急性感染性心内膜炎行急诊手术患者的抢救与护理配合

急性感染性心内膜炎行急诊手术患者的抢救与护理配合

张玉丽 陈亚丹

目的 探讨急性感染性心内膜炎行急诊手术患者围术期的抢救护理方法及效果。方法 选择2010年2月—2016年6月我科收治的17例急性感染性心内膜炎行急诊手术，通过术前严密的病情观察，娴熟的抢救配合，充分的术前准备；术后维持血流动力学稳定，加强呼吸道管理，指导患者有效早期康复训练。结果 本组17例患者均痊愈出院，随访3～12个月无再发感染和瓣周漏。结论 急性感染性心内膜炎行急诊手术者，通过加强术前抢救配合，做好围手术期护理，取得良好治疗效果。

感染性心内膜炎（Infective endocantitis，IE）是指细菌、真菌等病原微生物经血流侵犯心内膜，导致心脏各瓣膜或心室壁出现炎症。急性感染性心内膜炎起病急，发病快，病死率及并发症发生率高[1-2]。通常认为感染性心内膜炎需在感染控制后，方可施行手术，对于急诊手术的时机和效果尚存在争议，但是对于难以控制的感染、合并严重心衰及血栓风险高的感染性心内膜炎，急诊手术越来越受到关注[3-4]。我科于2010年2月—2016年6月对17例急性感染性心内膜炎合并顽固性心衰患者行急诊瓣膜置换术，重视围手术期的处理并采取综合的护理，取得良好效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2010年2月—2016年6月我科共收治急性感染性心内膜炎并行急诊手术者共17例患者中，男性11例，女性6例，年龄19～67岁，临床表现均出现乏力、气短、贫血、发热等，同时出现心力衰竭且药物难于改善，1例出现血管栓塞症状，2例脾大重度贫血，5例出现重要脏器功能不全症状。术前血培养阳性6例，其中金黄色葡萄球菌4例，草绿色链球菌2例，心电图检查显示：窦性心律9例，房颤8例，左心室肥大劳损11例，双心室肥大劳损6例，房室传导阻滞3例。超声心电图检查发现单纯二尖瓣毁损并关闭不全6例，主动脉瓣毁损并关闭不全9例，二尖瓣和主动脉瓣同时毁损并关闭不全2例。经积极的术前救治及准备17例均在急诊全麻低温体外循环下行心脏瓣膜置换术，术中发现17例都有瓣膜赘生物，瓣膜穿孔7例，瓣周脓肿9例，心肌内脓肿1例。

1.2 护理

1.2.1 术前护理 （1）心理支持。急性感染性心内膜炎患者因起病急，病情重，患者及家属缺乏心理准备，易出现焦虑、恐惧等心理问题。本组17例患者均存在焦虑心理，其中有2例，患者及家属在急性心衰使用呼吸机后表现出明显的对死亡的恐惧感。在患者的照顾中，护士耐心讲解急性感染性心内膜炎合并心衰的治疗过程，告知各项护理治疗措施的必要性，对于极度烦躁、焦虑的患者遵医嘱予以镇静。

（2）控制心衰。心力衰竭是急性感染性心内膜炎的常见并发症，也是致死的主要原因。本次17例重症感染性心内膜炎患者均并发心力衰竭，其中3例患者因顽固心力衰竭无法控制，采用呼吸机予以维持后择机行急诊手术。在患者的护理中，协助患者采取半卧位或端坐位，注意受压部位的皮肤保护，予鼻导管吸氧，遵医嘱强心、利尿、血管扩张剂等治疗，同时注意观察血压、心率的变化，注意药物的不良反应。控制输液速度及总量，限制摄入过多水分，指导患者家属准确记录出入量。

（3）加强营养支持。本组病例15例反复发热，2例脾肿大伴重度贫血，四肢关节疼痛，同时患者大剂量使用抗生素，食欲差，均存在不同程度的营养不良，其中2例BMI低于15，表现为重度营养不良。在护理过程中，鼓励患者少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素易消化的流质或半流质饮食，同时注意新鲜水果蔬菜的摄入，补充电解质。气管插管呼吸机辅助患者置入胃管予鼻饲流质饮食，重度贫血患者少量多次输注新鲜血液、血浆、白蛋白，积极改善营养不良，提高免疫力。同时尤其注重此类患者的皮肤保护，保护受压部位，严格翻身。

（4）监测体温变化及抗感染。本组15例患者反复发热。在护理过程中，护理人员密切监测患者的体温变化，遵医嘱抽取血培养，采取药物降温。及时协助患者及时擦干汗液，更换潮湿的衣服和床单被套。遵医嘱尽早足量使用敏感抗生素，记录患者的体温波动情况，为医生判断用药效果提供参考。

（5）活动管理。急性感染性心内膜炎患者病情重，心功能较差，应增加卧床休息时间，同时注意避免血栓的发生。本组17例患者中，有1例在散步过程中发生急性下肢动脉血栓，并于第2天行急诊手术。

（6）密切观察，及时发现病情变化。此类患者病情变化快，在护理过程中应重点关注，定时巡视病房，听取患者主诉，尤其注意患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度等，发现急性心力衰竭等异常状况及时汇报医生，并紧急救治。本组3例患者，由护士在巡视中发现血氧饱和度进行性下降，立即配合医生进行床边气管插管呼吸机辅助呼吸，送入重症监护病房。

1.2.2 术后护理 （1）维持血流动力学稳定，预防低心排血量综合征。本组病例术前心功能差，手术对心脏的损伤，心肌水肿，组织脆弱，缺血、缺氧及麻醉药物的影响等，术后易发生心功能不全或低心排。持续心电监护及桡动脉血压监测动脉压，动态观察心率、心律、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量及患者四肢末梢循环，同时遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油、米力农等血管活性药物，提高心肌收缩力，减轻心脏负荷，观察血管通路情况及药物的不良反应。

（2）呼吸监测及气道管理。由于患者术前心肺功能都较差，术后呼吸机辅助呼吸时间适当延长。在插管期间，密切观察生命征、血氧饱和度，根据血气分析结果调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，加强气道湿化，对于烦躁不安者，尤其是清醒的带管患者，可给予镇静剂，减轻心脏负担。拔除气管插管后，监测患者有无气促、呼吸费力、烦躁不安等缺氧表现，定时雾化吸入，协助翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰。进食水前进行试饮水，判断吞咽功能。本组患者术后12～48 h顺利拔除气管插管，无发生肺部并发症。

（3）出入量及电解质的监测。急性感染性心内膜炎合并心衰患者多伴有不同程度的组织水肿，加上体外循环时大量预充液稀释血液致体内水钠潴留，应根据血压、中心静脉压、尿量调整输液速度和量，记每小时尿量，术后48 h内原则上出大于入，以减轻心脏负担。注意监测电解质，防止低钾血症导致室性心律失常。

（4）指导早期康复训练。美国心脏协会推荐提倡术后患者早期进行康复训练，本组病例术前心功能差，卧床时间长，术后患者身上管道多、切口疼痛，术后早期对下床活动缺乏信心。我们参照美国协会推荐心脏康复7步法[5]，全面评估患者病情后进行改良指导训练。术后第1天血流动力学稳定的情况下，鼓励患者做呼吸、咳嗽运动，在床上做主动及被动活动四肢。术后第2天在床上做起，并鼓励患者逐渐参与梳头、洗漱、进餐等自理活动。待患者心功能状态好转，能床上翻身、坐起无胸闷、气促等不适时，指导患者在护士的协助及监护下床边站立，逐渐过渡到原地踏步运动、缓慢行走、上卫生间、室外步行，循序渐进，逐渐增加机体活动力，促进心脏功能恢复。

2 结果

17例患者均恢复顺利，痊愈出院，随访3～12个月，无再发感染或瓣周漏等并发症。

3 讨论

3.1 心理支持勿忽视

急性感染性心内膜炎合并心衰患者因气促、呼吸困难、反复发热，发病快、病情危重，再加上因病情反复，需进行急诊手术，患者往往没有足够的心理准备，存在焦虑恐惧感。这种焦虑恐惧感会影响患者的休息与睡眠，同时加重心衰。因此，对于此类患者需重视其心理护理，与患者建立信任、和谐的护患关系，并讲解急性心内膜炎及并发症的相关知识、手术方式及预后，介绍成功病例，增进战胜疾病的信心，缓解焦虑抑郁情绪，争取手术配合[6]。对严重心力衰竭，特别伴有濒死感和呼吸困难患者，甚至可以遵医嘱予以镇静药物。黄霜华等指出早期应用吗啡可达到较好的治疗效果[7]，同时消除肺水肿，减轻心肌耗氧量。

3.2 预防血栓脱落

急性感染性心内膜炎血栓发生风险高达15.5%，尤其是对于发热的患者而言。何东权等人的研究表明，反复发热是感染活动期限的标志，是急性感染性心内膜炎发生血栓的危险因素之一[8]。本组病例中有1例在活动过程中发生急性血栓。因此，急性感染性心内膜炎感染活动期应避免患者的剧烈活动，并注重患者神志、活动情况及四肢血运情况的观察，注重患者主诉，及早发现血栓发生。

3.3 营养支持是基础

急性感染性心内膜炎患者由于长期发热的消耗及其心衰的影响，常存在营养不良的状况。同时，严重的感染常伴有不同程度的贫血[9]，本次17例病例中均存在一定程度的营养不良，其中2例存在脾大及重度贫血等症状，BMI低于15，表现为重度营养不良。营养不良易造成机体免疫力的低下，增加感染的风险及压疮的风险。因此，在控制感染的同时，应该注重营养的支持[2]。

3.4 病情观察及救治是关键

心衰及低心排综合征是急性感染性心内膜炎常见并发症。及时发现早期治疗，可挽救患者的生命，减少死亡率。在护理过程中应密切观察患者血流动力学的变化，及时早发现病情变化，及时处理。

4 小结

急性感染性心内膜炎合并严重心衰、突发血栓及感染难心控制时，可在感染期行急诊手术。在此过程中，心理护理及其严密的病情观察，娴熟的配合医生进行抢救，积极充分的做好术前准备，对顺利的急诊手术至关重要。术后维持内环境稳定，适当延长呼吸机呼吸，准确记录出入量，继续抗感染治疗，改善全身状况，早期康复训练，是保证患者术后康复的重要环节。

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Emergency Rescue and Nursing Care of Patients With Acute Infective Endocarditis

ZHANG Yuli CHEN Yadan Cardiac Surgery Department, The First Aff i liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To explore the effect of perioperative nursing on acute infective endocarditis. Methods From February 2010 to June 2016, 17 cases of acute infectious endocarditis treated with surgery were included, they nursing process was focused on closed monitoring, skilled rescue; maintaining the stability of hemodynamics after operation, strengthening respiratory tract management, guiding patients with early rehabilitation training. Results All the 17 patients were discharge safety after operation, no recurrence of infection and valve leakage was found during the following up of 3 to 12 months. Conclusion Strengthening preoperative monitoring and perioperative care can help maintain patients’safe in the nursing process of patients with acute infective endocarditis.

acute infective endocarditis; emergency operation; perioperative; rescue; nursing

R473．6

A

1674-9316（2017）07-0169-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．103

厦门大学附属第一医院心外科，福建 厦门 361003

张玉丽

【关键词】急性感染性心内膜炎；急诊手术；围手术期；抢救；护理