血液灌流在尿毒症患者中的应用

血液灌流在尿毒症患者中的应用

黄秀碧 张亚真 郑淑娟

目的探讨血液灌流在尿毒症患者中应用的方法、有效性和安全性。方法回顾性分析我院2015年1—12月，接受血液灌流治疗的尿毒症患者的资料。结果研究期间内共有62例尿毒症患者在常规血液透析的基础上接受486次的血液灌流的治疗。治疗的方法包括：前静态肝素化的预冲、治疗中的病情观察及护理、治疗后指标的监测。所有患者均顺利完成血液灌流治疗，未发生严重并发症。结论血液灌流治疗尿毒症患者，安全、有效。

血液灌流；肝素化预冲；并发症

血液灌流是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法[1]。在临床上，血液灌流已经广泛用于急性药物/毒物中毒[2]。传统的血液透析的缺点是对中分子和大分子物质的清除效果差，医学界一直尝试着其他方法提高中分子和大分子毒素的清除率。血液灌流能有效清除中分子和大分子物质弥补了血液透析治疗的缺陷。1973年，张明瑞首次发现血液灌流能够清除尿毒症毒素[3]。此后，血液灌流在尿毒症维持性透析患者中的应用逐步受重视。本文总结我院血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的病例，探讨其应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1—12月有62例患者接受486次血液灌流治疗。男38例，女24例，年龄23～69岁，疾病类型：慢性肾小球肾炎31例、糖尿病肾病18例、高血压肾病7例、红斑狼疮性肾炎6例。

1.2 适应证

既往的研究已经明确显示：血液灌流治疗能有效清除中分子-大分子尿毒症毒素，理论上可以用于尿毒症的治疗[2]。但是由于血液灌流相对价格昂贵，未常规应用于尿毒症患者。如患者伴有如下情况可考虑血液透析联合血液灌流治疗[4-5]：（1）尿毒症心包炎；（2）尿毒症引起的嗜睡；（3）消化道症状明显并且常规血液透析治疗后未完全缓解；（4）改善尿毒症患者的神经传导；（5）尿毒症肌病；（6）瘙痒症；（7）顽固性心衰。排除标准：（1）活动性出血、出血倾向或其他有肝素使用禁忌症的患者；（2）有灌流器过敏史的患者；（3）低血压。

1.3 治疗方法

1.3.1 血液灌流 应用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA 130一次性血液灌流器。治疗前先用灌流器静态肝素化，规范预冲后将灌流器与透析器串联，灌流治疗时间为120分钟。

1.3.2 血液透析 深静脉穿刺置管或动静脉内瘘、动、静脉直穿建立血管通路。贝朗德佳血液透析机行HD治疗。 透析器选用费森尤斯、日本东丽、威高，碳酸盐透析，透析液流量500 ml/ min，治疗中血流量200～250 ml/min。治疗时间4.0小时/次。

1.3.3 抗凝治疗 血液灌流治疗需要较大剂量的肝素，首剂为0.5 mg/kg，维持剂量每小时4～8 mg。

1.4 治疗要点

1.4.1 治疗前的准备 首先治疗前应充分做好患者的心理护理，介绍血液灌流相关知识，提高患者对治疗的认识，以配合和治疗。准备相应的透析器、灌流器以及血管通路。详细核对灌流器的包装和说明。采用2014年版的《血液透析专科护理操作指南》的血液灌流标准化操作规程[6]：灌流器静态肝素化进行灌流器的预冲方法，取得满意的效果。步骤：（1）使用一次性注射器（2～5 ml），抽取肝素注射液100 mg。（2）轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽。（3）将打开的保护螺帽放置于无菌治疗巾内。（4）将抽取的肝素注射液去除针头，直接注入灌流器内保存液中。（5）取出治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧。（6）在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药品、剂量、时间。（7）将灌流器上、下180°，缓慢反转10次，约20秒。（8）将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置30分钟，待用。（9）取出静态化的灌流器，一端与动脉端管路连接，另一端与静脉端管路连接。（10）启动血泵200～300 ml/min、轻拍灌流器，排净灌流器内气体，预冲生理盐水2 000 ml，（11）与血液透析串联治疗时，现将灌流器预冲结束后与透析器连接。

1.4.2 治疗中密切观察 密切观察生命体征变化，由于灌流器增加体外循环的容量，更容易引起低血压。若患者无容量负荷过重，可以先予补充生理盐水500 ml，防止血容量过低。治疗中至少每30分钟测量记录血压1次，观察有无畏冷、寒战、发热、胸闷、呼吸困难等，如患者出现上述症状时，可静注地塞米松5～10 mg，并给予吸氧，严重者要终止治疗。加强巡视，严密观察体外循环压力、灌流器、透析器颜色，必要时可以加大肝素的用量。透析器凝血分级标准：轻度：透析器阻塞面积＜20%，中度：透析器阻塞面积20%～30%，重度：透析器阻塞面积＞ 30%。

1.4.3 治疗结束后 密切观察患者的穿刺点渗血情况，监测患者的出凝血时间，若出现出凝血时间延长，可以考虑注射鱼精蛋白中和肝素。

2 结果

2.1 血液灌流联合血液透析治疗的安全性评估

2015年我院共完成血液灌流治疗486次，未发生危及患者生命的并发症，所有患者均顺利完成血液灌流治疗。血液灌流中出现可疑过敏反应2例，经过地塞米松静脉注射、吸氧等治疗后症状缓解。血液灌流中14例出现低血压，经过补液治疗后，血压均恢复。血液灌流治疗后未发生严重出血，严重出血的定义包括：需要输血的出血、引起血压下降的出血、重要脏器的输血包括心、脑、肺、视网膜。灌流器凝血：其中21例发生灌流器轻度凝血，其中10例发生灌流器中度凝血，其中 1例因血流量不良发生灌流器重度凝血。

2.2 血液灌流联合血液透析治疗的有效性评估

15例患者因尿毒症脑病意识障碍、抽搐接受血液透析联合血液灌流治疗，其中14例治疗后神志转清，抽搐停止。45例患者因尿毒症伴有顽固性皮肤瘙痒接受治疗，43例经过治疗后症状缓解。8例患者因尿毒症伴有顽固性消化道症状接受治疗，6例经过治疗后症状好转。

3 讨论

3.1 血液灌流治疗可否常规用于维持性透析患者

1973年，张明瑞首次发现血液灌流能够清除尿毒症毒素[3]。2001年首次在临床上证实了血液灌流能够有效清除β2-微球蛋白[7]。2011年在中国进行的前瞻性研究中再次证实血液灌流能清除包括瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-微球蛋白、TNF-α在内的多种中大分子的尿毒症毒素，并且血液灌流对中分子/大分子的清除能力强于血液滤过[8]。因为中分子和大分子尿毒症毒素的致病力是明确的，而传统的血液透析对中分子/大分子物质的清除不足[9-11]，所以理论上血液灌流完成可以常规用于维持性透析治疗。但是在临床研究中，并无前瞻性的研究结果表明血液灌流可以降低维持性透析患者的死亡率。有鉴于此，血液灌流治疗在维持性透析患者中的应用尚受限制。在欧美国家由于血液灌流治疗的价格昂贵、透析中心并未常规备用灌流器、护士对血液灌流操作的不熟悉等原因限制了血液灌流的应用[12]。血液灌流在上世纪70～80年代由于技术的进步，在临床中应用得到了发展，但是从90年代以后国外数据显示其应用相对减少[12]。因为临床研究需要耗费大量的人力和物力，在经济不发达的国家和地区开展临床研究极为困难。

3.2 血液灌流器的评估和选择

灌流器的吸附剂包括：活性炭、树脂以及多糖类吸附剂。灌流器的评估包括：材料的评估、交换粒子的重量、吸附剂的形状、表面积与重量比、孔径的大小、包裹材料的厚度。灌流器的吸附功能的要求：肌酐的下降率不低于80%；维生素B12的下降率不低于60%；戊巴比妥的下降率不低于80%。灌流器的血液相容性要求： 血小板减少≤25%，白细胞减少≤ 15%，红细胞减少≤ 10%。灌流治疗前必须仔细阅读说明书，根据治疗的需要选择不同的灌流器。我们中心应用的是HA130树脂灌流器，其树脂装量是130 ml，容积为114 ml，吸附分子量范围为1～4万道尔顿。

3.3 灌流治疗与血液透析治疗的顺序安排

由于血液灌流吸附剂饱和后继续治疗后可能引起毒素的反跳，因此血液灌流治疗的时间仅为120～180分钟。既往我们中心均在透析开始时先串联血液灌流治疗，透析后2小时停止血液灌流治疗。但是 2015年发表的研究中提示在血液透析的后2小时连接血液灌流能更提高治疗效率[13]。原理是在透析开始的前2小时，血液中的尿毒症毒素水平高，此时行血液灌流治疗，灌流器更多的吸附了小分子毒素，未达到灌流治疗的目的。目前我们中心也改为透析中的后2小时连接血液灌流治疗。

3.4 灌流治疗的安全性

血液灌流已经广泛开展数十年，安全性良好。随着生物技术的发展，新的吸附剂生物相容性更好，也进一步提高血液灌流的安全性。但是在个案报道中仍有灌流治疗引起过敏性休克的病例报道。 因此，在血液灌流治疗中，仍不能放松警惕，密切监测，并备用急救药品和设备。

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Application of Hemoperfusion in Patients With Uremia

HUANG Xiubi ZHANG Yazhen ZHENG Shujuan
Department of Hematology, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo investigate the methods, efficacy and safety of hemoperfusion in uremic patients.MethodsThis was a retrospective study. Collected and analzyed the data of uremic patients receiving hemoperfusion in our hospital from January to December 2015.ResultsDuring the study period, a total of 62 uremic patients were treated with hemoperfusion on the basis of conventional hemodialysis, with a total of 486 times. The methods of treatment include, pre static heparin pretreatment, observation and nursing in the treatment and monitoring of the indexes after treatment.All patients were successfully treated with hemoperfusion, no serious complications occurred.ConclusionHemoperfusion is safe and effective for uremic patients.

hemoperfusion; heparin pre-perfusion; complication

R692．5

A

1674-9316（2017）05-0061-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．05．035

福建医科大学附属漳州市医院血液净化室，福建 漳州 363000