血浆置换联合连续性血液净化在儿童溶血危象中的应用

段红年

071000保定市儿童医院PICU

血浆置换联合连续性血液净化在儿童溶血危象中的应用

段红年

071000保定市儿童医院PICU

探讨血浆置换联合连续性血液净化在儿童溶血危象中的应用效果。对自身免疫性溶血性贫血发作溶血危象患儿1例进行血浆置换联合连续性血液净化治疗。经治疗后，患儿各项指标恢复正常，康复出院。治疗溶血危象的患儿，在一般治疗基础上采用血浆置换联合连续性血液净化，疗效显著。

血浆置换；连续性血液净化；儿童溶血危象

溶血危象(HC)是指危及生命的急性溶血，多因短期内红细胞溶破骤增或骨髓红系增生骤停/失代偿而出现血红蛋白急剧下降、严重贫血乃至危及生命的临床急症[1]。大多数是由于感染、药物、风湿类疾病或恶性疾病等原因引起，可表现为贫血、黄疸、肝脾肿大、腰背痛、腹痛、高热、头痛、乏力、面色苍白、心悸、气促、呕吐，甚至可出现意识障碍、惊厥、急性肾衰竭、休克、心力衰竭等重症表现[2]。本病在儿童中并不常见，但病死率较高。HC可由自身免疫性溶血性贫血引起，自身免疫性溶血性贫血是由于体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，这种抗体与红细胞表面抗原结合或游离于血清，使红细胞破坏引起的一种溶血性贫血。目前对于自身免疫性溶血性贫血的治疗以纠正贫血和消除抗体为主[3]。我们在一般治疗基础上，使用血浆置换联合连续性血液净化治疗，成功救治了自身免疫性溶血性贫血发作溶血危象患儿1例，现报告如下。

病历资料

患者，男，12岁，因间断发热7 d，面色苍黄，抽搐4 h入院。于当地诊所静脉滴注“头孢曲松钠、奥美拉唑、维生素C”治疗7 d。既往身体健康，入院当天外院血常规示RBC 2.94×1012/L，HGB 106g/L；入院4 h前外院血常规示HGB 34 g/L。持续无尿4 h。入院查体：体温35.4℃，呼吸25次/min，心率88次/min，血压98/42 mmHg，烦躁状态，反应差，全身皮肤黄染，巩膜黄染，甲床、口唇苍白，双侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心音尚有力，腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，四肢末梢凉，CRT4S。血液检查示WBC 22.59×109/L，RBC 0.63×1012/L，HGB 31 g/L，红细胞压积6.5%，PLT 257×109/L，CRP 57.14 mg/L，PCT＞50 ng/dL，乳酸7.47 mmol/L，尿素9.37 mmol/L，肌酐168.38 μmol/L，ALT 3 331.65 U/L，AST 4324.40 U/L，总胆红素 227.51 μmol/L，间接胆红素156.47 μmol/L，CK 8 296.95 U/L，LDH 9 508.65 U/L，CKMB 859.71 U/L，肌钙蛋白11.6 μg/L，肌酸激酶同工酶 124 μg/L，肌红蛋白＞900 μg/L，网织红细胞1.6%，Coombs试验(直接和间接)阳性。病程初期患儿排少量酱油色尿。骨髓象示粒系统增生旺盛，红系统增生减低。头颅CT显示双侧大脑半球弥漫水肿，小脑幕切迹疝。诊断为自身免疫性溶血性贫血、溶血危象、严重脓毒症、多脏器功能衰竭(呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾衰竭、胃肠功能衰竭)、脑疝。

治疗方法：入院后患儿很快出现呼吸困难，听诊双肺出现湿啰音，心率降至0。予心肺复苏，气管插管，呼吸机正压通气，肾上腺素静推等抢救治疗。抢救30 min，自主心律恢复，予甲泼尼龙(20 mg/kg)冲击及丙球(2 g/kg)封闭抗体等治疗。由于交叉配血，多人份均出现凝集，故选择凝集最轻的同型洗涤红细胞输注。输血过程顺利，血红蛋白升至70 g/L。入院7 h，开始予血浆置换联合连续性血液净化。导管选择：11F双腔，机器选择Prisma flex，滤器选择TPE2000，M100。方法：1次/d，每次予1个血浆置换量，连续7 d。置换液为新鲜冰冻血浆和冰冻血浆，置换过程中注意补钙，2次血浆置换中间予连续性血液净化治疗。模式为连续静-静脉血液滤过透析(CVVHDF)，血流速度4 mL/(kg·min)，透析速度30 mL/(kg·h)，置换速度 30 mL/(kg·h)，肝素抗凝，连续14 d。

治疗3 d后，患儿肺出血控制，逐渐下调呼吸机参数，HGB反复波动，予洗涤红细胞治疗，无尿。治疗14 d，患儿尿量逐渐增多，酱油色尿消失，各项指标明显下降，部分恢复至正常，HGB稳定在70～90 g/L之间，肾功能示尿素氮5.4 mmol/L，血肌酐 107 μmol/L)；肝功能示ALT 130.39 U/L，AST 60.68 U/L；心肌酶示CK 78.62 U/L，LDH 681.54 U/L，CKMB 12.93 U/L，肌钙蛋白I 0.048 μg/L，肌酸激酶同工酶质量4.5 μg/L，肌红蛋 白 166 μg/L；PCT 0.24 ng/dL。治疗20 d后，因患儿脑损伤严重，无法脱机，行气管切开术，各项指标恢复正常。治疗40 d后，关闭气管切口，出院行康复治疗。

不良反应：在长时间血液净化过程中，血磷降低，予磷酸盐合剂补充后低磷血症纠正。

讨 论

本例患儿急性起病，短期内血红蛋白进行性下降，最低降至31 g/L；酱油色尿；网织红细胞正常；总胆红素高于正常，以间接胆红素为主；Coomb试验(直接、间接)阳性，故AIHA诊断成立。同时患儿存在意识障碍、惊厥、急性肾衰竭、呼吸循环衰竭等多器官功能衰竭情况，故HC诊断成立[4，5]。对于本例患儿病因，考虑存在感染诱因，后续治疗中曾应用“头孢曲松钠”等药物，之后很快出现溶血，应注意药物相关AIHA的可能。

AIHA的治疗尤其是温抗体性溶血患儿，以肾上腺皮质激素为主，予甲泼尼龙大剂量冲击治疗，目的是抑制免疫系统，使抗体产生减少。而丙球因有封闭自身抗体受体的作用，故对危重患儿采用大剂量甲泼尼龙和丙球冲击治疗，但是并不能在短期内降低血浆中自身抗体的水平。故在此基础上，尽快给予血浆置换治疗。AIHA患儿体内存在大量自身抗体和活化的补体，血浆置换是采用膜式血浆分离法将含有自身抗体的血浆从全血中分离出来，同时输入正常人新鲜血浆和冰冻血浆，目的是尽快减少或去除抗红细胞抗体，阻止红细胞进一步快速破坏，缓解患者临床症状[6]。本例患儿在血浆置换早期，溶血仍持续发生，需要多次输血才能将HGB维持在60 g/L左右。随着治疗的推进，患儿HGB逐渐稳定在70～90 g/L。然在2010年美国血浆置换学会制定的血浆置换适应证中，将AIHA列为Ⅲ类，即血浆置换治疗提示有效，在有效性或风险/效益比上证据尚显不足，应根据患者个体情况谨慎选择[7]。不过对于此危重患儿，疗效显著。另外血浆置换常见的不良反应有过敏反应、出血、低钙血症、心脏负荷过重等，本例患儿通过补钙、抗过敏及减慢流量等手段，未发生此类不良反应[8]。

本例患儿入院后很快出现肺出血、心脏停搏，心肺复苏后自主循环恢复，存在缺血缺氧再灌注损伤，考虑多脏器功能衰竭、脑水肿、脑疝等情况为继发改变。因患儿存在重症感染，各项生化指标及降钙素原异常明显，故在每日血浆置换的间期，予连续性血液净化治疗，目的是通过对流、弥散及吸附作用清除外源性和内源性毒物、代谢废物。连续性血液净化从机制上具备持续清除致炎和抗炎介质(峰浓度假说)、调节免疫紊乱(阈值免疫调节假说)、改善内皮损伤(介质传递假说)等功能[9]。通过血浆置换联合连续性血液净化治疗，在清除自身抗体基础上，有效的调节致炎和抗炎介质浓度，下调炎性反应，明显改善血流动力学状态、减少正性肌力药物用量，调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能等作用[10]。连续性血液净化治疗常见的不良反应有低血压、低体温、感染、血小板减少、电解质紊乱等，本例患儿因置换液中未添加磷，在治疗过程中，出现低磷血症，补充磷酸盐合剂后纠正。

因此，目前治疗重度AIHA发作溶血危象的患儿，在一般治疗基础上采用血浆置换联合连续性血液净化，效果值得肯定。

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The application of plasma exchange combined with continuous blood purification in children with hemolytic crisis

Duan Hongnian
PICU,the Children's Hospital of Baoding City 071000

In this paper,the application effect of plasma exchange combined with continuous blood purification in children with hemolytic crisis was investigated.The Plasma exchange combined with continuous blood purification was used to treat 1 case of hemolytic hemolytic crisis of autoimmune hemolytic anemia.After treatment,all the indexes returned to normal,and the patient discharged from hospital.Plasma exchange combined with continuous blood purification is effective in the treatment of hemolytic crisis in children.

Plasma exchange;Continuous blood purification;Children with hemolytic crisis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.43