非酒精性脂肪肝人群中HbA1c 诊断糖尿病的应用研究

王鲁伃

510800广州市花都区人民医院内分泌科

非酒精性脂肪肝人群中HbA1c诊断糖尿病的应用研究

王鲁伃

510800广州市花都区人民医院内分泌科

目的：探讨非酒精性脂肪肝人群中HbA1c诊断糖尿病的应用价值。方法：选择非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者186例，按照年龄分为青年组(＜45岁)、中年组(45～59岁)、老年前期组(60～74岁)、老年组(≥75岁)，测定患者的HbA1c水平。结果：HbA1c在4组NAFLD的患病率分别为26.6%、33.7%、43.9%、57.6%，且随着HbA1c水平的升高，NAFLD的患病率逐渐升高。结论：对非酒精性脂肪肝人群进行HbA1c检测，可以为识别患者是否患有糖尿病提供临床依据。

非酒精性脂肪肝；HbA1c；糖尿病

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是非酒精性脂肪肝病的一种疾病，最早由Ludwig提出，是与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢激性肝脏损伤。由于患者并无过量饮酒史，但该病的症状却与酒精性肝病(ALD)相似，故称为非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪肝的成因很多，比如遗传、肥胖、糖尿病等，其疾病谱包括非酒精性脂肪肝炎、肝硬化、干细胞癌以及非酒精性单纯性脂肪肝[1]。随着人们饮食结构的调整以及生活方式的变化，非酒精性脂肪肝已经成为了全球性的常见慢性肝病之一，已成为了21世纪全球重要的公共健康问题。

糖化血红蛋白(HbA1c)是葡萄糖代谢异常的可靠标志，能够反映过去1～2个月内的平均血糖水平，是糖尿病血糖控制和治疗效果观察的有效检测指标，目前糖化血红蛋白的检测在临床上已经得到了广泛的应用[2]。HbA1c是糖尿病和糖尿病前期的重要诊断标准。根据美国糖尿病协会2010年的糖尿病医学诊治指南，我们可以了解到HbA1c水平5.7%～6.4%预示着患者目前处于糖尿病前期阶段，而HbA1c≥6.5%，则可确认该患者为糖尿病患者。

2型糖尿病又称成人发病型糖尿病，通常发病年龄＞35～40岁，＞90%的糖尿病患者都属于2型糖尿病患者。2型糖尿病是由胰岛素抵抗、分泌不足而导致的一种病理现象。研究表明非酒精性脂肪肝与2型糖尿病的形成有密切关系，且对HbA1c水平的探讨对于识别NAFLD患者是否患有糖尿病可提供临床证据。近年来，2型糖尿病的发病率逐渐上升，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的发病率也呈现出明显的上升趋势。许多研究报道了HbA1c、糖尿病之间的关系，但非酒精性脂肪肝与HbA1c、糖尿病之间的关系却鲜有报道。因此本文开展了一项研究去分析NAFLD患者中HbA1c的水平，探讨识别患者是否为糖尿病前期的高危人群，为有效筛查糖尿病前期人群提供临床依据。

资料与方法

收集＞18岁的非糖尿病成人或者HbA1c≥6.5%，以B超检测患有脂肪肝的案例作为研究对象。具有以下症状的患者排除在外：患有肿瘤、呼吸系统疾病、肾脏疾病、内分泌疾病的体检者；患有病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等有可能导致脂肪肝的疾病的患者；患有长期饮酒以及近期进行过保肝药物治疗的患者。排除以上患者后，共有186例进入最后的研究。

研究方法：根据2000年世界卫生组织的年龄划分法，将研究对象分为青年组(＜45岁)、中年组(45～59岁)、老年前期组(60～74岁)、老年组(≥75岁)。进入研究对象的NAFLD患者186例，其中青年组77例(41.4%)，中年组96例(51.6%)，老年前期组12例(6.4%)，老年组1例(0.5%)。

统计学方法：运用SPSS 11.5统计软件对数据进行统计分析。计量资料使用(±s)表示，并用百分比(%)表示，使用χ2检验进行分析。使用Pearson相关因素分析NAFLD患者中的HbA1c水平。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

NAFLD患者中，HbA1c水平与年龄、性别、DBP、SBP、WC、TC、ALT、FPI呈正相关，与TG、AST、GGT无关。且根据NAFLD的危险因素分析，男性、WC、SBP、TG等11个危险因素中，HbA1c是NAFLD的一个独立危险因素，且HbA1c对于识别NAFLD具有较高的敏感性和特异性。

从性别和年龄上分析，男与女的HbA1c水平分别为(5.71±0.32)%、(5.79±0.32)%，各年龄组中HbA1c水平分别为(5.64±0.31)%、(5.77±0.32)%、(5.87±0.28)%以及(5.92±0.23)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

从NAFLD的患病率来分析，HbA1c在4组NAFLD中的患病率分别为26.6%、33.7%、43.9%、57.6%，且随着HbA1c水平的升高，NAFLD的患病率逐渐升高。

前文已经提到根据HbA1c水平可以判断入选人群是否为糖尿病前期组，≥5.7%为糖尿病前期组，＜5.7%则为非糖尿病前期组。而在本次研究对象中，糖尿病前期组的病例占59.2%。组间比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

研究表明，HbA1c是NAFLD的一个独立危险因素，且排除了NAFLD的独立危险因素的影响后，其发生NAFLD的风险仍然增加。因此，HbA1c很可能是NAFLD的一个外周血生物标志物。

本研究发现NAFLD人群中，肝功能异常者的HbA1c水平明显高于无肝功能异常者，并且肝功能指标(ALT)异常的百分比会与HbA1c水平呈正相关，肝功能指标异常的百分比随着HbA1c水平的升高而升高，这说明肝功能是否异常与HbA1c水平有密切关系。且已有报道表明ALT水平的升高能够准确预测2型糖尿病的发生，且独立于其他已知的危险因素[3]，而升高的ALT水平能够预测NAFLD的发生。ALT水平升高不仅是NAFLD发生的结果，更是NAFLD发生的重要标志物。

肝脏是机体脂质代谢的中心器官，肝细胞内脂质特别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的先决条件，而食物以及外周脂肪组织是脂肪的主要来源。2型糖尿病在胰岛素抵抗状态下可导致脂肪肝形成。有研究表明2型糖尿病患者测量BMI和WHR对NAFLD高危人群的筛查和诊断具有重要意义。

本研究还发现糖尿病前期人群在NAFLD组中的病例数相对较高，这表明在NAFLD及其代谢紊乱或肝功能异常患者中诊断和筛查糖尿病前期人群具有重要意义。

但本研究还有一些不足之处，首先诊断糖尿病时未进行餐后2h葡萄糖负荷试验，可能会导致糖尿病患者被误认为非糖尿病患者而进入研究对象之列，尤其是HbA1c水平处于5.7%～6.4%的患者中。其次，本次研究是通过横断面来分析的，这无法解释HbA1c水平与NAFLD之间是因果关系。要想确定两者之间的因果关系，还需要一系列更加前瞻性的研究来证明。

本次研究中可以看出，作为诊断糖尿病的重要标准，对非酒精性脂肪肝人群进行HbA1c检测可以为识别患者是否患有糖尿病提供临床依据，而糖尿病本身也是NAFLD的成因之一。因而在治疗非酒精性脂肪肝人群中防止成为糖尿病患者，作者有如下建议：首先是改变生活方式。减肥和锻炼是非酒精性脂肪肝管理的重要基础，体脂的减少与肝脏组织的改善有直接关系。锻炼可以增强心血管的健康，减少肥胖和肝性胰岛素的抵抗，而这些作用都不依赖于体脂的减少。身体活动独立于肥胖以及代谢综合征，锻炼可以让非酒精性脂肪肝患者获益。但锻炼的强度、持续时间以及运动的类型对于这类患者的影响程度，目前还没有确定的研究。改变生活方式的另一个方面就是改变饮食习惯，并通过药物进行控制，如叶酸、维生素E、胆碱等，而这些也都显示出了可喜的结果。其中益生菌、肠道杆菌能够对这类患者起到根本性的作用。

血清中胆固醇大部分来自饱和脂肪，而不同的脂肪对非酒精性脂肪肝有不同的影响。但人们吃的食物并不是独立的脂肪酸，食物中的饱和脂肪酸并不会增加这类患者的风险，甚至还起保护作用。但如果饱和脂肪被糖类食物，如蔗糖、玉米糖浆等替代时，会影响人的心脏健康，甚至有可能引发心血管疾病，或引起糖尿病。因此，为了减轻NAFLD患者的负担，在饮食上应该特别注意减少糖类的摄入。

[1]于帅,王斌,杜娜,等.非酒精性脂肪肝患者并发2型糖尿病的风险分析[J].山东医药,2015,55(3):50-52.

[2]于江红,王慧君.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的高危因素分析[J].中国当代医药,2012,23(3):44-45.

[3]徐建华,石群,顾红霞,等.2型糖尿病与非酒精性脂肪肝相关性研究[J].中华全科医学,2014,7(12):99-101.

Application of HbA1cin the diagnosis of diabetes mellitus in patients with nonalcoholic fatty liver disease

Wang Luyu
Department of Endocrinology,the People's Hospital of Huadu District,Guangzhou City 510800

Objective:To investigate the value of HbA1cin the diagnosis of diabetes mellitus in patients with nonalcoholic fatty liver disease.Methods:186 patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)were selected.They were divided into the young group(＜45 years old),the middle age group(≥45 and ＜60 years old),the pre elderly group(≥60 and ＜75 years old)and the elderly group(≥75 years old),then we determinated the levels of HbA1cin patients.Results:The prevalence of HbA1cin four groups of NAFLD was 26.6%,33.7%,43.9%and 57.6%respectively.With the increase of HbA1c level,the prevalence of NAFLD increased gradually.Conclusion:The detection of HbA1cin patients with nonalcoholic fatty liver disease can provide a clinical basis for the identification of patients with diabetes mellitus.

Nonalcoholic fatty liver disease;HbA1c;Diabetes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.65

广州市花都区科技计划项目“非酒精性脂肪肝人群中HbA1c诊断糖尿病的应用”阶段性成果

Fund projectGuangzhou Huadu District Science and technology project"nonalcoholic fatty liver disease in the application of HbA1c diagnosis of diabetes"stage results

儿童医院2017年11月门急诊量同比下降(1)

每年秋冬季是儿童季节性疾病高发期，但北京儿童医院2017年11月份的日均门急诊量与去年同期相比，还是降低了6.37%。“病人不动、医生移动”，北京儿童医院全国儿科医疗联动服务模式渐显成效，让更多的患儿在当地就近接受治疗。

2013年，由北京儿童医院牵头、全国9家儿童医院组成了全国首个跨区域儿科专科联盟——北京儿童医院集团，通过专家、临床、科研、教学、管理、预防“6个共享”，探索建立“病人不动、医生移动”医疗服务体制新模式。“北京儿童医院集团通过4年的分级诊疗建设，对不同的省市县级医院的发展都有很好的支持，包括专家培训、远程会诊等，对每个地区的儿科水平会有不同程度的提升，同时增加了患者信任度，将相当一部分患儿留在了当地，不再盲目向北上广流动。”北京儿童医院院长倪鑫昨天介绍，在四级儿科医疗服务体系中，全国儿科医疗联动的服务模式即可概括为“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”。