电子病历的医疗质量控制与安全管理策略探讨

储颖，张卫，刁品君

南京中医药大学附属八一医院信息科，江苏南京 210002

电子病历的医疗质量控制与安全管理策略探讨

储颖，张卫，刁品君

南京中医药大学附属八一医院信息科，江苏南京 210002

电子病历是医疗信息化发展的阶段性标志，对于改善医疗服务、提升医疗质量、优化安全管理有着十分重要的意义。当然，实现这一目的的前提条件是根据医院实际情况来科学、合理的应用电子病历。那么，如何在医疗质量控制与安全管理之中科学合理的应用电子病历呢？该文将通过分析电子病历的优势及其在医疗质量控制中的应用需求，进而探讨以上问题，希望对于提供医疗质量控制与安全管理水平有一定的参考作用。

电子病历；质量控制；安全管理

通过对国内某些医院医疗质量控制与安全管理实际情况予以了解和分析，确定其落实效果不佳，难以保证医疗服务水平，致使医疗事故发生的可能性较高。

电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源。根据医院实际情况，将电子病历有效应用于医疗质量控制与安全管理之中，能够改变现状，提高医疗质量控制与安全管理水平，使之能够对医疗服务事前事中及事后予以有效的管控，及时杜绝不良因素，提高医疗服务水平，促进医院更好更快发展[1]。由此看来，在医疗质量控制与安全管理之中有效应用电子病历具有较高的现实意义。

1 与传统纸质病历相比较，电子病历的优势

对比分析传统纸质病历与电子病历，确定电子病历具有多种传统纸质病历所无法比拟的优势。

1.1 减少医疗差错的发生，提高病历书写质量

通过对以往纸质病历使用情况的了解与分析，不难发现纸质病历书写的过程中容易出现因人为因素所造成的笔误、错记、漏记、涂抹等情况，致使病历上记录的内容不够清晰与准确，如此势必会给后续患者治疗或者医疗研究带来负面影响。而电子病历的有效应用，则能够借助计算机来准确录入患者病症信息，并且不会因为病历内容修改而出现病历失真的情况。这充分说明了电子病历的应用能够提高病历书写质量，减少医疗差错发生的可能性[2]。

1.2 医疗质量管理权限明确

电子病历的有效性应用，则需要根据医院医疗实际情况及病历使用情况，合理搭建电子病历信息化系统，其不仅能够在电子病历内容记录方面发挥作用，还能对用户的操作权限予以明确的划分，严格遵守三级权限设置，以便不同级别的医师能够有效负责自己部分的病历书写与管理，相应的电子病历信息被恶意篡改的情况将会发生。

1.3 病历书写效率显著提高

在具体进行电子病历书写的过程中，医生只需要灵活的操纵计算机，将患者病症信息准确录入，就能够自动生成电子病历，这大大改善以往医生因患者治疗数量多，而长时间伏案书写病历，而不能与患者、家属针对病情有效沟通的情况。电子病历的应用还可以提高医生病历书写的效率，使之将更多的时间与精力放在患者病情查看与治疗上[3]。

1.4 病历书写格式更加规范

针对不同科室的实际情况，制定不同类型的电子病例模板，医生只需要按照病历书写基本规范要求书写病历即可。所以，电子病历的使用，还可以保证病历书写格式更加规范，使患病病情及治疗方法一目了然。

2 医疗质量控制中电子病历的应用需求

参考相关资料及对医疗质量控制实际情况的分析，确定将电子病历有效地应用于医疗质量控制之中能够满足以下需求。

2.1 实现院内信息共享

而根据医院实际情况，借助信息技术、计算机技术、网络技术等先进技术来科学合理地构建电子病历信息系统，势必会包含各个科室的医疗信息及其他方面信息，那么使此系统面向全院的医护人员、管理人员，如此可以共享医疗信息及其他方面的信息，医护人员可以根据医疗研究需求而灵活的应用信息资源，而管理人员则可以根据信息资源，合理规划各项管理工作，这不仅能够保证医院内部良好运行，还能够提高医院医疗水平[4]。

2.2 满足医务质控需求

在具体落实医务质控工作的过程中，有效利用电子病历信息系统，还能对医疗工作流程、医疗服务质量、医疗行为等方面的实际情况一一了解，进而根据医务质控的目的，制定医疗服务事前、事中及事后的控制方案，以便严格控制医疗服务，避免出现差错或问题，引发医疗纠纷。

2.3 满足临床科室管理人员的需求

专科疾病的规范化诊疗，提高科室医护人员工作效率，降低工作强度。将电子病历有效应用于医疗质量控制之中，能够参照病历标准，对临床科室实际情况予以准确的评估，从而提出临床科室管理建议，这能够让临床科室管理人员反思自我，明确自身工作不足，进而有针对性的调整管理工作，同时还能吸取经验，为后续更加合理的规划与执行科室管理工作创造条件。

3 电子病历在医疗质量控制与安全管理中有效实施的策略

基于以上内容的分析，确定电子病历具有较高的应用价值，将其科学合理地应用于医疗质量控制与安全管理之中，能够弥补不足，提高医疗质量控制与安全管理水平。参考相关资料及自身工作经验总结，提出如下建议。

3.1 构建数字化医疗质量监控管理平台

借助电子病历来优化医疗质量控制的过程中，构建数字化医疗质量监控管理平台是非常必要，能够颠覆传统医疗质量控制模式，使之医疗质量控制自动化、智能化、实时化，大大提高医疗质量控制的有效性。当然，要想实现这一目的，需要在构建数字化医疗质量监控管理平台的过程中共，对以往医疗质量控制实际情况予以分析，明确其存在的不足与缺陷，按照管理部门的要求，合理构建此系统，使之更好地服务于医疗质量控制[5]。

3.2 加强医疗过程控制与任务管理

为了避免医疗服务过程中受到某些因素的影响而出现差错或问题，将电子病历应用于医疗质量控制之中，还要注意加强医疗过程控制与任务管理，也就是详细了解医疗服务实际情况，科学、合理地设置实时监控提醒、过程行为限制等监控方式，以便在医护人员在进行医疗救治的过程中能够有效防范医务人员越权行事；以便医护人员能够尽早发现医疗诊治不准确或医疗救治不到位的情况，进而弥补错误，更加准确地诊断和救治患者；防止医务人员的工作任务遗漏，进行过程提醒和监测。

3.3 搭建危急值提醒与医疗安全警示系统

危急值提醒与医疗安全警示系统主要针对临床危急值和医疗安全事件进行管理和提醒，也属于过程控制的一种类型，包括检验危急值提醒、临床危急值提醒和临床医疗安全事件警示等。从医院安全的角度来讲，搭建危急值提醒与医疗安全警示系统，能够在危险情况超过危急值的第一时间发出警示，以便医护人员能够做出反应，采取紧急救治措施来救治患者。当然，要想使危急值提醒与医疗安全警示系统能够充分发挥作用，需要医生根据不同病症的危险性程度，合理的设置危急值，在此基础上将警示系统与医护人员产生联系，如在病区设置终端，在局域网支持的情况下，警示信号能够快速传输到病区；构建医患信息平台，与医生、护士的手机终端相连接，以便警示信息能够第一时间传到手机上，提醒医生护士[6]。

4 结语

为了促进医院持续健康的发展，应当在医疗质量控制与安全管理方面下功夫。提高医疗质量控制与安全管理水平，应当立足于电子病历，通过构建数字化医疗质量监控管理平台、强化医疗过程控制与任务管理、搭建危急值提醒与医疗安全警示系统等，改变医疗质量控制与安全管理现状，提高其针对性、有效性、执行性，如此不仅能够提高医院医疗水平，同时为医院创造较高的经济效益，促使医院持续健康的发展。

[1]宋卫红.电子病历的医疗质量控制与安全管理探讨[J].医学信息,2016,29(3):12-13.

[2]沈崇德,王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理,2012,32(8):42-44.

[3]厉伟民,陈翔,李斐铭，等.基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志,2012,28(5):347-351.

[4]朱慧,宋建华,凌勇武，等.基于电子病历平台的全面质量控制 [C]//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014:299-301.

[5]刘云,谈剑平,冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理,2012,32(1):54-55.

[6]张雷,叶舟,拓宽前，等.以质量安全为核心的智能化电子病历系统开发与应用[J].中国数字医学,2014,9(5):32-36.

Study on Medial Quality Control and Safety Management Strategies of Electronic Medical Records

CHU Ying,ZHANG Wei,DIAO Pin-jun
Department of Information,Affiliated Bayi Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu Province,210002 China

The electronic medical records is the staged marker of medical information development,which is of very important significance to the improvement of medical quality and optimization of safety management,absolutely,in order to achieve the goal,we should scientifically and rationally apply the electronic medical records according to the practical conditions,so how to do it in the medical quality control and safety management?The paper studies the above problems by analyzing the advantages of electronic medical records and application demands in the medical quality control,and hopes to provide reference for the improvement of medical quality control and safety management level.

Electronic medical records;Quality control;Safety management

R19 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）08（c）-0062-02

2017-05-23）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.062

储颖（1983-），女，江苏泰州人，硕士，工程师，研究方向：医院信息管理。