医患关系冷视角——医生的机会主义行为研究*

黄 山,夏 聪,王 冬，谭 剑**

(1 南方医科大学南方医院院办，广东 广州 510515，2427541170@qq.com； 2 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515)

医患关系冷视角
——医生的机会主义行为研究*

黄 山1,夏 聪1,王 冬2，谭 剑1**

(1 南方医科大学南方医院院办，广东 广州 510515，2427541170@qq.com； 2 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515)

近年来医疗纠纷频发，医患关系紧张，除了患者因受病痛折磨而产生的不理解、政府对医疗市场投入不足、相关部门监管不力等因素外，还有一个重要因素是医生的机会主义行为。分析了医生产生机会主义行为的原因、其实施机会主义行为的主要形式，以及如何对其进行治理，以此来缓解当前紧张的医患关系，改善医疗市场环境。

医患关系；机会主义行为；医疗纠纷

威廉姆森认为：“机会主义是指信息不完整地或者受到歪曲地透露，尤其是指在造成信息方面的误导、歪曲、掩盖、搅乱或混淆的蓄意行为。”[1]医生的机会主义是指在医患信息不对称的情况下，由于经济人的自利性，医生利用信息优势欺骗患者谋求私利的行为。医疗服务市场作为一个特殊的市场，由于医患之间严重的信息不对称，作为信息优势方的医生常会采取欺诈的手段来谋求私利，加上医疗市场专业性强且比较复杂，医疗市场中的机会主义行为比普通市场要更常见，致使医患关系恶化。从“温岭杀医案”到5岁女童“窗口期”输血感染艾滋病等，医疗领域类似事件频频发生，使得医患关系濒临崩溃。近年来，诸多学者在研究医疗市场出现的问题时，大都会考虑到患者的“无知”、政府的投入不足、医疗市场监管不到位等因素，当然也会涉及医生的道德风险等问题，然而却少有学者专门针对医生来探索其机会主义行为以分析紧张的医患关系。本文分析了医生的机会主义原因及其主要形式，并从机会主义视角对缓解医患关系提出一些可行性的建议，以期更全面的分析当前紧张的医患关系，缓解医闹，为改善医疗市场环境提供建议。

1 医生机会主义行为产生的原因

1.1 信息不对称

医患之间的信息不对称大多由医疗服务的专业性[2]、医患之间缺乏沟通[3]、医生的医德缺失[4]以及网络作用的推波助澜[5]造成的。由于医疗服务市场的特殊性，患者主动搜寻医学相关知识成本较高，患者宁愿对医疗知识保持一种理性的无知，这就导致了医患双方在医疗专业知识上的信息不对称。有效的沟通不仅能帮助医生得出最佳的治疗方案，还能提高患者的满意度，从而缓解医患矛盾。然而在治疗过程中由于部分医生医德缺失，逐利心理趋使其乱开大处方、大检查，忽视了医生的“天职”即提供优良的医疗服务品质。加上部分医生收受回扣，被媒体曝光，大肆渲染，即使是少数现象却成了典型。患者并不了解个中缘由，却被虚假信息迷惑，加剧了信息不对称，最终为医患关系埋下隐患。

1.2 经济人的自利性

由于医疗服务的高度专业性和技术性，患者又在搜寻医学知识方面成本较高，因此理性的患者并不会追求信息的完全对称，那么拥有专业医学知识的医方就比医学知识相对匮乏的患者具有明显的信息优势，患者就会委托医生为其服务而签订一种显明或隐含的契约，医患双方就构成了一种委托代理关系[6]。事实上委托代理关系中包含了这样一个假设——人的理性假设，在这种假设下势必会产生道德风险和逆向选择。在医疗领域，由于病人对医疗服务的刚性需求，部分医生经常因为可以拿药品回扣而对病人开一些无谓的大处方和昂贵药品等，病人缺乏相关医学知识，故而只能听从医生的安排，随即“诱导需求”，这也就为部分医生的机会主义提供了机会，加大了医生的道德风险行为。

1.3 合约的不完备性

医生和患者之间本质上是一种委托-代理的契约关系，双方签订合约以明确各自的权利和义务，患者为委托人，委托医生为其治疗疾病，同时向医生支付相应的费用，但由于疾病治疗的不确定性，以及签约双方的有限理性，无法预料到未来在手术过程中可能发生的所有事情，因此二者签订的合约只能是不完全的。当医生采取机会主义行为时，要找到无可置疑的事实来证明医生有违反合约是比较困难的，因此病人也难以找到有效的途径来对医生进行制裁，这就是第三方仲裁的不可能性，而这种不可能性是由医疗服务过程中的不可观察性或不可证实性导致的[7]。因此，当医生实施机会主义行为时难以通过司法程序对医生进行惩罚，其采取机会主义行为所付出的成本小于所获得的收益，他们就必然会实施这种欺诈的行为，即合约的不完全为医生采取机会主义的行为提供了动力。

1.4 医疗市场本身的制度因素

医务人员的工作是高劳动强度、高技术水平和高风险的结合，因此医生必须要能得到与其工作付出相对等的社会价值才行，这不仅包括社会效益，还包括经济效益。在当前管办不分的“以药养医”的机制下，医生的医疗服务价格普遍比较低，使得医生的劳动价值无法体现，医生想要通过努力工作或者提高医疗服务的质量来增加收入比较困难，唯一能增加收入的方法就是顺从“以药养医”体制下的“潜规则”，即通过利用患者对医疗服务的刚性需求给患者开大处方、提供过度的医疗服务、收取高药品回扣等，以此来获得其对于经济利益的追求[8]。这实际上对医生形成了一种逆向激励，使得医院目标与社会的目标相偏离，助长了医生的不合理用药，也加重了患者的经济负担，产生激励不相容的现象[9]。

2 医生机会主义行为的主要形式

2.1 诱导需求

由于医患之间严重的信息不对称以及医疗服务市场的需求刚性，当医生以寻求自身私利为目的而滥用委托代理关系，进而导致医生对患者医疗服务的供给大于患者本身利益最大化时的所需要的医疗服务需求时，就出现了医生的诱导需求。诱导需求现象当然存在道德问题，但更重要的是制度问题，是医生“技术专权”和制度互动的产物。医疗改革以后，由于医疗市场的特殊性，实际上对医生产生了激励，使医生有着足够的动机和手段来获得收益，却不受到来自经济预算以外的强有力约束。医疗改革在一定程度上就是一个不断为医生提供激励使其放手大胆地去追求自身利益的过程。由于医院之间的竞争是非价格的竞争以及医患双方之间的信息不对称，在医生治疗疾病的过程中，实际上同时承担了消费者和提供者的角色，其结果就是医生会对病人进行诱导需求。此外，医院的“以药养医”体制以及第三方付费方式即医保的产生，也加大了医生诱导需求出现的可能性。既造成了医疗卫生资源的浪费又使得医保基金严重流失，导致医疗费用的上升，医疗服务质量的降低，医源性疾病的增加。

2.2 防御性医疗

Tancredo LR率先提出“防御性医疗行为”的概念[10]，我国2002年出台的相关法律条文中出现的“医疗举证责任倒置”，把医生在医患纠纷诉讼中放到了弱势地位，使得防御性医疗行为在我国开始盛行。防御性医疗是指医疗工作人员为了降低医疗事故发生的可能性，进行自我保护，而采取的防范性措施，即医生为适应法律程序而非满足医疗动机采取的行为，目的是为了防止自己被病人“告状”。防御性医疗可以作为医生进行自我保护的一种措施，成了许多医生的首选行医模式。防御性医疗的出现不仅造成了医生拘谨从医的现象，严重抑制了医生主动性和创新能力的发挥，更使得卫生资源遭到浪费，增加了医疗费用，加重了病人的负担，淡化了医患之间的人文色彩，加剧了患者对医生的不信任，使得双方关系进一步恶化。

2.3 医药勾结收取药品回扣

据“透视医生调查”显示，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为[11]，可见当今的医疗市场回扣严重。它不但严重影响了医疗质量、制约了医院的健康发展，还使得中国医学与世界主流医学背道而驰。药品回扣现象实际上是医生与药商之间相勾结并建立利益关系对患者实施的机会主义行为。造成药品回扣的原因主要有：①药品定价机制本身问题。在我国药品生产阶段，药品仍然以国际上早已淘汰的成本加成的定价方式进行定价，使得追求利润最大化的不法制造商虚报药品生产成本，再加上相关部门监管不力，为药价虚高提供了条件，从而为回扣提供了空间。②社会医疗保障制度不健全。我国医疗保险还有很多不健全之处：参保人员覆盖面未涉及全民，医疗报销比例不高等，并未能遏制药品回扣现象的泛滥。③卫生政策未适应改革，药品回扣有机可乘。卫生政策使医院逐渐市场化，使得医院趋利行为加强；卫生资源配置不合理，农村社区医院卫生资源匮乏，主要集中于大医院，导致“看病难”；政府投入不足，自负盈亏的医院需要发展，医生也需要追逐自身利益，导致开贵药、大处方现象泛滥。2017年4月25日颁布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》中再次提出取消药品加成，完善药品生产流通使用政策，对医疗机构药品采购实施“两票制”，制定优先使用国家基本药物的激励政策，目的在于降低虚高的药价，激发医院及医务人员合理用药，控制医疗费用的不合理增长，提高医务人员的技术劳务价格，从源头阻止了医生收取药品回扣，有效改善了当前医疗市场中的不正之风。

2.4 医患合谋

自医疗保险机构这一第三方支付机构出现以来，医生相当于成了医保机构和患者共同的代理人，具有极大的信息优势。医生作为医疗服务的提供者，当其利益与开药和检查单相挂钩时，就极易使医生产生逐利动机[12]，伴随着医疗环境的恶化，医生为了自保进行“防御性医疗”，使得医生给病人开大量的药品、进行大量的检查等，即“过度医疗”。我国的医疗保险支付方式是“板块式”，即个人账户管门诊和小病，社会统筹管住院和大病，使得统筹基金支付绝大比例的医疗费用，自身只需负担较少的费用，这近乎无偿的医疗使得医生在提供过量医疗服务时缺少相应的约束，此时患者与医生的利益目标不谋而合，进而产生了“医患合谋”[13]。医患合谋既使得医疗资源过度使用，造成了卫生资源和医保基金的浪费，同时也增加了医疗保险的负担，影响了医保机构业务的开展，阻碍了医疗保障制度改革的进行。

3 构建和谐医患关系对策分析

3.1 建立医生声誉机制

声誉机制是行动者如何行动的信息在潜在的交易对象间传播所形成的对行动者行为的约束。Radner和Rubbinestein使用重复博弈模型证明，当委托代理双方维持较长的契约关系时，代理人就不会以损害委托人的利益为代价来提高自己的收益，这是因为受到了声誉机制的影响。虽然患者与医生大都为一次性交易，但关于医生的不良信息在市场中传播也会影响患者对医生的选择。因此医院可建立医生的诚信档案系统，使广大公众可以随时浏览[14]。当医院将患者对医生的服务满意度以及医生的不良记录计入诚信档案时，医生就不会利用其信息优势再对患者进行机会主义行为，因为这种行为虽然可以增加医生现期利益的流入，但从长远来看其名誉会遭到损害，导致将来收益的降低，那么按照效益最大化原则，当额外成本已经超出了额外收益，医生会自觉地减少道德风险行为[15]，医患关系便随之改善。

3.2 减少医患之间信息不对称

医生产生机会主义行为的前提是医疗市场严重的信息不对称，而沟通是解决医患关系的桥梁。入院前医患沟通应传递医院真实的服务能力，以便于患者了解医院，医生了解病人；对于门诊沟通，医生应结合患者的情绪来合理用词，降低患者难以理解的专业术语的使用频率；而住院沟通时间较为宽裕，增加沟通利于建立良好的信任；同时需要跟患者讲清检查的必要性，以使患者配合检查；为了进行更好地治疗，需要医生做到足够的关心，以使患者积极配合完成治疗；医生还应经常与患者进行生活方面的沟通，出院后还应保持适当的关心，利于加强医患之间的了解和信任。患者可以利用信息的可及性来加强对自身的医疗知识的教育，上网查询与疾病相关的医疗健康信息，收集各种与医生相关的信息等，来主动降低自身的信息劣势，了解相关医疗知识，便于与医生更好地沟通[16]。

3.3 加强医德医风建设

医疗服务是一个关系到人们身体健康的特殊商品，因此医生必须要有高尚的道德意识和强烈的社会责任感，这样才能建立医患之间的信任。对目前医务人员队伍中存在的医德医风问题，一方面医院必须要转变发展理念，树立“以人为本”的价值观，要开展多种形式的医德医风教育，医科院校更要培养医学生救死扶伤的精神；另一方面在对医生的职业资格准入筛选中，应适当增加医生职业道德测评所占的比重，医院也可将医德医风的考核与绩效相挂钩，当不道德的行为造成其利益损失时，医生就会自觉规范自身行为。

3.4 激励机制建设

薪酬是影响医生满意度的关键，解决薪酬问题的关键就在于找到使双方激励相容的约束，医院必须构建行之有效的激励机制，充分调动医生追求患者健康最大化的积极性。医生从事的是高技术、高负荷、高风险的工作，其利益必须得到保证，才能使他们自愿代理患者的委托。因此一方面可以建立一种与医务人员劳动量相结合的绩效薪酬的激励机制，提高医生的薪资收入；另一方面加强对医生的精神奖励，使其获得工作成就感。医生的薪资不仅要与服务量挂钩，还应该与医生的治愈率、患者满意度等挂钩，这样可以使得医生与患者二者的目标函数相一致，达到激励相容，此时即使不用相关部门进行监督，医务人员也会自律。当前诸多医院也都在探讨医务人员绩效薪酬的问题，这是我国当前医疗改革的关键点，必须建立一种有效的绩效考核机制，如RBRVS、DRGs、BSC等，既能体现医生的劳动负荷、技术难度、风险程度等因素，真正体现多劳多得，提高其积极性，又要提升服务质量和患者满意度，改善了医患关系。

3.5 政府政策的支持

首先相关政府部门应该加强对医疗卫生服务质量的监督，同时还应对医生的行为进行定期与不定期的检查，增加对不良行为的惩罚力度，提高医生违反法律法规和道德准则的机会成本，并辅之高的薪金报酬，以此来规范医生的行为。但是在当前公立医院管办不分的情况下，管理与监督职能集于一身，使得政府部门不能对医生的机会主义行为进行有效的监督，因此应该消除进入医疗市场的人为障碍，形成竞争性的医疗市场，同时要以患者为中心优化卫生资源配置，分离管理与监督职能，切实落实公立医院的“法人”地位，这样才能破除管办不分的医疗体制，遏制公立医院医生的道德风险[17]。

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2017-05-12〕

〔修回日期2017-07-10〕

〔编 辑 曹欢欢〕

UnpopularPerspectiveofDoctor-patientRelationship:StudyonDoctors’OpportunisticBehavior

HUANGShan1,XIACong1,WANGDong2,TANJian1

(1OfficeofSouthernHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 2427541170@qq.com; 2SchoolofHealthManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

In recent years, medical disputes occur quite frequently and doctor-patient relationship becomes more and more tensional. There exists an important factor of doctors’opportunistic behavior besides patients’ misunderstanding caused by disease suffering, governments’ under-investment in medical market, and imperfect supervise of the relevant departments. This paper analyzed the reasons and main forms of doctors’ opportunistic behavior and how to solve it, and thus to improve the tense doctor-patient relationship and medical environment.

Doctor-patient Relationship;Opportunistic Behavior; Medial Dispute

广东省省级科技计划项目“区域健康信息平台的关键技术研究”，项目编号2013B090600139；国家自然科学基金面上项目“基于技术力的医师专业技术报酬测算及科内重分配制度研究”，项目编号71373112

**通信作者，E-mail:tjian@fimmu.com

R-052

A

1001-8565(2017)09-1094-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.08