强化病案管理机制，推进“三化”和“三个方便”的落实

2017-01-20马建华米彦军刘斌

中国卫生产业 2017年32期

关键词：三化病案病历

马建华，米彦军，刘斌

武警北京市总队第二医院病案室，北京 100037

强化病案管理机制，推进“三化”和“三个方便”的落实

马建华，米彦军，刘斌

武警北京市总队第二医院病案室，北京 100037

从强化病案信息管理的机制入手，推进“三化”（即数据化、标准化和网络化）和落实“三个方便”（即方便患者、方便医师和方便官兵及社会）；充分发挥计算机和网络系统的作用，改变传统的病案信息管理模式，实现病案信息数字化、标准化和网络化；从而让“三化”和“三个方便”更好地服务广大官兵和患者，为社会创造更大的价值。

信息化；病案；质量管理

随着医学科学技术的发展，强有力地推进医院信息化技术的发展，病案信息作为医院的大数据，如何保证其质量，更好地为医疗、教学和科研服务，为全社会服务是摆在病案管理者面前的首要任务。

近年来，该院在抓医疗质量管理的同时，将病案信息质量管理也列入议事日程，使病案信息在管理质量上得到全面的提升；作为部队基层医院病案信息管理学科能够得到众多学者的重视，可以说是病案管理者所期望的，把全社会的需求作为推动力，促进不断进取，把病案信息管理工作做得更好。

病案信息作为医院管理中的重要组成部分，得到医学科学研究人员和管理人员的高度重视，无论是对病案信息内在质量还是病案信息的管理质量标准提出更高的要求；为了满足广大医学科学研究人员和管理人员的需求，也为了让病案信息和病案技术更好地服务医疗、教学和科研、更好地为基层部队官兵服务、为全社会服务，该院将强化病案信息管理作为重点工作来抓，全部推行病案信息的“三化”管理，全面贯穿落实“三个方便”。“三化”即：数据化、标准化和网络化；“三个方便”即：方便患者、方便医师和方便官兵和全社会。在推行“三化”和“三个方便”中使病案信息服务项目更加多样化、制度化和常态化。

1 病案信息的“三化”即数据化、标准化和网络化

1.1 病案信息数据数字化

近年来，该院的病案信息化管理得到医院党委的高度重视，每个季度在全院进行病案质量管理的检查和抽查结果。对存在病案质量问题严重的，要给予批评和惩处。该院虽说不是知名度很高的医院，但是抓病案管理质量的工作做到常抓不懈。为了提升该院的病案管理水平，改变原始落后的管理模式将住院病案信息采取计算机扫描存储数据，使病案信息数据实现真正意义上的“三化”。病案信息作为“大数据”在医院中信息量最大，内容居多和复杂，是一项专业性很强的独立学科，如何充分发挥病案信息“大数据”应有的作用，更好地让病案信息服务于医院的医疗、教学和科研，服务于广大基层官兵和全社会各界，病案科室的人员开动脑筋与相关的计算机科室一起商讨规划病案信息发展目标。要从思想观念上摆脱病案管理是医院的边缘学科不被重视的困惑，一改过去传统的病案管理完全是手工操作，统计数据全靠人工操作累计，统计数据错误率高的局面；病案室购置了计算机硬件，引进外院先进的软件，为了提升病案信息现代化管理，多次组织相关人员到驻京部队医院参观学习，请专家亲临指导，并将学到的知识及时贯彻落实到实际工作中。目前我们的病案信息数据在逐步向数字化迈进。

1.2 纸质病案电子化

2015年该院将纸质病案信息全部转换为电子化管理系统。利用缩微扫描技术将原始的纸质病案进行缩微扫描，降低纸质病案占用大块的空间，更重要的是病案信息电子化和数字化管理能够及时准确地为需求者提供完整和系统的信息。

通过广大的病案管理人员的多年努力和探索，与计算机和网络技术有效的结合，摸索出一套较为完整的科学管理体系和科学有效的操作方法，如国际疾病分类编码系统、病案质量控制系统，包括病案信息环节质量和终末信息质量的监控系统、出入院病人信息各项指标统计系统、按病种付费系统等等，目前全国各医院都在推广应用。

该院在医院领导的英明决策下，在病案管理人员的共同协作下，将病案信息数据进行计算机扫描数据存储，这是一项巨大工程；对部分出院病案按照单病种计价收费（DRGs）；按单病种计价收费是可以避免医疗单位滥用医疗服务项目、分解医疗项目，是防止小病大治的一项简单及方便的操作，是一项可以保证医疗服质量的措施[1]。

1.3 病案信息标准化病案信息标准化的概念，主要是指信息表达方式的标准化

病案信息标准化的特点主要是：唯一性、科学性和权威性。

该院在抓病案质量管理上，依据国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》和中国医院协会病案管理委员会制定的《病案质量考评细则》结合该院的编制和现有的实际情况，制定了适合基层部队医院的病案质量管理规定和质量管理考评细则；选派1名专职人员负责全院的病案质量检查和考评工作，定期在全院公布病案质量抽查和考评结果。考评的重点是病历书写质量和入院、出院的诊断标准。病历书写质量是病案管理中的重中之重；在医疗过程中有时因为书写中描述的，记录的存在缺陷，就会造成医疗矛盾和医疗纠纷；疾病诊断名称选择的错误就会给医疗保险和医疗收费带来损失。因此强调病案信息标准化必须从问题所在入手，把问题消灭在萌芽状态，确保病案信息质量。

1.3.1 疾病诊断标准化疾病诊断的正确选择可以说是病案管理工作中一门专业技术性很强的工作。疾病诊断选择的错误就有可能给医院带来医疗费用上的损失，同时给疾病分类编码人员带来编码分类错误。因此，在抓病历书写质量上，切不可忽略重要环节。为了提高编码人员的编码技术，选派专业人员到解放军总医院和武警总医院病案科学习，定期对编码人员进行专业培训和技术考评，考评的重点是国际疾病分类编码，通过考评提高专业人员的业务素质和专业技术水平，要求所有从事病案管理工作的人员都能统一和规范地按照国际疾病分类法对临床疾病诊断的分类与编码。

在病案信息管理中，该院制定了《军队医院病历书写规范》的模板，统一格式，在患者不同性别、侧别、症状、体征的地方设置复选框；在病历讨论参加人员的地方设置复选框；在住院病历、首次病程、首页、出院记录、诊断证明等内容有重复的地方，可以互相调用，一处写入，其它地方自动写入。在现病史和专科检查处还应设置“其它情况”，提醒医师需要特别书写的内容，这样既减轻医师的书写负担，又防止书写纰漏[2]。有特殊评分的疾病编入评分模板进行评估。

1.3.2 病案信息的唯一性病案信息的唯一性主要指国际疾病分类编码在病案中的对疾病诊断，采用国际标准的医学术语，并按照国际疾病分类给予分配一个相应正确的编码，而且是一病一码，它是唯一性的。

该院的病案管理专业人员，通过院外参观学习和积极参加病案管理专业培训，熟练掌握了国际疾病分类编码技术，疾病诊断分类编码的错误率降低了，病案信息管理的质量整体水平提高了，不仅保证患者的利益，同时为医院的医疗费用结算提供了完整和准确的数据；大大降低因为编码错误造成医院医疗费用的流失。

1.3.3 病案信息的科学性国际疾病分类编码是依据疾病的解剖、疾病的部位、疾病症状和疾病的形态学4个方面进行分类编码的，因此它的分类编码是具有科学性的，也是人们经过长期的观察、分析研究得出的具有科学依据。所说的病案信息要具有科学性，就是要真实的记录疾病的发生、发展和转归。病历记录要有逻辑性，记录的内容要有可靠性，在法律面前要经得起推敲。

1.3.4 病案信息的权威性病案信息的权威性不仅体现在采用国际疾病分类编码的唯一性和科学性的权威，更重要的是病案信息内容作为法律依据，是评判医疗事故和医疗纠纷的法律依据；是医学科学研究成果鉴定的依据，因此，病案信息是具有权威性[3]。病历书写有书写规范，疾病诊断分类编码有国际疾病分类法；病案信息管理只要严格执行规范标准，病案质量严格按照检查和考评细则进行评判，一份系统、完整和规范的病案资料就是具有权威性的。

1.4 病案信息技术网络化

早在70、80年代，国外的病案信息采用计算机化管理已经形成规模；我国的病案信息计算机化管理起步较晚，随着社会经济的快速发展，医学科学技术发展也很快，病案信息的利用率越来越高，因此计算机管理病案信息的呼声也越来越高，为了满足医学科学的快速发展，中国病案管理专业委员会对病案信息计算机网络化管理提出更高的要求，不断推出满足临床医学科学发展的新举措，很快在全国推广使用计算机网络化管理病案信息系统。

目前该院病案信息网络化的步伐也紧跟形势发展，病案信息数据进行扫描存储，保护病案信息，更好地利用病案信息。现在可以通过计算机调阅原始病案信息，也可以通过网络信息进行远程会诊，同时可以通过计算机检索病案数据统计，实现计算机网络化管理病案信息。

病案信息计算机网络化管理是发展趋势，要不断地完善病案信息化管理系统，在现有的设备基础上学先进赶先进，努力做好计算机网络化管理工作，维护好网络化系统，让病案信息计算机网络化更好的服务部队基层，服务全社会。

2 强化病案信息管理机制，做好“三个方便”的服务工作

2.1 方便患者

改革开放以来，社会上的不正风气也一度冲击部队医院；在医院党委的领导下，牢牢把握正确的导向，坚持医院医疗服务面向基层部队，全心全意为兵服务的宗旨始终不变。该院在完成大量的为基层服务项目的同时，更好地发挥医疗资源共享，尤其是军地患者共享资源服务。

在方便患者的服务项目上，医院想患者所想，及患者所需，制定了一些方便患者的措施。如：患者出院所复印的病案资料丢失，来复查时仍然可以再次提供所需的病案资料、各种检查结果报告单、X光片等；避免让患者反复跑来跑去[4]。尤其基层部队官兵平日训练紧张，难得到医院看病，遇到上述的情况，想方设法为官兵提供方便的服务。