早产儿外周动静脉同步换血时预防低体温的护理进展

周砚春 周砚嵘

早产儿外周动静脉同步换血时预防低体温的护理进展

周砚春 周砚嵘

低体温是高胆红素血症、严重感染等早产儿进行外周动静脉同步换血治疗时较常见的并发症之一，它的发生严重影响治疗效果及预后。对早产儿行外周动静脉同步换血治疗时发生低体温的原因及护理措施进行了解，有助于降低其发生。文章将近年来国内外相关研究进展加以综述，旨在为探讨更有效的护理模式奠定良好的基础。

早产儿；外周动静脉同步换血；预防低体温；护理进展

早产儿各器官发育不成熟，生后易感染败血症、高胆红素血症等疾病，也易发生低体温，低体温会增加脓毒血症、缺氧等风险并可加重黄疸。外周动静脉同步换血疗法是一种广泛应用于临床，治疗新生儿高胆红素血症、严重感染的方法，但早产儿换血时更易发生低体温而加重病情，因此做好护理是减少并发症、提高治疗成功率的重要保证。本文将国内外早产儿行换血治疗时发生低体温的原因及护理措施介绍如下。

1 外周动静脉同步换血方法简介

将患儿置远红外线辐射台，取仰卧位，约束四肢，连接心电监护仪，用22～24 G静脉留置针穿刺，建立二条外周静脉通路用于输血，穿刺一条动脉用于放血，动静脉治疗同步进行。换血时间约2～3 h，换血量为150～180 ml/kg。

2 早产儿换血时发生低体温的原因

2.1 患儿因素

2.1.1 世界卫生组织体温调节顾问小组规定的新生儿低体温标准分段[1]中指明36.5℃～37.5℃为正常体温。早产儿下丘脑体温调节中枢发育不成熟，体温调节能力差，皮下脂肪少，尤其是棕色脂肪更少，产热少，而体表面积相对大，散热多，因而不能稳定地维持正常体温。据英国国家新生儿审核项目报告：胎龄小于29周的早产儿在进入NICU时低体温发生率为97.2%[2]。当患儿发生感染、低血糖等疾病时氧耗增加，能量进一步耗竭，也易致低体温的发生。

2.1.2 早产儿的体表面积相对较大，皮层较薄，皮下脂肪较少，绝缘性差，特别是＜30周的早产儿，其皮肤几乎无角质层，水分蒸发明显（成人有18～20层角质层）对其生理功能影响更为明显[3]。

2.1.3 早产儿短时间内直肠温度下降0.3℃/min时[4]，对早产儿的损伤极大。

2.2 环境因素

远红外线辐射台温度可以调节，但是湿度无法控制，可以通过传导、对流、辐射等方式导致患儿热量的散失及水分的蒸发，因而其受室内温湿度变化影响较大。早产儿对周围环境温度变化的耐受差，应将其波动维持在较小范围内，不超过0.5℃[5]，据报道外界环境温度波动，将使早产儿日体温差超过1℃，病死率增加[6]。

2.3 护理因素

2.3.1 操作者因素 操作者缺少动脉置管的经验，不能选择适宜的动脉、穿刺点及妥善固定、反复穿刺，延长患儿出箱时间；操作者不能熟练掌握换血管道的连接和血液进出方向，导致换血时间延长；操作者物品准备不充足，导致早产儿出暖箱时间延长也易发生体温波动。

2.3.2 操作前镇静的重要性 如果患儿哭闹不安，动脉穿刺成功率低，或者穿刺成功后针头易移位脱出；患儿哭闹及肢体活动，也易导致静脉回血，通道堵塞等使换血时间延长。

2.3.3 感染可能是早产儿低体温的诱因，也可能是一种并发症，严格无菌操作，预防交叉感染，是使患儿体温稳定的重要环节。

3 外周动静脉同步换血时预防低体温的护理

3.1 换血前的护理措施

换血前将一些准备工作提前完成，最大限度减少患儿出暖箱时间，对于减少热量散失及水分蒸发，保证患儿体温在正常范围有重要意义。

3.1.1 环境准备 提高环境的温度可能是预防低体温及冷刺激最直接的方法[7]。将患儿置于NICU层流洁净病房内进行，调节室温26℃～28℃，湿度55%～60%，提前10 min设置辐射台温度在37.0℃～37.5℃。

3.1.2 物品准备 备齐多参数心电监护仪、三通管、22～24 G静脉留置针、输液泵、注射泵、换血记录单、注射器、生理盐水、肝素、苯巴比妥钠等物品，患儿纸尿裤备于复温台或暖箱内预热。

3.1.3 血源准备 从血库取回的血液放于复温箱内复温至36℃～37℃。

3.1.4 工作人员准备（1）了解患儿的病情、体重、生命体征等一般状况。（2）评估患儿动静脉及换血过程常见的护理问题。（3）提前在暖箱内建立第一条静脉通路，术前按医嘱静脉点滴人血白蛋白，葡萄糖酸钙等液体，术中可用于输入血浆或者红细胞悬液。（4）操作前监测并且记录患儿生命体征，保持体温于36.5℃～37.5℃[8-10]。（5）患儿有汗液及排泄物时，及时擦干并更换尿布，减少因蒸发而造成的散热。（6）操作人员身体温暖，减少因传导造成的散热。（7）粘贴心电监护电极片，监护仪接电源备用。（8）患儿出暖箱前操作者完成洗手、戴口罩、穿手术衣等准备工作，缩短患儿出箱时间。

3.1.5 患儿的准备 （1）胃肠道准备：术前禁食3h，或通过胃管将胃内容物抽空。（2）镇静：术前30min按医嘱予苯巴比妥钠5～10 mg/kg静脉注射，检查确认镇静效果满意。（3）患儿出箱前将非穿刺肢体屈曲妥善固定，减少暴露皮肤的面积，从而减少散热。

3.2 换血过程中的护理措施

换血时，各项操作集中完成，尽可能减少患儿翻动暴露时间，同时维持适宜的环境温湿度，减少其波动，多项措施减少热量散失，保证患儿体温在正常范围。

3.2.1 将患儿置于远红外线辐射台中心，所有操作均在辐射台上进行，患儿躯体用薄单适当遮盖，以免影响辐射保温效果[11-13]。

3.2.2 同时建立动静脉通路。一人先建立第二条静脉通路，两条静脉通路分别输血浆或者红细胞悬液。另一人建立一条动脉通路，操作者技术娴熟、迅速，避免反复穿刺或者换血过程中动静脉通路不畅而延时。妥善固定穿刺针及肢体，以防脱出。还要保持穿刺处无肿胀、渗漏、防止血液凝固堵管[14-16]。

3.2.3 保持动静脉通路畅通，维持出入血量的平衡 仔细核对血浆、红细胞悬液，准确无误后通过经盐水湿化过的输血器用50 ml注射器抽取，然后用二台注射泵持续泵入。根据换血总量及换血时间调节输血的速度，一般为2～4 ml/（kg·min）。待静脉端输入约20 ml血液时，在动脉留置针处接上三通，三通管一侧接肝素生理盐水，用输液泵控制速度10 ml/h，另外一端连接出血袋，高度低于远红外线辐射台20～30 cm，用输液泵控制出血速度。保证出入量及速度平衡。输入量可以多于出量30 ml左右，以预防贫血发生。

3.2.4 换血过程中注意患儿保暖，防止低体温密切观察患儿的面色、肤色、呼吸、心率、血压、尿量、血氧饱和度、精神状态等，每半小时记录一次，连接体温监测探头，随时监测患儿体温变化，操作过程中随时用手触摸患儿四肢，直接感觉患儿体温，可将辐射台温度调节至略高于正常体温0.5℃～1℃。

3.2.5 严格无菌操作，预防感染是保持患儿体温稳定的重要措施。

3.2.6 防止肢体循环不良 约束患儿四肢应松紧适宜，并经常观察及触摸肢端的血运循环，如肢端出现发绀，发凉应及时放松约束，并予按摩。

3.2.7 换血过程中如需吸氧，氧气经湿化加温给予，湿化温度控制于37℃左右。

3.2.8 换血全程避免不必要的人员出入及走动 远红外线辐射台与监护室之间存在温度差，应该减少开关门次数，避免空气流动，每半小时观察室内温湿度，防止大幅度波动。

3.3 换血后的护理措施

换血后，将患儿迅速移入暖箱，对减少其热量散失，维持体温有重要意义。

3.3.1 患儿在远红外线辐射台上的不显性失水量比在暖箱中多50%[8]，其氧耗较高，体表的热分布也不均匀[17]，换血结束后立刻将患儿移入暖箱，根据患儿体质量及月龄调节暖箱温度及湿度。

3.3.2换血后如患儿出汗、大小便应及时清除。

3.3.3 密切观察病情 术后每半时测体温、心率、呼吸、血压等，保持体温在正常范围，体温平稳后4h测量一次。

3.3.4 术后观察患儿若无呕吐等异常情况，4h可喂奶或者鼻饲，不能喂奶患儿遵医嘱进行静脉补液，保证热量，对维持营养及保持体温有重要意义。

3.3.5 保持动脉穿刺点无渗血，局部清洁干燥，防止感染[18-20]。

换血疗法是治疗早产儿高胆红素血症及严重感染等疾病迅速有效的方法，对于胎龄、日龄小，体质量低等早产儿，操作时低体温发生率会更高，护理人员通过加强术前、术中、术后的配合和护理，提高了换血治疗的成功率，减少了低体温发生率，使早产儿的救治更为有效。国内外有关早产儿体温维持的理论、技术、方法值得我们学习借鉴。

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Nursing Progress of Preventing Low Temperature in Synchronous Arteriovenous Exchange in Peripheral Veins of Premature Infants

ZHOU Yanchun ZHOU Yanrong Nursing Department, Baogang Group Third Worker's Hospital, Baotou Inner Mongolia 014010, China

Low temperature is one of the common complications of synchronous exchange transfusion with peripheral arteriovenous shunt in premature infants with hyperbilirubinemia and severe infection. The occurrence of hypothermia affects the treatment outcome and prognosis seriously. Understanding the causes of hypothermia and the nursing measures in the treatment of premature infants undergoing peripheral arteriovenous exchange transfusion can help to reduce the occurrence of hypothermia. This paper reviews the related research progress at home and abroad in recent years, and aims to lay a good foundation for exploring more effective nursing model.

premature infants; peripheral arteriovenous synchronous exchange transfusion; prevention of hypothermia; nursing progress

R473

A

1674-9316（2017）18-0197-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．109

包钢集团第三职工医院护理部，内蒙古 包头 014010