级医师给予指导教学，操作在动物的组织器官上进行，先进行现场观摩，由培训者实际操作，受训医师从旁观察，并随时提出疑问，培训者给予科学回答。观摩过后，受训医师可在教学机上先进行模拟训练，待熟悉了相关操作步骤并能熟练进行相关操作后，方可进行动物实验，在进行动物实验时，培训者应该从旁观察并适时指导和示范，指出其操作过程中出现的问题及解决措施，反复训练，直至完全掌握后，进行持续的巩固训练。具体的手术操作主要包括电凝术，切术以及手术结束后的切口缝合和打结[12]。

3 妇科内镜操作技术的临床实践教学

妇科内镜操作技术的相关理论知识和模拟训练，都是在临床实践应用操作奠定基础。临床实践操作也是妇科内镜操作教学的最后的也是最为关键的一个阶段。这一阶段的教学针对的是已经完成第二阶段学习和操作任务的医师。这一阶段，是由理论教学和模拟训练向临床实践应用的重要阶段，对于受训医师来说，在技术上和心理上都是较大的挑战。因此，在这一阶段的培训教学中，采取临床带教的教学方式，带教工作由具有丰富的临床实践经验的妇科内镜医师执行。培训均需遵循循序渐进，由易到难的原则。针对腹腔镜手术的临床实践培训，可以先从助手做起，待受训医师均对基本的操作有熟练的掌握，由带教医师对其学习效果进行严格评估，确认具备手术能力后，可以做为术者行腹腔镜手术，但是手术需要在带教医师的监督下进行。最初，应该先进行简单的容易操作的腹腔镜检查术或者轻度盆腔粘连分离术等。有相关研究表明[4]，术者的手术经验对腹腔镜手术术后并发症的发生概率有严重影响，术者的手术经验不足100例的，较之于具有超过100例手术经验的术者，患者术后发生相关并发症的概率更高，前者的概率约为后者的4倍。因此，在进行实践训练时，应该注意保持高标准、严要求，以保证受训医师的手术操作技巧更加精准科学。针对宫腔镜手术的临床实践培训，应该先从宫腔镜检查于镜下诊断开始，这对于治疗具有重要的意义。只有保证检查和诊断的准确性，对患者的宫腔内的病变科学准确检出，并能够根据检查结果给予正确的病状描述，对于判定患者适宜接受药物治疗还是进行宫腔镜手术具有关键的指导价值。

当受训医师能够独立完成宫腔镜检查，且能够独立进行常见的妇科相关疾病的诊断后，由带教医师对其临床学习效果进行严格评估后，即可开始宫腔镜手术的临床实践培训。应该先进行相对简单且风险性较小的三级手术，比较适宜的术式为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，待受训医师的手术技能和技巧得到提升后，再逐渐转为进行四级手术。采取宫腔镜手术时，手术全程都在狭小的宫腔中进行，而且需要采用液体进行膨宫，因此手术中可能出现子宫穿孔及体液超负荷等严重并发症，这就要求术者在进行手术时，不仅仅要注意操作的精准性，避免对患者的组织器官造成损伤，还应该对手术时间进行严格的控制，因此，对术者的手术操作技巧的熟练性的要求很高，所以，在带教的过程中，带教医师的培训目标不仅仅是使受训医师掌握基本的操作技术，还需要传授一些手术技巧，提升其手术的效率和效果，培养出优秀的妇科内镜医师。

4 总结

目前，妇科内镜诊治技术已经被广泛应用于妇科疾病的临床诊断和治疗当中，且应用率正逐年提升。随着医疗技术的发展，妇科内镜诊治技术在妇科的应用范围也逐渐拓展，应用效果不断提升，因此，就目前的发展趋势看，掌握妇科内镜诊疗技术已经成为妇科医师必须具备的专业能力。而由于妇科内镜诊治技术具有其特殊性且对术者的要求较高，必须经过严格的培训和训练后才能进行手术操作，鉴于医学生以及医师的水平和经验的不同，采取阶梯化分层教学，使其在相关知识的掌握，基本操作技巧和实践操作水平上都得到有效训练，保证了其实际水平，满足手术和患者的需要，希望可以作为妇科内镜技术规范化培训的借鉴。

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Study on Stepping Layer Teaching of Gynecological Endoscopic Diagnosis and Treatment Technology

WANG Xiu-li1,2,WANG Li1,2,Shao Xu1,2,WANG Hong-ying1,2,ZOU Xiu-li1,2
1.Liaocheng People’s Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China;2.Liaocheng Clinical College,Taishan Medical College,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

The gynecological endoscopic technology is divided into the hysteroscopic technique and laparoscopic technique,the minimally invasive technology,is a mature diagnosis and treatment technology in the clinical department of gynecology,which can obviously reduce the patients but also improve the diagnosis and treatment value of diseases that are difficult to diagnosis in the past compared with the traditional laparotomy and transvaginal surgery,widely used in the department of gynecology and obstetrics,and the gynecological endoscopic technology is special,and the standardization of operation staff is vital,and the paper studies the stepping layer teaching by gynecological endoscopic diagnosis and treatment technology in order to provide reference for the practical teaching.

Gynecological Endoscopic diagnosis and treatment technology;Stepping;Layer teaching

R-4 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）08（c）-0090-03

2017-05-21）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.090

王秀丽（1978-），女，山东聊城人，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤。