身体约束使用中的伦理问题及其对策探讨*

张 兰，张武丽，唐启寿

(蚌埠医学院护理系，安徽 蚌埠 233030，1041722181@qq.com)

身体约束使用中的伦理问题及其对策探讨*

张 兰，张武丽**，唐启寿

(蚌埠医学院护理系，安徽 蚌埠 233030，1041722181@qq.com)

身体约束作为临床工作中常用的医疗辅助保护性措施，是医疗护理的需要，但也给患者带来了不同程度的身心伤害。在临床实施的过程中，尊重患者的自主权、知情同意权与执行约束措施之间，有时是两难的选择。通过加强医务人员相关知识的学习、规范身体约束的使用等，使身体约束的执行更加科学、合理和人性化。

身体约束；护理伦理；人性化护理

在医疗服务过程中，为了维护患者的安全，预防拔管、移除医疗设备、坠床、自伤或他伤等不良事件的发生，通常会对特殊病情的患者使用身体约束。目前国内外研究的焦点多集中于身体约束在重症监护病房的应用、与非计划拔管的关系、对患者的影响及心理体验、护士的认知及心理体验等，较少从伦理学的视角全面审视身体约束。随着社会经济的发展，人们维权意识的增强，由伦理问题所引发的医患纠纷时有发生。对于医务人员而言，通过约束保护患者与尊重患者的自主权、自尊及知情同意权之间，存在两难的选择。妥善处理身体约束中的伦理问题，有助于患者的康复与和谐医患关系的维护。

1 医疗服务中的身体约束措施

1.1 身体约束的概念与应用现状

身体约束是指使用任何物理或机械性工具、设备或材料附加于或者靠近患者的身体，从而限制患者的自由活动，使患者的肢体不能正常接近自己的身体或使患者保持治疗所需的体位，并且不能轻易地将其移除[1]。目前，在临床上应用较为普遍。研究显示，美国医疗机构中身体约束使用率为9.00%，瑞士为6.00%，加拿大为31.00%，芬兰为28.00%[2]。我国有学者曾对ICU进行调查，结果表明医务人员对患者实施身体约束1次或1次以上的为39.04%[3]。因意识障碍、身上管道较多、病情不稳定、精神烦躁和有跌倒坠床史的患者在重症监护室、脑外科、精神科、老年科等较为常见，所以身体约束在这些科室的使用率也相对较高。常用的约束方式主要有床档、手腕棉布约束带、脚腕棉布约束带、加强型约束手套、约束背心、老年椅等。约束部位以双上肢的腕部约束最为普遍。

1.2 实施身体约束的影响因素

1.2.1 患者。

患者自身病情的需要是最主要的影响因素，医务人员有责任和义务根据其病情选择最佳的治疗措施。与患者相关的还包括患者家属的认知和接受程度[4]，如部分家属由于医疗知识的缺乏，未意识到身体约束的重要性，仅看到亲人被约束时的痛苦，则会影响约束的实施。

1.2.2 护理人员。

护理人员是身体约束的主要决策者和实施者，国内外的研究均表明其教育程度、认知、态度与身体约束行为具有相关性。然而，目前护士对相关知识的掌握情况并不乐观。吴清等对3所三级医院的护士进行便利调查，结果表明仅48.17%的护士能正确回答身体约束的适用情况[5]。护士对身体约束的伦理认知水平也较低[6]。对于精神科护士而言，其态度还与自身感知到的攻击行为有关[7]。马来西亚一项最新调查研究显示，护士对约束的认知和态度处于中等水平，行为意向较强烈，但85.1%的护士未充分考虑实施身体约束的必要性，36.6%的护士在使用前未考虑过其他替代措施，43.4%的护士未向患者作充分的告知[8]。此外，有护士表示在面对躁动患者时通常感到担心、害怕，压力较大[9]。

1.2.3 医疗机构。

我国不同地区的医疗机构对身体约束的重视程度不等，呈现出地区和科室间的不平衡性。不同级别的医院其床位、人员、设备、管理方法甚至医务人员的教育水平等存在一定的差异，且所面对的患者也不同，这些看似外在的因素，无不影响着各项医疗措施的实施，包括身体约束的执行。因此产生了地区间的不平衡性。不同科室的管理人员会根据本科室的疾病特征及大部分患者共同存在的问题进行相应的学习培训，在ICU，患者病情重且复杂，科室管理者会不断强调身体约束的重要性，这些内外在的压力在一定程度上促进了护士实施身体约束，也导致了科室间的不平衡性。

2 身体约束使用中存在的伦理问题

2.1 不恰当的约束会对患者身体和心理造成伤害

为帮助患者维持机体正常生理功能，部分患者身上带有气管插管、呼吸机管道、输液管道、引流管、胃管、尿管等重要管道，由于其病情较重、意识模糊、心情烦躁和这些管道本身所带来的异物感，他们很可能会将这些管道拔出，影响疾病治疗甚至导致死亡。因此，对患者实施适当的身体约束是必要的。然而，约束不当会给患者带来一系列并发症，如身体功能减退，末梢循环障碍、肌肉萎缩、压力性溃疡、感染、便秘等，甚至会导致窒息和死亡[10]。有质性研究表明，身体约束会导致患者产生烦躁、焦虑、抑郁与屈辱感等心理体验[11]。

2.2 尊重自主选择权与执行护理措施之间的两难抉择

护理人道主义的核心内容是关心、爱护患者，尊重患者的生命、权利和人格。有行为能力的患者就有关诊疗护理方案有权做出自己的决定，并对自己的行为负责[12]。但在临床工作中，会遇到如下情况，患者入院时病情危重，医务人员按要求进行各项治疗抢救的同时，并进行了身体约束。经治疗后，患者病情较前有所恢复，提出解除约束的要求，并表达出内心极其痛苦的感受。鉴于患者病情尚不稳定，医生嘱暂不予解除，以免意外拔管影响治疗，同时二次插管还会增加患者的经济负担。但护士看到患者在忍受身体病痛的同时，内心还承受煎熬。此时，护士面临尊重患者自主选择权与执行护理措施之间的两难困境。

2.3 尊重知情同意权与执行医疗措施之间的两难抉择

知情同意权指患者享有知晓病情、诊断、治疗护理方案、预后、医疗费用等情况，并自主选择诊疗护理方案的权利[12]。当前，患者的知情同意权越来越得到重视。但在执行知情同意的过程中，存在特殊的情况，如患者病情突然发生变化，来不及进行解释。此外，如颅内疾病患者，以“头晕”收住入院，基于既往史及现在的病情，医护人员在入院宣教时明确要求其绝对卧床休息，并在稍后进行相关检查。鉴于患者较年轻，意识清醒，患者在充分知情的基础上不同意也未对其进行强制性的身体约束。患者仍坚持自行如厕，结果出现短暂性晕厥。在随后的检查中发现有颅内出血，但已无法验证是在入院时就有出血还是跌倒促使了出血。那么，这种情况又该如何解决?

2.4 身体约束一定程度上伤害了患者的自尊和尊严

身体约束通过限制患者的部分肢体进行，对于特殊病情患者，需同时限制双上肢和双下肢。由于患者生活环境、文化背景、风俗习惯、宗教信仰及教育水平的不同，对身体约束的认知各异，也因此产生了不同的心理感受。对于意识清醒但因病情不稳或精神烦躁而被约束的患者，其自身会觉得自己的尊严和人格受到了侵犯，同时也不希望被家属、朋友或同事看到自己被“捆绑”的样子。

2.5 缺乏人文关怀和约束使用标准

患者进入医院以后身体上承受着病痛的同时，心理上也进入了感情的脆弱期，极易受到伤害，渴望家人和朋友的关心。医务人员使用的各种治疗仪器对于患者来说是冰冷的，甚至是恐惧的，患者渴望恢复健康，希望医务人员能够随时在身边关注自己的病情变化。但因各种基础护理和治疗工作已花费护士大量精力，对患者的人文关怀则相对较少。另外，目前尚无统一的约束使用和解除标准。临床护士往往根据自己的临床经验来决定，常把身体约束作为处理不配合治疗、预防非计划性拔管的首选措施。在约束后常忽视对患者的持续评估，不能根据病情及时解除约束。在实施身体约束时，告知流程不规范，告知内容也不够全面和及时，有些医院甚至缺失告知和签字的相关流程[13]。若护士未做好患者和家属的解释沟通工作，则易引发医患纠纷，加剧医患矛盾。

3 思考与对策

3.1 坚持尊重、不伤害、行善等伦理原则

在医疗服务的过程中，医务人员应尊重、爱护每一位患者，要有一颗“同理心”。在实施身体约束时，动作轻柔，注意保护患者的皮肤，定时放松约束带，避免因约束带而给患者带来身体上的伤害。注重护患沟通技巧，做好患者的解释沟通工作。

3.2 积极发现患者烦躁和不配合治疗背后的潜在问题

身体约束并不能真正解决问题，找出行为背后的真正原因才是使患者配合治疗的关键[10]。引起患者烦躁的因素有很多种，如：噪音、光线刺激等环境因素；疼痛、便秘、排尿困难、冷、热等生理因素；孤独、恐惧、焦虑、思念家人等个人因素。医务人员应认真观察，有针对性地给予个性化的护理。

3.3 坚持生命神圣论、生命质量论与生命价值论的统一

人的生命是至高无上、神圣不可侵犯的，在生命的紧急关头，医务人员在尊重患者自主权的同时应毫不犹豫地选择对患者最佳的医疗措施。但同时也应坚持生命神圣、生命质量与生命价值的统一。对处于病痛中身体还要被束缚的患者来说，内心是极受煎熬的。医务人员在工作中应给予关心和爱护。

3.4 加强相关知识的培训和学习，规范身体约束的使用

医疗机构应创造学习机会，开展继续教育班或讲座。医务人员自身也可通过图书或网络加强相关知识的学习，改变态度，以更科学合理地对患者执行身体约束，通过精湛的专业技术赢得患者与家属的信任。从2001年开始，加拿大、美国、英国等国家就患者身体约束的使用相继制定了相关的规范，并倡导减少约束的使用[14]，目前我国尚无统一的规范和指南。有研究致力于规范身体约束的实践，设计出一系列身体约束适用性评估量表，试图以更人性化的方式实施身体约束[15-17]。尽管目前已发现身体约束这项医疗措施存在很多问题，但它却又是不可完全免除的，各相关部门应尽快制定身体约束的使用规范，明确操作规程，使医务人员在执行时有章可循。

[1] Gallinagh R,Slevin E,McCormack B.Side rails as physical restraints in the care of older people: a management issue[J].Journal of Nursing Management，2002(5):299-306.

[2] Feng Z,Hirdes JP,Smith TF,et al.Use of physical restraints and antipsychotic medications in nursing homes: a cross-national study[J].International Journal of Geriatric Psychiatry，2009(10):1110-1118.

[3] 朱胜春，金钰梅，徐志红，等．ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J]．中华护理杂志，2009(12)：1116-1118.

[4] 李杰红，保晶.ICU护士与家属对病人使用身体约束认知状况的调查分析[J]. 护理研究，2014(23): 2864-2866.

[5] 吴清, 喻惠丹，叶旭春.临床护士对患者身体约束的认知、态度及行为的调查[J]. 解放军护理杂志，2016(6): 35-38.

[6] 杜进，王燕，刘婷，等.天津市养老机构护理人员对病人身体约束的认知调查[J]. 护理研究，2016(27)：3435-3438.

[7] 刘风兰, 朱艳玲，缪志梅. 精神科护士感知自身遭受攻击状况与对患者身体约束态度的相关性研究[J]. 中国护理管理，2015(6): 740-743.

[8] Eskandari F，Abdullah KL，Zainal NZ，et al.Use of physical restraint: Nurses’ knowledge, attitude, intention and practice and influencing factors[J].J Clin Nurs，2017：2.

[9] 王玲，朱小平，张春华，等.ICU护士对患者实施身体约束体验的质性研究[J]. 护理学杂志，2015(17)：56-58.

[10] Said AA,Kautz DD.Reducing restraint use for older adults in acute care[J]. Nursing，2013(12):59-61.

[11] 黄德钦，曾铁英.ICU病人身体约束真实体验的质性研究[J]. 护理研究，2015(4): 426-429.

[12] 姜小鹰.护理伦理学[M].北京:人民卫生出版社，2013:76.

[13] 冯志仙，冯洁慧，黄春美，等.规范ICU患者身体约束管理实践[J]. 中国护理管理，2016(7): 878-881.

[14] Azeem MW,Reddy B,Wudarsky M,et al.Restraint Reduction at a Pediatric Psychiatric Hospital: A Ten-Year Journey[J].Journal of Child and Adolesc Psychiatric Nursing，2015(4):180-184.

[15] 陈巧玲，林孔榕，林阳，等.重症外科护士身体约束量表的研制[J]. 护理研究， 2016 (27): 3366-3369.

[16] 汪诚，朱小平.身体约束中人性化护理的应用[J]. 中国医学伦理学，2016，29(5): 827-829.

[17] 蒋飞华, 曾丽清，陈遂华.人性化护理对重症监护病房清醒患者身体约束使用的影响分析[J]. 实用医技杂志，2017(1): 109-110.

2017-04-02〕

〔修回日期2017-05-22〕

〔编 辑 曹欢欢〕

EthicalIssuesandCountermeasuresofPhysicalRestraint

ZHANGLan,ZHANGWuli,TANGQishou

(FacultyofNursing,BengbuMedicalCollege,Bengbu233030,China,E-mail: 1041722181@qq.com)

As a commonly used medical protective measure in the clinical work, physical restraint is the need of medical care.But it may bring some physical and psychological harm to patients.In the clinical practice, sometimes it is a dilemma between respecting for the autonomy of patients and the right of informed consent and implementing physical restraint measures.By strengthening medical professionals’ learning the related knowledge and regulating the use of physical restraint, its use will become more scientific, reasonable and humanized.

Physical Restraint; Nursing Ethics; Humanistic Nursing

安徽高校省级人文社会科学研究重点项目( SK2014A313 ) ；蚌埠医学院人文重点研究基地项目( BYFK14137) ；蚌埠医学院研究生科研创新项目( Byycx1633)

**通信作者，E-mail：zwl1318318@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)09-1122-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.14