医务社工介入慢性疼痛患者的三级预防模式探索——以上海市浦东新区公利医院为例

陈 玲，侯晓莹，陆培彦，严建军

(1上海第二军医大学附属公利医院社工部，上海 200135，chenling-321@163.com；2上海第二军医大学附属公利医院党委，上海 200135)

医务社工介入慢性疼痛患者的三级预防模式探索
——以上海市浦东新区公利医院为例

陈 玲1，侯晓莹1，陆培彦1，严建军2*

(1上海第二军医大学附属公利医院社工部，上海 200135，chenling-321@163.com；2上海第二军医大学附属公利医院党委，上海 200135)

目的通过医务社工对慢性疼痛患者的介入，运用社会工作的专业理论，为患者提供身、心、灵、社的全人服务。方法通过对患者及潜在人群开展社区工作、小组工作、个案工作，探索出慢性疼痛患者的三级预防模式，介入其因疼痛所造成的社会心理问题，改善其生活质量。结果医务社工的介入使慢性疼痛患者存在的心理社会问题得到明显缓解，通过预防模式和社会工作三大方法的有机结合，使服务面扩大，服务效率显著提高。结论在三级预防理论的指导下，探索出一套介入慢性疼痛患者社会心理健康的模式，对于缓解慢性疼痛患者的社会心理问题具有重要意义。

医务社工；慢性疼痛患者；三级预防；社会工作

1 慢性疼痛的概况

世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛学会(IASP，1986年)对疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[1]。全美保健机构评审联合委员会规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”[2]。持续疼痛一个月以上便可称为慢性疼痛。

根据最新调查，我国已经提前进入老龄化社会，在65岁以上的老年人群中，约80%的患者至少有一种慢性疾病，较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛。各种疼痛的发病率都有所上升。据统计，约30%的慢性疼痛患者查不出病因，甚至有的患者持续疼痛达数十年，治疗就更为困难。疼痛不仅使人变得虚弱，而且对人体带来的危害及负面影响也是难以估量的，疼痛会导致机体心血管系统、消化系统、内分泌系统等功能失调，免疫力低下，进而诱发各种并发症，常常伴随植物神经功能的紊乱。

慢性疼痛可导致神经生理系统认知功能行为、文化和社交能力等方面出现紊乱，在儿童和青少年中可同时伴随睡眠障碍、休学、焦虑和抑郁等[3]。社区老年慢性疼痛患者常因疼痛引起体力劳动受限，甚至影响正常的生活和活动并伴随焦虑和抑郁等负性情绪，致使晚年生活质量大为下降[4]。魏爽等对上海市601名居民和1667名门诊病人进行调查，发现23.13%受访居民和22.92%受访病人的生活质量评分低于50分[5]。可见疼痛已成为危害人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力丧失的最普遍、最直接的因素之一。

2 三级预防及其干预模式

现有心理健康预防的概念是以公共健康预防理论和实务为基础的。在公共健康范畴内，预防有三个阶段：初级预防、二级预防以及三级预防。其中初级预防指的是在问题发生之前，就通过消灭引发问题的原因或改变它的进程等手段去阻止它；二级预防指的是采取紧急措施制止和减少受到感染的人，防止疾病向其他人员的传播；三级预防则是通过修复措施，缩短疾病时间和降低疾病严重程度。因此，简而言之，预防有三个阶段：预防、治疗和恢复[6]。医务社工将三级预防模式运用到慢性疼痛患者身上，以帮助他们缓解由于慢性疼痛而引发的社会心理因素。可见，医务社工运用预防措施来协助病人解决其社会心理问题是有其专业性的[7]。医务社工运用三级预防理论介入慢性疼痛患者的社会心理问题可以从以下三点来进行干预：

2.1 初级预防干预

初级预防项目从观念和实务上来说是以教育为本改善心理健康，而非临床治疗。它的最高目标是帮助人们提高应对危机的能力，并且会采取措施改善他们自己的生活[6]。当患者发生疼痛时，其家属的情绪毫无疑问地会受到影响，表现出焦虑不安，这种情绪又反过来影响患者，两者互为因果，相互影响，致使患者疼痛加重[8]。医务社工在介入慢性疼痛患者的社会心理问题的初步阶段就是从教育改善出发，通过传播疼痛相关知识，增加患者对病症的了解认知、增加家属对患者的理解，以提高他们对于慢性疼痛疾病产生的应对能力，做到防患于未然。

2.2 二级预防干预

二级预防在公共健康领域里指的是制止某个健康问题的发展或减缓它的进程，即二级预防就是要针对那些已经有早期症候表现的个人开展工作[6]。在慢性疼痛患者的心理症状出现但还不是特别严重的情况下，由于问题的普遍性和一般性，医务社工可以通过小组活动搭建平台，让同质性的患者集中一起，对他们进行集中的辅导和训练，建立病友的支持网络，缓解他们所出现的消极心理情绪，达到改善现状、解决问题，进而助人自助的目的。

2.3 三级预防干预

三级预防所适用的情形：某个健康问题已经产生了，但我们仍然可以通过努力去制止它进一步发展。三级预防干预所针对的对象是已经有很明显的社会心理问题，这些患者需要有针对性的、目标明确的干预措施，是一般性的解决模式无法解决的。医务社工在接触此类患者时，要进行详细的评估，进而采取个别化的介入手段。

3 具体介入模式——以上海第二军医大学附属公利医院疼痛科为例

上海第二军医大学附属公利医院疼痛科创建于2008年，目前科室开设床位30余张，是公利医院的特色治疗科室，也是上海市首家设立疼痛专科病房的医院。疼痛科治疗的主要疾病包括：带状疱疹神经痛、脊柱源性疼痛、癌症疼痛、骨质疏松等老年退行性疼痛。

3.1 初级预防：社区工作的开展

社区工作是医务社会工作在社区中开展的活动，覆盖范围广，是一种非常适合进行科普宣传的方法。公利医院探索出“三工联动”的服务模式，通过医疗专业人员、医务社工、志愿者资源的三方合作，为社区居民提供医疗资源。所谓医务社区工作就是指把医院的资源和社区的资源，医务社工与社区有机联系，并运用社会工作的专业理念与方法，将这些资源输送给社区中有需要的居民，从而推动医院与社区层面的合作与协调。大部分患者在疼痛最初发作时经常不在意，抱着得过且过的态度，疼痛程度从轻度到重度是有一个发展过程的，而经过一段时间之后疼痛加重，才开始认真对待，可是这时往往错过了最佳的治疗时机。即使有些患者选择及时就医，却不清楚应该具体到哪个诊室，他们常常去了神经科、骨科、皮肤科等，最后才辗转来到疼痛科就诊。

综上所述，应该充分发挥科普宣传的作用，增加公众对疼痛的认识与了解，重视社区居民的广泛参与，促使社区居民树立科学的疼痛观是非常必要的。因此，初级预防的目的就是需要从患者所生活的环境入手，包括家庭环境和社区环境，通过知识的宣传，让慢性疾病患者及其家属了解慢性疼痛不仅仅是一种生理上的疾病，还有可能给患者带来相关的情绪问题及社会心理影响。

同时，社区活动也不仅仅局限于“义诊”等传统项目，如：本院社工部组织策划的“社工进社区 合力抗慢病”项目，运用社会工作理念和视角，对社区的居民进行健康理念的宣传，获得了上海市志愿服务公益基金会资助项目。

3.2 二级预防：病房探访及小组工作的开展

二级预防主要是针对住院患者这一群体，他们身体上已经有着或轻或重的疼痛，由于入院患者都怀着治愈疾病的希望，因此他们会处于一个相对乐观的状态，也是一些心理不良情绪被隐藏的阶段。一旦治疗效果没有达到患者的心理预期，他们便会表现出明显的焦虑不安、情绪萎靡，对医院及医护人员产生不信任甚至排斥心理。所以开展好二级预防工作，阻止这种影响心理健康的因素继续作用在患者身上，是医务社工最重要的职责，也是医务社工在日常生活中需要投入大量精力来关注的。二级预防的范围较广，可以是患者本身也可以是患者家属，因为慢性疼痛患者长年累月的疼痛可能会得不到家属的理解，心理防线会被内外的因素慢慢击溃，很可能造成严重后果。

小组工作，也称团体工作，是社会工作的基本方法之一。小组工作是在医务社工的协助下，小组成员之间进行有目的的互动互助，通过彼此分享、分担、支持和教育促使参加小组的成员获得态度和行为的改变、社会功能的恢复和发展的工作方法。在一个同质性极强的群体中，由于具有相似的生命体验和情感经历，往往很容易形成相互认同和彼此支持的心理特征和群体氛围。医务社工邀请科室医护人员通过教育小组来开展慢性疼痛相关知识的培训与讲座，并让慢性疼痛患者分享彼此的感受，强化他们对疼痛的积极态度，矫正不科学的疼痛认知，形成对疼痛的正确态度和观念。搭建医患沟通交流平台，增加医患间信任度；通过小组活动使得患者之间建立社会支持系统(包括康复患者的分享和鼓励)，提供一个沟通与交流的契机；也可以通过其他各种形式，如“故事骰子”表达自我、情景剧演绎沟通技巧训练或者曼陀罗绘画来有意识的创造治疗氛围，引导慢性疼痛患者意识到自己因疼痛而存在的不合理认知及由此引发的偏差行为，在认知行为治疗模式的指导下，通过认知偏差矫正，帮助他们重塑对疼痛的合理认知。

日常病房探访工作包括：筛查潜在个案，进行音乐冥想放松训练以及舒缓减压保健操。小组工作的开展是以日常病房探访为依托的，如果没有前期的与患者的关系建立，就不能很好了解该群体的特点和需求。因此，日常的病房探访是策划小组和进行小组中不可或缺的纽带，也是医院展现人文关怀的关键所在。

3.3 三级预防：医务社工的个案介入

不同于社区工作和小组工作，个案工作有着自己的特点。医务个案工作往往是针对某一个患者综合其各方面的情况进行的个别化服务。对于医务个案工作而言，以病人或家属为服务对象，通过个别化的方式为病人及其家属解决由生理问题引发的情绪、人际交往、社会功能等心理社会问题，为病人谋求福利最大化，促使病人获得更好的生命体验[9]。

个案的发展通常有三种方式：医生转介、社工发现、患者主动寻求帮助。一般在医院中这三种方式都会运用到，但是主要还是依靠医生发现并转介和社工查房时发现这两种方式为主，主动来寻求帮助的患者还是比较少的。因此，医务社工就更要用心做好平时的病房探访，及时进行危机干预，将问题在最短的时间内解决或者缓解。而且在慢性疼痛患者面前，要保持一种接纳、尊重、理解、信任、支持和主动的态度去帮助他们，倾听他们内心的苦闷与忧虑，为他们提供发泄渠道，这样的精神支持有利于慢性疼痛患者克服内心的无助感与恐惧感，增强自身的心理承受能力，逐渐以积极的心态去努力战胜疼痛，降低疼痛对自身的负面影响。

有时候慢性疼痛患者及其家庭面临的问题比较复杂，涉及多个层面，这时就需要个案管理的方式为案主提供所需要的服务。从病情上来看，一般性的疼痛不会无中生有，很多疼痛患者都至少有一到两种其他的疾病；从年龄上看，疼痛患者很多都是40岁以上的人，他们因为治病放弃工作，打乱了原本生活；从家庭情况看，家属的支持和帮助情况也有很大差异。综上所述，一系列的情况让个案工作成为疼痛患者第三级预防的主要工作，医务个案工作可以通过角色扮演、情景模拟等方式促进医患之间的互相理解与尊重，帮助他们进行良好的沟通，向治疗疼痛这一共同目标迈进。

4 结论

三级预防模式与社会工作的三大方法——社区工作、小组工作、个案工作密切结合起来，以大范围的初级预防为起点，通过社区工作的开展给患者和家属“打预防针”，从而达到避免和减缓问题的出现；再聚焦到具体出现问题所采用的小组工作和个案工作的运用。形成了一套独特的慢性疼痛患者社会心理问题介入模式，将问题分为三个层级，从预防的三个等级介入。通过三级预防模式的实践介入，医务社工能够在最大程度上服务更多的人，从患者及其家庭出发来改善和解决问题，充分发挥了“人在情景中”的社会工作观点，让慢性疼痛患者感受到人文关怀，从而转移或消除内心的消极心理情绪，使患者能够更好地配合治疗，以达到较佳的治疗效果。

[1] 徐建国，于世英，秦叔逵．疼痛的定义及治疗的重要性[C]//卫生部医政司，卫生部国际交流中心．麻醉药品临床使用与规范化管理培训班教材.

[2] Merboth M K，Barnason S．Managing pain：the fifth vital sign[J]．Nurs Clin North Am，2000，35(2)：375-383．

[3] 康瑞，王锡明，扇虹，等.在校大学生焦虑与血压影响因素及相关性分析[J].内蒙古医科大学学报，2016，38(1)：45-53.

[4] 赵阳，冯晨秋，娄凤兰.社区老年慢性疼痛患者心理健康状况及影响因素[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(3):224-227.

[5] 魏爽，韩奇，郑拥军，等．上海市居民慢性疼痛患病现状调查[J]．中国疼痛医学杂志，2015，21(6)：417-421．

[6] 莫拉莱斯，谢弗．社会工作：一体多面的专业[M]．顾东辉,等译.上海:上海社会科学院出版社，2009：146-149．

[7] 范明林．社会工作方法与实践[M]．上海:上海大学出版社，2005．

[8] 忻志鹏．实用临床心理学[M]．上海：上海医科大学出版社，1991：25．

[9] 王晓．医务社工介入慢性疼痛患者的探索新研究——以南京鼓楼医院为例[D]．南京:南京大学,2016．

2017-04-01〕

〔修回日期2017-06-15〕

〔编 辑 张 茜〕

StudyontheTertiaryPreventionModeofMedicalSocialWorkersInterveninginPatientswithChronicPain:TakingShanghaiPudongNewAreaGongliHospitalasanExample

CHENLing1,HOUXiaoying1,LUPeiyan1,YANJianjun2

(1DepartmentofSocialWork,GongliHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200135,China,E-mail:chenling-321@163.com;2ThePartyCommittee,GongliHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200135,China)

Objective:To provide body-mind-spirit-society holistic services for patients, through medical social workers intervening in chronic pain patients and using the professional theory of social work.MethodsBy serving the patients and the potential people with community work, group work and case work, this paper explored the tertiary prevention mode for chronic pain patients, and then to intervene in their social psychosocial problems caused by pain and improve their quality of life.ResultsMedical social workers intervening in chronic pain patients’social psychosocial problems made a difference. Through combining the prevention model with the three methods of social work,the service scope was expanded and the effectiveness was improved significantly.ConclusionUnder the guidance of tertiary prevention theory, this paperhas explored a set of models to intervene in chronic pain patients’ social psychological health, which is of great significance to mitigate chronic pain patients’social psychological problem.

Medical Social Worker;Patients with Chronic Pain; Tertiary Prevention; Social Work

*通信作者，E-mail: nanyjj@126.com

R197.32

A

1001-8565(2017)09-1151-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.21