通过JCI评审完善医院辐射安全管理

孙俊忠，杨梓枢

安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230000

通过JCI评审完善医院辐射安全管理

孙俊忠，杨梓枢

安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230000

该院是安徽省首家通过JCI认证的医院，也是全国第十家以学术型医疗中心名义通过的大型综合性公立医院。其中由医院放射防护与辐射安全管理委员会（由分管院长、医务部、医工部、总务部、药剂科、放射科、放疗科、核医学科主任等组成）依据国家相关法规和JCI标准的基本理念制定的放射防护管理制度，得到了评审专家的一致认可。现将其主要内容介绍如下，共大家讨论。该文对医院放射防护管理制度的主要内容进行了介绍。

医院设施；辐射安全；规范管理

为了使患者在医院可以享受到更加高质量和安全的医疗服务，国家对医疗卫生事业进行不断改革，各级医院自身管理也在不断提高，对X射线的检查的放射防护与辐射安全工作也在不断的加强与完善。将患者安全放在首位，不仅需要深入学习卫生部门最新出台的《中华人民共和国职业病防治》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等法律法规，也需要向优秀管理的医院进行交流学习。国内医院可以通过申请JCI认证为契机，深耕JCI标准，持续改进，不断提升放射防护与辐射安全管理水平，以患者为中心，转变服务理念，改进工作流程，不断提升医院服务品质。建立一套科学的、严禁的、有效的、规范的管理体系，使医护人员和患者的个人健康和利益得到保障。

1 JCI标准简介

JCI是“美国医疗机构认证联合委员会国际部”的英文缩写，JCI国际认证是全球公认的、世界卫生组织认可的评价医院管理、医疗质量和服务水平的最高级别认证体系，被誉为医疗服务“金标准”[1]。它要求医院建立相应的制度和流程，以人为本促进医疗质量和病人安全的持续改进。“质量”“安全”是JCI评审的核心内容，它对促进医疗质量提升、提高医院管理效率具有重要的指导意义[2]。当前JCI认证标准为第五版标准（每三年更新一次），包含300多条标准以及1 200多个衡量要素。在国内2万多家医院中，目前仅有70多家通过了JCI认证。

2 医院放射防护管理制度

2.1 总则

①放射工作人员需要遵守放射实践的正当化、放射防护的最优化以及个人剂量限制，遵守相应的法律法规。②展开放射介入、放射诊断、放射治疗、核医学的人员必须按照要求具备相应的资质，各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。一旦设备故障必须立即切断主机电源，保护病人和自身的安全。③放射工作场所须按照国家的法律法规标准，粘贴电离辐射警示牌和警戒线，安装相应的报警装置以及工作警示灯等，按照要求配备放射防护用品，以保护受检者和机房工作人员。④机房操作人员在对患者进行照射检查时，需提前关闭门窗，陪同检查人员不得入内；若因病情需要，必须要有人陪同，需将放射防护用品等指导其正确穿戴。⑤医院发生辐射事件后立即启动辐射事故应急预案。

2.2 放射工作人员保健

放射工作人员包括从事放射诊断、放射治疗、放射介入、核医学科项目的员工。使用部门有放射科、核医学科、放疗中心、口腔科、介入科、内镜中心、体外碎石、骨科等。

①按照国家的相关规定，医院需要组织从事放射工作人员定期进行相应的卫生方面和环保方面组织的培训，提高工作人员对于放射防护与辐射安全等相关知识。遵守放射防护最优化原则，将工作区域和公共区域的照射水平控制在规定的范围之内。②按照国家的相关规定，对未上岗的放射工作人员进行健康体检。③在职的放射工作人员须至少两年内体检一次，根据体检结果建议定期复查，如多次异常由授权专家会诊提出治疗方案或处理意见。④在工作人员辞职或离岗时，仍需再次对其进行健康体检。⑤体检单位的授权医学检查医师提出体检结果，放射工作人员需要高度重视。⑥放射工作人员在院内可能受到的辐射场所内，必须正确佩带医院配置的个人剂量监测仪。该剂量监测仪按照要求每3个月送交至具备资质的技术服务机构进行检测。按照技术服务机构出具的检测报告，需要进行高度重视，必要时按要求采取相应措施。⑦医务部指定专职人员来负责管理放射工作人员的相关档案，其内容包括职业健康检查报告和个人剂量监测报告等。医务部须及时将报告结果上报辐射安全委员会，并向相应科室反馈。⑧全院铅衣由医学工程与信息部按照科室编号、登记，根据《医用诊断X射线个人防护材料及用品标准》GBZ176-2006每年进行两次检测[3]。各使用科室负责铅衣的正常清点、保管及表面清洁等工作。⑨医用射线防护用品须手工清洁，不可熨烫、机洗和烘干机干燥。铅衣每次使用后用清水擦拭，每周用500 mg/L含氯消毒液彻底擦拭一次。若铅衣表面沾染了血迹及污物时，用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭[4]。⑩从事放射工作的女性员工妊娠及哺乳期间根据相关法律法规和科室规定尽可能不接触射线。

2.3 放射工作场所环境及设备管理

①新、改、扩建的放射工作场所项目必须按规定进行职业病危害有关的预评价和控制效果评价，设备装机完成后及时申请竣工验收。②放射设备安装调试后，须经省环保部门的环境评价及竣工验收后方可投入使用。③按照《中华人民共和国计量法》的要求，每年至少一次将开展质控工作的放射设备进行计量检测。④定期对放射诊疗设备和工作场所进行检测，由省级以上卫生行政部门资质认定的检测机构每年至少进行一次状态检测。

2.4 放射性同位素的管理

①严格执行国家有关放射性同位素管理的相关法律法规和制度，放射性同位素的订购和使用严格限制在有资质的科室，并定期接受上级主管部门的监督检查。②关科室订购及使用放射性同位素尽可能制定年度订购计划。③放射性同位素使用科室必须严格执行放射性同位素保管、领用、登记及交接班制度，专人管理。按不同的种类、剂量、到货日期分别储存在专门铅防护罐中，注明标签。空容器及残余放射性同位素按规定集中堆放，定期厂家回收或按要求处理。④具有放射性同位素使用资质的专业人员方可使用和操作放射性同位素。操作人员根据不同种类放射性同位素的防护要求，高剂量操作使用机械手、长柄钳，常规使用铅衣、铅眼镜、手套、口罩等防护用品，做好个人防护。⑤放射性同位素检查及治疗时严格执行核查校对制度，详细登记使用剂量。对患者家和家属严格执行防护制度，避免不必要的辐射损伤。⑥建立放射性核素事故报告制度及处理预案，医院辐射防护安全委员会对使用放射性同位素的部门实行定期检查。

2.5 放射治疗的放射防护

2.5.1 对放疗患者的放射防护 ①每周检测并调整加速器剂量的准确性。检查机架、治疗床、SSD、铅门位置显示数据的准确性并进行调整。②每月检测加速器与模拟机的各项技术参数、调整机械精度。③随时监测加速器与模拟机的激光灯与光标尺的准确性，并及时调整。④每个挡铅均必须核验确认后再进行实际治疗。⑤摆位和定位必须由两位工作人员在场进行操作。⑥摆位和定位时禁止患者家属进入加速器或模拟机机房，陪伴定位、陪照。

2.5.2 对放疗工作人员的放射防护 （1）每日检查机房防护门的门-机联锁装置。（2）以下情况必须将加速器铅门位置设置成零，将铅门全关闭：①加速器关机前；②调试激光灯时；③检测、调试、测量加速器过程中，如需摆放体位或水箱时。（3）物理师与工程师在机房内修理或调试加速器或模拟机时，静止断开机房门机联锁装置或关闭机房门。

2.6 放射检查的放射防护

①放射检查过程中，尽量减少家属陪同。②妊娠妇女在怀孕3个月内不能进行放射性相关检查。③对儿童进行放射性检查时，对其性腺部分适当进行保护。④放射工作人员须在放射检查中，对患者相邻照射野的敏感器官和组织，按照国家法律法规要求指导穿戴放射防护用品，根据患者病情，在不影响检查报告的前提下，对于摄影、透视和介入治疗等照射，尽可能采用低电流、高压电、小照射野。

3 体会

放射防护的目的是防止有害的确定性效应和限制随机性效应的发生率，把一切照射保持在可合理达到的尽可能低的水平[5]。放射防护安全管理的制度化和标准化，可以减少和杜绝相关辐射事故的发生。在保障医务人员的同时，对患者及公众的健康进行了保障。提高放射诊疗的质量保证与质量控制，需建立一套科学的、严禁的、有效的、规范的管理体系。对实施过程中，步骤要尽可能细化、量化。唯有这样，才能使放射防护与辐射安全的管理得到保障，使医护人员和患者的个人健康和利益得到保障。

[1]Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].5th U.S.A.Department of Publications of Joint Commission Resources.IL,2016:1.

[2]任宏,张秋华,沈国惠,等.通过JCI评审完善医院放射防护安全管理制度[J].中华医院管理杂志,2008(11):739-741.

[3]GBZ 176-2006[S].中华人名共和国国家职业卫生标准.

[4]WS/T 367-2012[S].中华人名共和国国家职业卫生标准.

[5]杨梓枢,胡峻,李加荣,等.后装治疗机机房及环境的放射防护质控评价[J].中国医疗设备,2015(6):111-113.

R47

A

1672-5654（2017）06（a）-0064-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.064

2017-03-10）

孙俊忠（1979-），男，安徽安庆人，本科，工程师，研究方向：医械，公共卫生管理。