管理伦理学视域下家庭医生触网服务发展初探*

吕璐丹，彭迎春，王 喆

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，929054471@qq.com)

管理伦理学视域下家庭医生触网服务发展初探*

吕璐丹，彭迎春**，王 喆

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，929054471@qq.com)

基于管理伦理探讨家庭医生触网服务发展中出现的相关伦理问题，提出建立和完善家庭医生触网服务所应遵循的伦理原则，并从管理伦理角度给予相应的对策建议,从国家、社会、个人的角度分析对策，以促使此种服务更加规范地发展,从而更好地为居民的健康服务，营造医患和谐、互信双赢的健康医疗环境。

互联网+；家庭医生；管理伦理；触网服务

1 “互联网+医疗”助力家庭医生

家庭医生制度是欧美国家普遍采用的一种有效的健康管理模式，可对社区居民从出生开始的不同人生阶段进行全程跟踪，促进其健康生活方式的形成，引导社区居民合理就医，并在一定程度上控制医疗费用支出[1]。而家庭医生在我国出现较晚，近些年才有了一定的发展。我国当前推行的家庭医生式服务是借鉴国外家庭医生服务模式，通过家庭医生服务团队与社区居民(家庭)签订协议的形式，提供连续的、基本化的医疗保健服务。2011年7月国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》开始引入发达国家的医疗改革经验，建立适合我国的家庭医生制度，明确指出了健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，逐步实施基层首诊，分级诊疗，推行全科医生与居民建立契约服务关系[2]。而北京市已于2010年8月启动社区卫生家庭医生式服务工作，在发展的过程中形成2种服务理念、3项保障措施、4级管理模式、5项个性化服务的工作特色，为市民建立了能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系[3]，并在实践运行中探索出“互联网+社区健康管理”的服务新模式，对强基层及信息化的落地起到了推动作用。

自2014年以来，在基于开放、源于创新的背景下，“互联网+”开始向医疗服务行业渗透和融合。2015年3月5日，第十二届全国人民代表大会政府工作报告中第一次提出国家要制定“互联网+”战略。此后，国务院颁布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》指出，要积极应用互联网、物联网、云计算等信息化技术来转变卫生服务模式，以惠及老百姓，标志着“互联网+”正式进入医疗卫生新蓝图。2016年10月25日，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，《纲要》提及要积极促进与互联网融合；发展基于互联网的健康服务；探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康移动医疗应用服务等。

在北京城区,部分社区卫生服务中心的家庭医生线上网络平台已经建立,可以与签约患者实现实时互动,同时,患者还可以通过APP平台、微信公众号等形式进行门诊预约、上门预约、康复治疗、免费体检预约等。而在京郊的社区卫生服务中心,尤其是山区,其开展的家庭医生式服务目前主要局限在下乡巡诊、送医送药以及家庭医生式服务与新农合门诊即时结报有机结合(符合四项条件即签约、健康档案完善、接受规范健康管理、老年人按要求进行体检，可即时结报)。实践运行中发现这些服务尽管给那些年迈的老人带来了一定程度的就医方便,但其持续性仍远远不够。

基于此,针对家庭医生触网服务发展中已经出现及可能出现的弊端，从管理伦理的视角进行规范，以促进家庭医生服务与互联网的有机融合，从而加强医生与患者之间的信息互联互通，真正做好健康守门人。

2 建立和完善家庭医生触网服务所应遵循的伦理原则

2.1 基于人本原则的探析

现代管理伦理中的人本原则要求尊重人的价值和尊严，重视人的需要和利益，以人为价值的核心，突出人的主体地位，把人的全面发展作为管理的根本目标，促进管理、组织的有序持续发展[4]。作为居民健康守门人的家庭医生来说，更要在实际工作中践行以人为本的伦理原则。

因此，在家庭医生触网服务中，如何在满足不同地区、不同文化程度的签约居民不尽相同的健康需要，真正做到尊重人，重视人的价值和尊严是在新环境下家庭医生及管理者亟待思考且无法回避的问题。在家庭医生触网服务中,移动医疗终端创新性强，为社区尤其是为医疗条件薄弱的社区扩大了保健选择,有利于居民健康需要的满足。2015年12月16日，第二届世界互联网大会指出：“网络的本质在于互联，信息的价值在于互通”。然而只要有信息的流通就存在信息泄露的问题，医务人员因诊疗需要而接触或者了解到的如：患者脾气、私人生活、心理缺陷、既往病史、生育史、家族史、个人性生活史等不为他人所知晓的情况，皆属患者隐私。如何在运用互联网的同时保护患者隐私,真正践行以人为本,也是在家庭医生触网服务发展中需要重视的问题。在康德看来，违背一个人的自主性，意味着仅仅将这个人当作手段来对待，而没有考虑到这个人自己的目的[5]。在互联网时代，患者的这些信息对提供信息技术的硬件和软件厂商而言，却是精准营销和数据挖掘的宝库，这使得人成了客体和手段，数据成了主体和目的。“数字化生存”的世界里不再是主体想把自身塑造成什么样的人，而是客观的数据来显示主体是什么样的人[6]。这使得人的主体地位丧失，违反了康德“人是目的”的绝对命令。因此，我们必须采取措施使家庭医生触网服务发展中减少技术副作用的出现，让其沿着决策者的初衷，即“以人为本”运行。

在家庭医生触网服务中电子病历的广泛应用也是一大安全隐患，电子病历是医疗机构对门诊、住院患者或保健对象临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，其最大的优点就是共享性好。患者在各个医院的诊疗结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输。然而，在保持其便捷、共享等优点的同时，对患者的隐私亦构成了威胁。因此,在家庭医生触网服务中也要规范家庭医生的服务流程,加强医务人员对患者的隐私保护意识，在硬件方面也要做好防火墙的管控工作。

2.2 基于义利统一原则的探析

管理伦理中的义是指管理中的道德精神、社会公共利益、合理适宜的法则和道理及相应的行为。利是指物质利益、个人利益和好处及获取物质利益的活动。义利统一就是要求管理者在追求管理效益时，其行为要合乎管理制度、规章和道德要求；同时要求管理者在管理活动中要把本组织利益与其他组织利益、社会公共利益有机结合起来，把物质利益的获取与道德精神的追求有机结合起来[4]。基于此，同样对家庭医生在为社区居民提供基本医疗卫生服务时的一些抉择提出了相应的伦理要求。

“互联网+”时代的到来推动了大数据的出现，一旦联网，必定有信息的传播，随着分级诊疗的推进，很多服务都下沉到社区，例如建档等公共卫生服务项目使得社区留存了大量的居民健康及相关信息。而出于对利益狂热的追求，不少商家为了实现精准广告或营销，试图通过各种途径得到患者信息，加上医疗网站在数据保密方面软、硬件的欠缺，患者信息的泄露成为互联网医疗中患者隐私权的最大威胁。同时，医疗卫生服务作为一种特殊商品，辅之医疗信息的不对称，医疗机构在供给的决定权和消费的代理决定权上处于完全垄断地位。医务人员传统的不计名利、救死扶伤的道德理念遭遇挑战[7]。所以，在面对这些敏感问题时，家庭医生及其所在机构在追求自身效益的同时，要有道德责任感，务必保护好患者的信息，同时要通过制度的设计切断其与健康相关产业商家的利益链，使其做好自己的本职工作，从规范自身和完善软硬件建设来规避患者信息泄露的风险,真正使其成为居民的健康守门人,做到在追求自身合理利益的同时符合职业道德规范。

2.3 基于公平与效率相结合原则的探析

现代管理伦理中的公平与效率相结合原则，要求管理者既要树立科学管理观念，以求得高效率；又要树立效率与公平相结合的观念，以顾及公平[4]。因此，新时期的医药卫生体制改革必须以公平与效率协同发展作为其价值取向。

管理伦理中的公平是指组织成员应该拥有平等的获取和享用组织财富的权利，人人都拥有参与管理的机会，同时要求组织建立保障机制，就是要为无法参与平等竞争及再分配过程中处于不利地位的弱者提供基本生活保障，对他们进行必要的扶持和救助，以确保他们的基本权利得以有效行使。公平早在古希腊时期已成为“四主德”之一。如今，由于城市街道间、农村村落间的经济发展程度存在差异，使得家庭医生触网服务在各地的落地参差不齐，居民所享受的卫生服务也存在一定的差异。那么如何保障各地居民平等地享有医疗卫生服务，以及让这些新的技术在各地落实，是伦理学非常关注的问题。我们要在发展新技术以提高卫生服务效率的同时也要注重各地区的均衡发展，如果无法做到均衡，也必须对那些发展较慢的地区予以特别关注。在城区社区卫生服务中心，可以做到将数据远程传到云端，进行运算和处理。与此同时，这些测量数据还可以远程分享给患者的家人及医生，使其家人和医生远程、实时了解患者的健康情况，并对使用者提供远程的医疗建议或健康指导。如此，通过实时的信息交流与反馈，实现监测、诊断、咨询、治疗等全面的健康管理[8]。而农村信息技术发展较慢，同时农村地区又普遍具有地域广阔，服务人口密度较小的特点，使得医学信息技术的应用在这些地区更加缓慢，使得其公平性受到了影响。同时， 医疗资源分配不均衡的原因在于医生定点执业、医生依附于医院工作的制度模式,分诊和转诊制度实施不力，优质资源过多集中于三甲医院,这就使得农村居民就医不公平的问题更加凸显。

伦理所研究的效率是合乎人本原则、义利统一原则和公平的效率，即善的效率。效率具有深厚的伦理意蕴，主要涉及对其实现的目的与手段的道德价值判断问题。首先从效率实现的目的上看，效率是一定资源投入形成的、能满足一定社会需要的产出。从效率实现的手段上看，效率实现的手段是多种多样的，这些不同的手段就存在一个是否合乎伦理的问题[5]。坚持公平与效率相结合的原则，管理者的效率观念必须是合理的，即效率的实现必须经得起伦理的评判。“互联网+”具有减少业务层级，加快信息的传播速度，通过消灭中间环节的方式重构价值链，降低成本，提升快速响应客户需求的能力。因此，互联网与基层工作的结合无疑会提高医疗卫生行业的工作效率[10]。

3 管理伦理学视域下家庭医生触网服务发展对策

3.1 从国家层面来看

医疗行业属于知识密集型的行业,有较强的专业壁垒,因此，要使互联网深度与家庭医生式服务融合,除了要关注患者的就医痛点，同时也要关注医生的执业痛点。以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊以及远程治疗和康复等多种形式的健康服务虽然在蓬勃发展,但是法律法规的反应性使得医生在执业时有许多困惑及风险。因此,要使家庭医生触网服务更好地推行,必须完善相关方面的法律法规,减少医生执业时的困惑。互联网医疗的纠纷除了传统的医患双方之外，还涉及提供信息技术支持的第三方。因此，更要注重医疗大数据与个人信息、患者健康保护的监管，研究制定隐私保护的相关政策，以促进此种服务更加规范的发展。

家庭医生触网服务必须建立在医疗质量与安全的基础上，在政策法规的有序引导下实现跨界融合。同时，要看到农村基层和城市基层的发展差距,加大对农村的帮扶力度。美国的一项研究在农村建立了电子医疗村,表明数字技术和移动应用有利于帮助农民克服地理障碍，获得医疗保健服务[10]。因此,我国政府及有关部门理应看到农村基层应用互联网的广阔前景,鼓励远郊区县的社区卫生服务中心积极应用互联网技术，真正做到以基层为重点，依靠科学与技术发展医疗卫生事业。

3.2 从社会层面来看

“互联网+医疗”的发展是一个持续迭代的过程，需要得到患者、医生、医院、媒体及政府以包容的、开放的、积极的态度给予支持，彼此间应相互尊重、相互信任，共同构建一个安全、开发、合作的网络环境，从而更好地发挥“互联网+”的创新作用，推动医疗卫生行业的改革与创新。社会公众也应该对家庭医生触网服务保持一个包容的态度,正确看待其利弊得失，切不可有过分夸大其弊端的错误倾向，同时,保持一个积极和学习的心态,努力跨越数字鸿沟，创造一个和谐的环境以促进家庭医生触网服务的良性发展。

3.3 从个人层面来看

就医方而言，首先院方及医务人员要增强自身的服务意识及人文素养。在依法治国的背景下,民众的维权意识逐渐增强,医护人员如果不自觉保护患者隐私，势必会给当前紧张的医患关系火上烧油。其次，要增强医务人员应用新技术的能力，在“互联网+”的大背景下，各种产业链也在极速扩张，医疗行业亦不例外，因此,医务人员要加强自身应用新技术的能力,避免在工作中因为个人原因而导致患者信息泄漏等事件的发生。同时,也要积极向患者推荐这些新的技术,提高患者的就医体验。就居民及患者而言，首先要积极适应家庭医生触网服务所带来的就医理念的改变，同时也要增强自身的维权意识，在接受更加便捷的家庭医生服务的同时，做好自身的隐私保护。另外，要尊重家庭医生的服务价值，理解和配合家庭医生的各项服务开展，营造医患和谐、互信双赢的健康医疗环境。

[1] 张玉，马安宁，蔡伟芹,等.国外家庭医生制度对我国社区健康管理的启示 [J]. 社区医学杂志，2011，9(19)：5-6.

[2] 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

[3] 张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨[J].中国全科医学，2014，17(7):766-769.

[4] 唐凯麟，龚天平.管理伦理学[M].长沙：湖南人民出版社，2004:92-105.

[5] 康德．康德著作全集[M]．第4卷.李秋零，译．北京:中国人民大学出版社，2005:437．

[6] 王强芬.大数据时代背景下医疗隐私保护的伦理困境及实现途径[J].中国医学伦理学，2016,29(4)：685-689.

[7] 徐青松，周俊.关于社区卫生服务制度伦理建设的思考[J].中国医学伦理学，2013,26(3)：410-411.

[8] 张颖，陈晓阳，杨同卫，等.关于移动医疗的伦理问题分析与对策建议[J].中国医学伦理学，2015,28(3)：332-335.

[9] West D M, Miller E A. Digital Medicine:Health Care in the Internet Era[M]. Washington, D.C：Brookings Institution Press, 2009:2417.

[10] 唐娜·玛维,唐娜J.斯洛文斯琪.移动医疗：智能化医疗时代的来临[M].北京：机械工业出版社，2016:198-200.

2017-04-24〕

〔修回日期2017-06-29〕

〔编 辑 商 丹〕

PreliminaryExplorationontheDevelopmentofFamilyDoctor’sNettingServicefromthePerspectiveofManagementEthics

LYULudan,PENGYingchun,WANGZhe

(SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail: 929054471@qq.com)

Based on management ethics, this paper explored the related ethical problems in the development of family doctor’netting services,and put forward the ethical principles that should be obeyed. In addition, this paper pointed out the corresponding countermeasures and suggestions from the perspective of management ethics. In view of nation, society, and individual, it analyzed the countermeasures in order to make this service develop more standardly and thus to better service for people’s health and building a healthy medical environment for doctor-patient harmony, mutual trust and win-win situation.

Internet Plus; Family Doctor; Management Ethics; Netting Service

北京市社会科学基金项目(项目编号：15JGB074);2016年北京市高校青年教师社会调研优秀成果项目(0002-317002)

**通信作者，E-mail：pycjql@163.com

R197.32

A

1001-8565(2017)09-1142-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.19