PDCA循环在新疆某医院医疗安全（不良）事件中的分析

俞蕾 韩理 尹千里

PDCA循环在新疆某医院医疗安全（不良）事件中的分析

俞蕾 韩理 尹千里

目的 通过PDCA循环管理模式运用在医疗安全（不良）事件管理中，提升发现医疗安全风险能力，促进医疗质量工作持续发展改进。方法 应用PDCA循环对我院医疗安全（不良）事件进行上报率、漏报率、知晓率分析和员工教育培训，以及监督检查与跟踪评价等总结讨论。结果 医疗安全（不良）事件上报率逐年增加，漏报率降低，通过多种形式的员工培训使全员知晓率达到100%。医院工作效率更高，监控范围更广，有效提升医疗质量管理水平，保证医院和患儿安全利益。结论 PDCA循环有利于发现安全隐患，防范医疗事故，促进医院医疗质量工作持续发展改进，促进管理系统不断完善。

PDCA；医疗安全（不良）事件；新疆某医院；分析

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。WHO报道住院患者中3.7%～16.6%发生过医疗安全（不良）事件，其中35.0%～50.0%不良事件被认为可通过系统介入避免和预防[1]。PDCA循环即质量计划的制定、实施、检查和处理过程，每一次循环都会促使管理系统持续改进和不断完善。将其贯穿医疗安全（不良）事件管理活动各个环节，医疗机构可以发现医疗过程中安全隐患，防范医疗事故，促进医院医疗质量工作持续改进。新疆乌鲁木齐儿童医院2015年1—12月及2016年1—12月将PDCA循环融入医疗安全（不良）事件管理，效果显著，现将具体措施方案分析如下。

1 方法

1.1 选取医疗安全（不良）事件范围

选取2015年1—12月和2016年1—12月已经实施PDCA后的医疗安全（不良）事件315例及2014年1—12月和2013年1—12月未实施PDCA的97例为样本量。

2 PDCA的循环应用

2.1 计划阶段（Plan）

我院医疗安全（不良）事件上报管理实行医疗质量与安全管理委员会、相关职能部门、临床质控小组参与管理体系，设定相关考核指标，包括主动自愿及时上报，漏报率≤8%；科室对（不良）安全事件分析及处置；员工教育培训；主管职能部门监督检查与跟踪评价；全院员工对（不良）事件报告制度知晓率100%；医疗安全（不良）事件上报每百张床位年报告≥80件。依据《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》《医院评审标准核心条款操作指南》，制定我院《医疗安全质量事件评审制度》《医疗安全（不良）事件报告制度及流程》，明确医疗安全（不良）事件概念、分级、管理原则和目的。

2.2 实施阶段（Do）

2.2.1 建立不良事件上报、处理及追踪平台[2]所有内容都在1张报告单上体现，报告形式有电话、网络和口头等。一般（不良）事件24～48 h内以书面形式报相关部门，重大事件、情况紧急者在处理同时口头或电话上报告相关部门，24 h内填写书面《医疗质量安全（不良）事件报告表》。

2.2.2 组织多形式培训，加强现场督导 培训内容包括医疗安全（不良）事件概念、识别、分类、报告途径和激励机制等。培训形式包括幻灯片，定期抽查科室医务人员知晓和执行情况，定期在医院例会上对不良事件上报及漏报情况进行点评，增强工作人员上报意识。

2.2.3 设立科室医疗（不良）安全事件联络员 明确职责，专管部门负责，多途径、多部门监查。

2.3 检查（Check）

通过上述措施有效实施，（院、科）两级督导检查，定期（月、季度）进行案例分析总结，可以监测事件漏报和瞒报等现象。根据《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》规定，医疗安全（不良）事件A级标准每百张床位年报告至少20件[3]。我院实际开放床位400张，故每百张床位年报告≥80件。统计显示我院不良事件上报例数2013年52例，2014年75例，2015年133例，2016年182例。2015和2016两年均符合每百张床位年报告≥80件目标。我院漏报率2013年12.6%，2014年10.8%，与国内某些医院漏报率相比处于较高水平[4]。经过PDCA循环后2015年为7.1%，2016年为5.2%。全院员工对（不良）事件报告制度知晓率100%，培训合格率100%（≥85分）。上报事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上有帮助者采取激励制度，每例10～30元，我院2015和2016两年共奖励3 188元。

2.4 处理（Action）

科室层面对发生（不良）事件及时总结，提出科室医疗质量与安全改进措施。职能部门调查分析事件发生原因、影响因素等环节，督促相关科室限期整改，每季度汇报质管科。质管科提出防范建议形成书面审评意见，下达整改通知书。医院质量与安全管理委员会每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，排查医疗不安全因素，对存在问题拟进入下一个PDCA循环，保证医疗质量持续改进。

3 讨论

医疗安全作为一个全球性公共卫生问题，需要持续关注和不懈努力，需要深挖细查医疗质量要素各方面、医疗过程各个环节中存在的安全隐患。我国医院内部不良事件报告管理普遍存在制度不完善、医务人员依从性差、上报例数少、事件分析反馈不及时等缺陷[5]。PDCA循环是管理学通用模型和全面质量管理遵循的科学程序[6]；是一个螺旋式前进的工作循环，一层一层解决问题并相互推进，从而使整个组织循环转动起来。每一次PDCA循环都要总结，提出新的目标，再进入下一次PDCA循环，使医院发展车轮不断前进。

实践证明，我院通过总结质控、督导改进、定期培训等PDCA管理模式后，对发生频次高或突然异常增加事件高度关注，在事件数据汇总上规避各部门分头统计，难以掌握全局的问题，对不良事件发生的种类、数量、规律、原因等进一步了解。我们发现医疗、护理、药品、医疗器械、院感事件占多数，发生的主要原因为管理因素、人员、材料，其中培训不到位直接影响医护人员工作行为和安全意识建立、工作落实进度。国内文献[7]报告通过理论学、案例分析、临床实践等多种医疗安全教育形式，针对不同类别、层次的医务人员进行系统化医疗安全教育，能够在医疗实践中有效防范医疗不良事件发生，有效降低漏报率。国外研究[8]自愿性报告影响医务人员报告的责任感，不利于激发其主动发现和弥补潜在隐患的积极性。我院不良事件报告制度遵循着自愿性、非惩罚性、保密性等原则，通过多种途径培训和督导及PDCA循环实施后上报率和知晓率提高，事件时效性和干预效果差弊端得到改进。

总之，PDCA循环管理模式应用我医院医疗安全不良事件管理，利于发现医疗安全隐患，找出潜在医疗风险，提高医疗质量管理，保障患者安全。从医院管理体系、运行机制和规章制度上进行针对性持续改进，利于提升医院口碑和效益，具有良好借鉴意义。

[1] 王海和，钟森，宋宏先，等. 我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨[J]. 中国卫生质量管理，2014，21（4）：26-28.

[2] 张怡，李柯. 医疗安全不良事件内部报告系统设计与实现[J]. 中国数字医学，2012，8（3）：58-59，65.

[3] 三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2011: 1-306.

[4] 崔颖，席修明，张进生，等. 医疗安全不良事件报告的现状调查及影响因素分析[J]. 中国医院管理，2013，33（10）：13-15.

[5] Joint Commission international. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]. US: Joint Commission Resource，2012：1-190.

[6] 张宗久，周军，梁铭会，等. 中国医院评审务实[M]. 北京：人民军医出版社，2013: 328.

[7] 田胜男，瞿长宝，赵春芳，等. 2862例医疗安全不良事件的研究分析[J]. 中国卫生统计，2016，33（5）：837-838，841.

[8] David C Classen，Roger Resar，Frances Griffin，et al. “Global Trigger Tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured an institute of medicine[J]. Health Affairs，2011，30（4）: 581-588.

The Analysis of Medical Adverse Events of PDCA Cycle in Xinjiang Some Hospital

YU Lei HAN Li YIN Qianli The Department of Quality Managenment, Children’s Hospital of Urumqi in Xinjiang, Urumqi Xinjiang 830001, China

Objective To regulate medical adverse events through PDCA recycle, to improve the capability of discovery of medical safety risk and realise the contious improvement of medical quality. Methods The PDCA cycle was used to analyze medical adverse events, including the reporting rate、under-reporting rate、the awareness rate、employee training、supervision and assessment、discussion and summary. Results The reporting rate continue to increase, and under-report rate decrease gradually in medical adverse events. The awareness rate of all employees achieve 100% through employee training. The PDCA cycle on medical adverse events has higher efficiency and completely process moniting with full range, which can effectively improve the medical quality management, and ensure the hospital and children’s security interests.Conclusion PDCA can find medical safe easily and timely, prevent medical event, make medical quality management improve and perfect management system.

PDCA; medical adverse events; Xinjiang some hospital; analysis

R197

A

1674-9316（2017）12-0014-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.008

新疆乌鲁木齐儿童医院质量管理科，新疆 乌鲁木齐 830001

俞蕾