慢病管理组成元素与学科介入研究概况

吉华星 刘恩顺(通讯作者)

300193天津中医药大学

慢病管理组成元素与学科介入研究概况

吉华星 刘恩顺(通讯作者)

300193天津中医药大学

本文主要介绍了慢病管理组成元素与学科介入情况。前者包括医疗卫生机构、卫生行政机构、社会舆论、患者自我管理等，后者包括互联网及电子技术与中医药相关理论的运用，并指出了目前慢病管理存在的部分不足，提出了改进、发展的方向。

慢病管理；组成元素；学科介入；自我管理；中医理论

慢性病指一类具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点的疾病[1]，在我国已成为影响健康和社会经济发展的重要因素。慢病管理是指由慢病专业医生、药师、护士和营养师等作为医疗团队组织实施，患者主动参与，以促进健康、延缓疾病进程、降低伤残率并减少医药费用为目的，以为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理为方法的一种科学管理模式[2]。查阅部分国内外有关慢病管理的文献，综述如下。

慢病管理组成元素

医疗卫生机构的管理：患者往往在防治疾病的同时，希望得到与疾病相关的知识，以便更好地调理身体[3]。作为慢病管理的组织者，医疗卫生机构担负着管理慢病患者与传授疾病相关知识的双重任务。患者的管理应包括建立个人慢病档案、制定管理方案、指导并追踪实施3个部分。慢病档案由各基层卫生机构收录，全科医师根据档案结合患者就诊信息，与康复治疗师、营养师等其他专业技术人员协作制定其管理方案(如饮食、运动、起居等)。最后，由实习医师与护士指导患者实施方案，定期反馈给全科医师，随时调整方案。综合性医疗机构负责定期总结各基层医疗机构管理慢病的经验与不足，不断制定、更新各类慢病管理的指南，对慢病急性发作病情严重者给予系统治疗。有文献指出[4]，社区全科团队通过问卷调查、建立慢病患者个人档案、群体健康教育、个体综合干预等方式可提高患者对自身疾病的关注，并改善临床指标；Yi Qifeng等的研究表明“医院、社区”分级管理模式可以更好地控制高血压患者的病情，并提高其用药的依从性[5]。

社会舆论的支持：慢病患者在忍受病痛的同时，还面临着经济、人际沟通、他人支持与社会文化敏感的相关问题[6]，社会舆论支持可对慢病患者的生活质量带来积极的影响。Fisher等分析指出同伴支持模式需建立在社会支持的基础上[7]，其效果取决于支持者的数量与支持的持续情况；有文献指出我国类风湿性关节炎患者经历着身心双重痛苦，需要社会开展更多针对性的支持，以提高其自我效能[8]。

卫生行政机构的引导：根据《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，我国现阶段慢病防治工作的基本原则是政府主导、部门合作、社会参与；突出重点、分类指导、注重效果；预防为主、防治结合、重心下沉。在强调共同协作参与的同时，卫生主管部门在慢病管理方面依旧承担着引导的责任。北京市怀柔区在慢病管理方面经过几年的有益探索，逐步形成了区政府主导、各部门合作、卫生部门技术支持、群众广泛参与的工作模式[9]，为政府引导防治慢病工作提供了思路。

自我管理：①自我管理的优势：慢病患者因并发症较多，与健康人个体差异大，难以融入其中。而慢病自我管理以小组形式开展，给患者提供了一个病友间交流防病、治病经验的平台，同时也能够排遣患者生活中独处的孤单[10]。黄砚萍等的调查结果显示[11]，在农村地区开展高血压病自我管理可提高患者疾病防治知识与自我管理技能，增加患者用药依从性并减少疾病的花费；Deek等提示[12]，以家庭为中心的自我管理可有效减少慢病患者急性发作次数，降低再次入院率，并改善其自身的焦虑状况。此外，自我管理还可维持慢病患者的生活质量与运动能力，并使其养成良好的生活习惯。②自我管理的注意事项：需要指出的是，并不是所有人都适合参与慢病自我管理，其实施需要明确的适用人群。有研究表明[13]，年龄偏低与喜欢社交活动的慢病患者，自我管理的效果更好，再次入院率与病死率更低。Chung-Feng Liu等提示[14]：过多的健康指导信息并不有利于病人的慢病自我管理，所提供信息的数量应与病人的受教育水平相匹配。此外，自我管理也绝不是患者的“孤军奋战”，仍旧需要健康医师提供的关注支持、心理支持与药物和器械支持。

慢病管理的学科介入

互联网及电子技术的应用：伴随互联网技术的更新与电子产品的普及，慢病管理的实施平台已经不仅局限在医疗卫生机构。在美国，越来越多的证据表明移动医疗健康App可以促进患者的健康管理、帮助控费并提前预警，延缓或减少慢病的急性发作，医护人员对移动医疗健康App也表现出了极大的兴趣。在我国，已经有相关人士设计开发出了基于安卓系统的电子处方系统，操作方便，可提高慢病患者用药的依从性[15]。

中医药相关理论的运用：《素问·四气调神大论》云：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”张仲景亦云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”我国“未病先防，既病防变”的理论为慢病管理提供了新的方向。甘肃省卫计委通过组织健康教育沙龙、发放健康保健工具、指导中医食疗方法等措施管理慢病，充分发挥了中医药的特色优势；杨乐等认为“久病必虚，久病入络，久病必瘀”[16]，在慢病的防治过程中要重视补虚与化瘀通络；谢胜应用冬病夏治膏方调理慢病，取得了良好的疗效[17]；金红姝等提出了依据中医理论[18]，辨证运用五行音乐，以帮助各种慢病患者改善症状、调整身心的方法。

慢病管理的不足

作为新兴医学概念，慢病管理正在不断向前发展，同时也出现了一些问题。首先，基层卫生机构在慢病基础护理方面投入不足；其次，对于医疗卫生机构而言，慢病患者中有很大一部分为外来务工人员，流动性大，不利于当地社区卫生机构进行追踪[19]，同时学术界尚未制定系统综合的慢病管理指南，缺乏统一标准；此外，中医理论体系中“天人合一”“体质养生”“音乐调养”等精髓部分并未被全部发掘运用。另外，在新技术不断应用于慢病管理的同时，也有学者表示大量的慢病管理App缺乏专业的医疗介入且并不能迎合相关疾病的临床指南。这些问题都需要引起足够的重视。

针对目前我国慢病管理的现状，笔者认为今后的发展方向应着眼于以下几个方面：①基层医疗卫生机构应根据慢病患者的经济与教育的水平，制定不同类型的慢病管理计划，并在全国实行慢病患者信息的共享，以方便外来务工人员的慢病监控。②加强全科医学与康复医学队伍的建设和慢病方面的财政支持，更好地服务于患者；③综合高血压、糖尿病、慢阻肺等各类慢病管理工作的特点，定期制定、更新疾病的管理指南；④由医学专业人员与相关科技人员合作，开发出匹配慢病防治最新进展的用户电子终端，方便患者自我管理；⑤深入发掘中医养生相关理论，结合慢病患者的体质，设计、制定不同的饮食调养、时令调养、音乐调养、功法调养等养生方案，用于患者的自我管理。

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A review of research on constituent elements and discipline intervention of chronic disease management

Ji Huaxing,Liu Enshun(Corresponding author)
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine 300193

Fund projectTianjin health and family planning commission,research projects of key fields of traditional Chinese medicine in Tianjin:2017004

This paper mainly introduces the elements and discipline intervention of chronic disease management,the former includes medical and health institutions,health administrative institutions,public opinion,patient self-management,and the latter includes the use of Internet and electronic technology and traditional Chinese medicine theory,some deficiencies in the management of chronic diseases are pointed out,and the direction of improving the development is put forward.

Chronic disease management;Component elements;Discipline intervention;Self-management;Theory of traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.5

天津市卫生和计划生育委员会，天津市中医药重点领域科研项目：2017004