关于医学与人文整合的再思考

刘俊荣，李 樯

(1 广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436，jrliu229@sina.com；2国家医学考试中心试题开发四处，北京 100097)

关于医学与人文整合的再思考

刘俊荣1，李 樯2

(1 广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436，jrliu229@sina.com；2国家医学考试中心试题开发四处，北京 100097)

医学与医学科学是两个不同的概念，严格意义上的“医学与人文整合”应表述为“医学科学与人文医学的整合”，是对医学本真之回归，其目的在于更好地为患者的身心健康服务，促进患者生命质量的提高。从教学上来说，整合的主要路径包括观念的整合、课程的整合、师资的整合、方法的整合、考核的整合。

医学科学；人文医学；整合路径

笔者曾在《学理论》杂志2010年第11期，以“关于医学科学与医学人文整合的哲学反思”为题，就医学与人文的整合问题阐述了自己的观点。现在看来，还有些问题需要进行新的解读，如：医学与人文整合的意指是什么、整合的路径有哪些等，本文试图就此加以剖析。

1 关于医学与人文“整合”的意指

商务印书馆出版的《现代汉语词典》对“整合”的解释为“通过调整、整顿、协调重新组合”。不难看出，“整合”的对象本应属于两个或两种不同的要素和个体，如课程、专业、学科、组织、团队等。也就是说，“整合”概念预设了被整合的对象隶属于不同的客观存在。由此可知，医学与人文的整合本身就预设了医学与人文是两种不同的要素，人们为了达到特定的目的而试图通过调整、协调将其重新组合在一起。这就背离了人文是医学的内在要素之本真。当前，部分人之所以认为人文只是医学的补充，是对医学的装扮或粉饰，仅仅是医学的附属品，其原因正在于此。这种观念，从拉卡托斯的科学纲领理论来看，就是认为人文仅仅是医学的保护带，只是医学科学的辅助性条件，是为保护、阐释医学理论硬核服务的，是为硬核辩护的附属性假设，其本身可能会随着条件的变化而被修正甚至舍弃。

从定义上说，“医学”与“医学科学”是两个不同的概念。姜振寰、孙光裕、王新荣等主编的《自然科学学科辞典》认为：“医学，狭义可视为医学科学的同义语，广义则应理解为医学科学和医疗保健事业的综合称谓。”[1]不难看出，只有从科学知识的意义上说，“医学”与“医学科学”才是同义语。而现代意义上的“科学”实际上已成为“自然科学”的同义语，失去了其原本的内涵。据学者考证，中文“科学”一词源自于日文，意为“分科之学”。最早出现在1898年康有为进呈光绪帝的一封奏折中，其中写道：“从此内讲中国文学，以研经义、国闻、掌故、名物，则为有用之才；外求各国科学，以研工艺、物理、政教、法律，以为通方之学。”[2]1899年王国维撰文指出：“自近世历史为一科学，故事实之间，不可无系统。抑无论何学，苟无系统之知识者，不可谓之科学。”因此，“科学”一词在我国最初包括了物理、政教、法律、历史等知识，它与一般知识之区别就在于其知识的系统性。但是，至20世纪初，受科技救国、民主图存思想的影响，自然科学、技术的实用功利属性日益被人们所青睐，科学也逐渐沦为自然科学的同义语。本文所论及的“医学科学”中的“科学”即指当下语境中的自然科学之意。就此而言，医学科学与医学之间应是“种属关系”，即医学科学是医学的种概念，隶属于医学，它仅仅反映了医学所具有的自然科学的属性，而医学还具有人文社会科学的属性，并以医学伦理学、医学心理学等人文医学的形式表现出来(注：目前国内对“人文医学”与“医学人文”的概念尚没有达成共识，本文将二者同等意义上使用，指以医学哲学、医学伦理学、医学心理学、卫生法学、医学社会学、医患沟通、医学史、医学逻辑学、医学人类学等学科或方向为主的学科群)。医学科学与人文医学同属于医学之整体，是人们从不同的视角对生命与健康加以研究形成的不同知识体系。从理论层面来说，二者有着不同的理论体系、研究方法、内在规律，人们不可能运用解剖学的方法研究医学伦理学，也不可能运用医学心理学的方法研究病理学，医学科学与人文医学是无法整合的。在分析医学整合的问题时，既不能从医学科学的视角去考察，也不能从医学人文的视角去考察，否则，就会得出医学科学缺乏人文性，医学人文缺乏科学性的误读。[3]因此，“整合”必须立足于实践层面，回归到医学之目的和服务对象，直面现实的生命个体。健康与疾病是人的生命运动的整体表现，是自然生物过程与社会心理过程的统一，我们可以从不同的视角对生命现象进行分门别类的理论研究，并构建不同的知识理论或学科包括医学科学(如解剖学、生理学、病理学等)和人文医学(如医学心理学、社会医学等)，但却不能主观地割裂生命过程的有机性和整体性(见图1)。

图1 医学知识结构示意图

在将所构建的理论、学科回到实践层面并应用于临床过程之时，必须把所获得的各类知识、学科加以综合。也只有在这一意义上，谈论“医学”与“人文”的整合才有意义和必要。严格地说，这种“整合”应是“医学科学”与“人文科学”在实践层面的再“融合”，是对医学本真的“回归”，而不是两种不同要素的重新组合。因此，离开了实践，“医学整合”就失去了现实的意义和价值，也就失去了整合的基础和可能。

从实践上说，医学是包括“医疗保健事业”的社会建制，作为医疗保健事业的医学应是一门涵盖人文的技艺。正如美国医学家G. H. Roche指出的：“医学一方面被看作是一门科学，另一方面被看作是一门技艺。这两种观点都是正确的。就其研究方法而言，医学是一门科学；就其应用而言，它是一门技艺。”[1]也只有从实践层面，德国病理学家魏尔啸所强调的“医学本质上是社会科学”的主张才能得到诠释。

2 医学与人文整合的路径

2.1 观念的整合

医学整合不是将医学科学与人文医学简单地扭合、拼凑在一起，而是回归医学应有的科学性和人文性。这种回归重要地不是停留于知识层面，而应内化到人们的理念之中，需要从医学科研、医学教育、技术创新、临床服务、政策制定等方面全方位推进，在观念中将两种属性统一和融合并用于指导具体的医疗实践。如：医学科研中坚持正确的价值导向，树立纯正的科研动机，恪守科研伦理规范；医疗技术创制中避免盲目追求高精尖、片面强调效率的极端功利主义行为；卫生政策制定中坚持以人为本、公平公正的价值理念，把社会效益放到首位；临床医疗中坚持病与人的统一，强化同理心及医患间的情感交流；医学教育教学中坚持医学科学与人文医学一视同仁，力避重医学科学而轻人文医学的现象。

其中，医学教育是关键，无论医学科研、技术创新、临床服务、政策制定等都必须由人来实施，而实施者的精神理念直接影响着实施过程的价值取向，并影响着最终的实施效果。为此，下文将从教育教学的视角对医学与人文整合的路径加以阐述。

2.2 课程的整合

目前，在我国医学生的课程教学中，医学科学与人文医学大多是按照独立的课程门类开设的，各门课程自成体系，单独授课。尽管这有助于确保课程教学内容的完整性和系统性，但却割裂了课程与课程之间尤其是教学内容之间的有机关联性，使学生很难将所学的各门医学科学知识以及人文医学知识运用于同一生命健康过程之中，培养学生从不同视角综合地分析问题、解决问题的素养和能力。为此，我校以“南山班”为基础开展了“以器官系统为中心”的教学改革，构建了以疾病为主线的课程体系，如血液免疫系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等，将基础医学、临床医学、人文医学等课程内容分解并整合到不同的器官系统疾病教学之中。如：在讲授呼吸系统疾病时，将撤除气管插管实施放弃治疗的伦理法律知识融入其中；在讲授血液系统疾病时，将血液捐献、骨髓移植及血液制品管理的伦理法律知识融入其中等，从而打破了传统意义上各门医学科学教学与人文医学教学内容分离的教学模式。在课程整合中，原有课程内容的系统性、完整性不再是考虑的重点，而是以岗位胜任力为导向，注重学生对每一器官系统疾病及其相关人文医学问题的理解和应用，并根据教学内容需要将医学伦理学、医学心理学、卫生法学等人文医学知识穿插到不同学期、不同器官系统疾病的教学之中，通过对同一疾病问题不同视角的分析将医学科学与人文医学有机地结合起来。

2.3 师资的整合

医学科学与人文医学的教学整合需要既熟悉医学专业知识，又懂人文医学知识的综合型人才。但是调查显示，人文医学师资队伍学历背景单一，有医学背景的人太少，医学专业教师参加人文医学教育的比率太低,[4]这势必影响二者整合效果。因此，打造兼具医学科学与人文医学知识的综合型师资队伍是确保医学与人文整合教育教学顺利开展的基础。为了解决这一矛盾，我们采取了以下措施：其一，组建器官系统课程整合教学团队，确定团队负责人、团队秘书及团队成员等。由团队负责人围绕器官系统疾病所涉及的教学内容、教学方法、教学设计等问题组织开展集体备课，充分发挥不同专业、不同知识背景的教师之间的互补性和协同作用，共同讨论该器官系统疾病所适合穿插的人文医学内容是什么、应融合到哪一个具体问题之中等；其二，加强对基础医学、临床医学专业教师的人文医学培训，向他们阐明人文医学的教学目的是什么，如何在基础医学与临床医学专业教学中融入人文医学的内容，如何以人物、事件、文化价值、学科视角、思想方法为切入点强化人文医学教学等。同时，通过制定具体措施鼓励不同专业教师之间相互随堂交叉听课，切实提高医学科学专业教师的人文医学知识储备和人文医学教师的医学科学知识储备。

2.4 方法的整合

要实现医学科学与人文医学课程的有机整合，离不开合理的教学方法和科学的教学设计。在此方面，以下路径值得借鉴：其一，将基础医学、临床医学专业教学与人文医学教学实施嵌入式融合。如在教学设计上采取“2+1”的教学方法，即基础医学或临床医学专业教师利用前两节课的时间讲授专业知识，此后的一节课由随堂听课的人文医学教师结合专业教师的讲授内容分析其中所关涉的伦理、心理、法律等问题，并引导学生互动讨论；其二，开展由医学专业教师和人文医学教师共同参与的PBL教学。请学生根据教师所提供的典型案例或医学事件开展讨论，医学专业教师和人文医学教师分别就学生所关心的问题进行剖析；其三，利用临床技能中心开展临床伦理情境教学。通过多功能仿真模拟人，由临床专业教师设置一个具体的临床情境，让学生操作，然后由人文医学教师分析操作过程中存在的伦理、心理或法律问题。或事先由人文医学教师讲授伦理、心理、法律等规范或要求，让学生带着问题进行操作，在技能操作中融入人文医学理念，从而激发学生对临床技能及医患沟通等问题的兴趣。当然，对于有条件的高校，利用标准化病人开展临床伦理模拟教学其效果更好；其四，强化形式多样的人文医学实践教学。如：在课堂上由不同的学生扮演医生与患者，模拟临床诊疗过程，让同学们分析其中存在的伦理问题，然后再分别请临床医学教师和人文医学教师进行点评。围绕教学目标，开展“保护性医疗是否侵犯了患者的知情权”“对于确诊感染艾滋病病毒的患者医生应否主动告知其配偶”“当患者急需手术而其家属却拒绝手术时医生应否实施手术”等问题的辩论。组织学生到医院进行现场调查，撰写人文医学调查报告。利用人文医学实践平台如“生命伦理教育馆”“器官捐献者墓园”开展现场教学等。

2.5 考核的整合

当前的教学考核主要是以课程为单元独立进行的，每一门课程结束后进行专门的考试或考查，一份试卷或某一试题仅考核一门课程的知识点，缺乏不同课程之间的融合与联系。为了考查学生的综合素质，国家及部分高校已进行了如下的探索和尝试：其一，将不同课程的考核要点融入同一试题之中。国家医师资格考试作为对医学生岗位胜任力的考核，近年来已在不同课程的融合方面进行了有益的探索。如在题干案例中，将需要考生分析的医学伦理、卫生法律、医学心理等问题均融入其中，然后围绕以上几个方面分别命题，从而通过一道试题对学生进行多个方面的考核。同时，在案例设计时也可考虑将临床医学甚至基础医学的知识点融入其中，以达到对学生医学科学与人文医学素质的综合考核；其二，人文医学教师参与到临床技能考核环节之中。临床技能不仅应当包括问诊和病历书写、体格检查、临床操作等技能，而且应当包括医学生的人文关怀、沟通技巧等人文精神和技能。目前，不少高校都建立了现代化的临床技能中心，旨在加强临床技能教学。这种临床技能教学具有可重复性、预设性，而且可多人操作、群体观摩，有助于避免医疗纠纷。但是，由于仿真模拟人缺乏真实的心理情感，没有真正的行为反馈和沟通，不能引起学生的同情与尊重，这无疑会对学生人文精神的培养造成负面影响。而如何充分利用临床技能考核这一环节考查学生的人文医学水平便显得尤为重要。在国家医师资格考试的临床技能考核中，已经将医德医风等内容纳入其中，并通过观察考生在临床技能考核中的表现给予评价。部分高校在学生临床技能考核中也增加了人文医学的考核内容，并由人文医学教师直接参与到具体的考核环节，通过行为观察、提问互动等方式对学生进行人文医学方面的考核；其三，构建全面、客观的医学整合评价体系。医学整合的目的并不在于将分离了的医学科学与人文医学简单地融合在一起，把两套不同的知识体系予以重组。整合是泛指相互配合与协调，并不仅限于融合，更不理解为只是将两者融为一体的才能称之为整合。医学整合的实质是医学发展的变革，是医学的创新。[5]其目的在于通过整合使医学回归其原有的人文属性，顺应现代生物-心理-社会医学模式之要求，体现医学之本真、医术之温情，更好地为患者的身心健康服务，促进患者生命质量的提高，尊重患者人格与尊严。正确理解医学整合的评判标准，对于我们分析为什么整合、如何整合、整合什么，以及避免为整合而整合等问题，具有重要的意义。评价医学整合效果的标准不应是整合内容的多少、教学内容的改变、卫生政策的调整，医院管理方式的完善等，这些仅仅是实现医学最终目标的手段和载体，而不是目标本身[3]。如果通过实践中的医学整合，能够达到这一目的或者能够促进这一目的的实现，则反映整合的方向是正确的、方法是合理的，否则就是失败的、错误的。

[1] 张大庆.医学的多重定义[J].中国医院院长，2009(5)：87.

[2] 汤志钧.康有为政论选集:上册[M].北京:中华书局,1981：270.

[3] 刘俊荣.关于医学科学与医学人文整合的哲学反思[J].学理论，2010(11)：62，64.

[4] 刘虹，沈超.独立建制医药院校人文医学教育教学组织状况调查报告[J].医学与哲学，2015,36(7A):18.

[5] 杜治政.医学整合:推进医疗公正的新探索[J].中国医学伦理学，2009，22(1)：8.

2017-06-15〕

〔修回日期2017-08-22〕

〔编 辑 曹欢欢〕

RethinkingonMedicineandHumanisticIntegration

LIUJunrong1,LIQiang2

(1SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:jrliu229@sina.com; 2TheFourthDepartmentofTestDevelopment,NationalMedicalExaminationCenter,Beijing100097,China)

“Medicine” and “Medical Science” are two different concepts.In the strict sense, “the integration of medicine and humanity” should be interpreted as “the integration of medical science and humanistic medicine”. It is a return to the true medicine, of which goal is to better service for patients’ physical and psychological health and promote their quality of life. In the view of teaching, the main path of integration includes the integration of ideas, curriculum, teachers, methods, and assessment.

Medical Science; Humanistic Medicine; Integration Path

R-05

A

1001-8565(2017)09-1066-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.02