1例先天性膈疝患儿经胸腔镜行膈疝修补术的手术配合体会

吴娟娟

1例先天性膈疝患儿经胸腔镜行膈疝修补术的手术配合体会

吴娟娟

目的探讨1例先天性膈疝患儿经胸腔镜行膈疝修补术的手术配合体会。方法我院收治的1例先天性膈疝经胸腔镜行膈疝修补术的患儿，对手术过程中的各项环节进行密切的护理配合。结果该患儿手术成功，术后随访3个月，婴儿生长发育良好，效果较满意。结论术中做好密切的护理配合至关重要，器械护士要精力高度集中，稳、准、轻、快主动配合及周密安排，才能使手术圆满完成。

新生儿；先天性膈疝；胸腔镜手术；护理配合

先天性膈疝系指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙，缺损或创伤裂口进入胸腔所致。由于腹腔脏器异位进入胸腔，可以改变胸腔内的负压状态，压迫肺组织，导致纵隔移位，急性者可引起急性呼吸困难，低氧血症等，严重者常致死[1]。传统开腹手术虽有较好的修补效果，但手术创伤较大，住院时间较长，患儿年龄较小，身体抵御能力较差，术后易产生切口感染、肺部感染等并发症。由于新生儿腹腔镜手术普遍存在腹腔空间狭小的问题，特别是膈疝手术，将疝内容物还纳入腹腔后空间进一步缩小，修补缝合手术操作较困难，而胸腔镜膈疝修补术的优势在于切口创伤小、肠道干扰小、手术污染率低，手术时间虽相对延长，但术后抗生素使用时间以及住院时间缩短，恢复快等优点[2-3]。术文将介绍1例新生儿经胸腔镜膈疝修补术围手术期的护理。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1例天生性膈疝患儿，母孕36周剖宫产娩出，时间2017年2月，无胎膜早破，脐带、胎盘正常，出生体质量4 200 g，羊水清，6 000 ml，阿氏评分8分-9分-9分（呼吸扣1分）。出生后4 h即出现呼吸微弱，浅表，面色紫绀，转运我院前血糖1.7 mmol/L，立即予以10%葡萄糖8 ml静脉推注后，10%葡萄糖6 mg/（kg·min）维持，转运过程血糖正常，胎粪未解，小便已排，维生素K1已用。急转我院。专科情况：巨大儿貌，神志清楚，精神反应稍差。气管插管T组合器加压给氧下，全身皮肤尚红，无皮疹及出血点。手足温，足跟毛细血管再充盈时间2 s。前囱平软，口周无发绀。颈软无抵抗。双肺呼吸音对称，未闻及干、湿罗音。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝右肋下4 cm，剑突下3.5 cm可及，边缘钝，质中，脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，T35.8℃，P142次/分，R62次/分，BP65/40 mmHg，头围36 cm、胸围35 cm、腹围40 cm，身高60 cm，体质量4.2 kg。

辅助检查：右肺大片致密影，膈肌显示不清，血气分析pH 6.983，PCO265.6 mmHg，PO229 mmHg，BE -14.9 mmol/h，胸片及胸部CT提示右侧膈疝。

四肢肌张力符合胎龄。原始反射未引出。入院后立即给予新生儿重症监护，告病重，心电、血氧饱和度监测，记24 h出入量，暖箱保暖，禁食，胃肠减压，完善相关检查，呼吸机辅助通气（A/C模式，PEEP 5 cmH2O，PIP 22 cmH2o，SiO255%，R 55次/分，I∶ E为1∶ 1.8），静脉滴注头孢噻肟钠联合青霉素钠抗感染，补液纠酸，静脉营养，维持血糖正常等对症治疗。入院后第4 d，病情相对稳定后在全麻下行右膈疝修补术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用3孔法胸腔镜治疗，腋前线第六肋间，取5 mm小切口戳孔置入5 mmtrocar，导入CO2气体，压力维持在6～9 mmHg，建立人工气腹，导入30°胸腔镜，固定trocar，在腋中线第五肋间、腋后线第六肋间分别取3 mm小切口，戳孔置入3mmtrocar，建立操作通道，固定两侧trocar位置，逐渐加大气胸压力，在操作钳辅助下将疝入胸腔的腹腔脏器逐渐复位，再减低气胸压力，显露膈肌缺损后，用0/5普理灵（Prolene）线行间断缝合修补膈肌缺损，检查术中无活动性出血，与巡回护士清点器械敷料无误，撤离胸腔镜，用0/3薇乔（Vicryl）线缝合各切口，必要时留置胸腔引流管并妥善固定

1.2.2 手术配合 （1）术前准备：①术前访视：术前1 d访视患儿，了解基本病情，包括现病史、既往史、肝肾功能、影像学检查结果等，评估术中可能会出现的情况，以做好术中药品、器械的准备工作。对于先天性膈疝新生儿，术中可能会造成较高的麻醉风险，向患儿家属介绍术前、术中的护理工作，强调医疗水平、麻醉技术，介绍手术医师的资历，及入手术室的流程，以缓解家属的紧张和焦虑。②物品准备：常规胸腔镜手术器械和开胸手术器械（备用），各种吸收缝线，检查高频电刀、吸引器、超声刀、温毯机，各种手术监测仪等手术仪器运行是否正常，各种止血纱布、输血设备等。（2）术中配合：①巡回护士配合：由于患者是早产儿，免疫力较低，手术室安排在百级层流手术间进行，限制人员进出，严格执行无菌技术操作，防止感染。因早产儿体温中枢发育不完善，调节能力差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，为成人的3倍，散热比成人快4倍，外界环境温度和湿度的变化对其影响极大[4]，所以做好保暖工作至关重要，术前提前调节好手术间的温湿度，保持在温度25℃左右，湿度45%～60%[5]。手术床铺温毯仪，防止患儿体温不升，术中输入患儿体内的液体用输液加温仪加温，液体温度控制在38℃[6]。严格执行核查制度后，患儿置于平卧位，因患儿是早产儿，皮肤薄嫩，注意在后枕部、肘关节、脚后跟、骶尾部用赛肤润按摩并置软垫，麻醉监测管道与皮肤接触处及颈部垫人工皮，防止因手术时间过长发生压疮。术中如果时间长，要每隔1 h活动患儿肢体及头部。摆放正确的手术体位，保证安全舒适无并发症。配合麻醉医生进行气管插管，穿刺桡动脉，以监测有创血压和进行血气分析，建立深静脉通道，连接延长管和三通管，妥善固定，保证各管连接正确。协助手术医生留置尿管（在患儿全身麻醉后导尿，防止增加不适感）。严密监测生命体征，特别是体温和血压的变化。准确记录每小时输血、输液量及尿量。术中保证尿管通畅，定时抽血测量血气分析、凝血功能、血生化等，并将结果及时报告医生。由于术前患儿出现过低血糖，术中密切血糖变化。胃肠减压：巡回护士通过胃管吸净胃内容物，减少胃腔张力，有利于疝入胸腔内腹腔脏器的复位，术中需多次调整胃管的深度，巡回护士应做好胃管刻度的标识，妥善固定胃管，术后与病房护士做好床头交接班[7]。②器械护士配合：常规手术区消毒，手术采取平卧位，左侧稍垫高。协助医生连接好各种胸腔镜管道，根据手术进程及时传递手术器械，配合手术医生从trocar处置入器械，特别是针线的传递，要做到借助显示器在传送和缝扎过程中眼不离针，术中用0/5普理灵（Prolene）线缝扎疝囊，需将针预弯成船形，留线长10 cm，夹持于针尾2 mm处送入，胸腔镜下使用超声刀时，应及时用湿纱布擦拭刀头，术中吸引胸腔里的血液时，吸引器压力不要调太高，以免压力过大引起胸壁充血损伤[8]。术中胸腔镜镜头由于温差出现起雾使镜头模糊的现象，器械护士应及时用0.5%聚维酮碘擦拭镜头。

2 结果

手术很成功，术后随访3个月，婴儿生长发育良好，效果较满意。

3 讨论

通过实践，由于新生儿手术是儿外科手术中要求最高、最严的，本手术复杂，术前做好准备是手术成功的关键，此手术并发症多，术中随时可能出现紧急情况，所以要求护士应变能力要强、业务技术要过硬，配合抢救要及时，要注意术中的每一细节问题，新生儿体温调节中枢发育不完善，术中做好保暖工作至关重要，早产儿皮肤娇嫩，重视皮肤护理，防止损伤，器械护士要精力高度集中，稳、准、轻、快主动配合每一手术步骤[6，9-10]。由于各科的密切配合及周密安排，使手术圆满完成。

[1] Krishna A，Zargar N． Laparoscopic repair of a congenital diaphratic hernia[J]． J Pediatr Surg Int，2002，18（5）：491-493．

[2] 彭欣茜． 新生儿先天性膈疝手术护理[J]． 海南医学，2010，21（1）：147-148．

[3] 底会娟，焦俊敏，君维宁． 新生儿先天性膈疝1例的手术配合及护理要点[J]． 河北医科大学学报，2011，32（2）：133，143．

[4] 梁业梅，徐颂． 1例新生儿先天性膈疝修补术的配合[J]． 华北煤炭医学院学报，2001，3（5）： 630．

[5] 唐凤娇，陈思． 经胸腔镜行新生儿膈疝修补手术的护理配合探讨[J]． 临床医学工程，2014，21（11）：1487-1488．

[6] 杨逊军，邓宇江，甘俊任，等． 腹腔镜手术与开腹手术治疗小儿先天性膈疝疗效观察[J]． 海南医学，2012，23（10）：39-40．

[7] 徐敏，成守珍，刘悦新，等． 3例新生儿先天性膈疝子宫外产时处理术前及术中护理[J]． 现代临床护理，2014，13（2）：50-53．[8] 李晓泳，邵雷朋，赵祖梅． 对比腔镜手术和开放手术治疗新生儿膈疝的临床疗效[J]． 临床研究，2016，24（8）：58．

[9] 晏萍兰，候小芹． 经胸腔镜新生儿先天性膈疝修补术21例围手术期护理[J]． 实用医学杂志，2012，28（21）：3657-3659．

[10] 赵艳芳． 早产儿发展性照顾在新生儿重症监护室的应用研究[J]．中国卫生标准管理，2016，7（7）：208-209．

Operation Cooperation for One Case of Patient With Congenital Diaphragmatic Hernia Underwent Thoracoscopic Resection of Diaphragmatic Hernia

WU Juanjuan Operating Room, Xiamen Children's Hospital, Xiamen Fujian 361000, China

ObjectiveTo investigate the operation cooperation for thoracoscopic resection of diaphragmatic hernia of one case of patient with congenital diaphragmatic hernia.MethodsOne case of congenital diaphragmatic hernia was treated with thoracoscopic resection of diaphragmatic hernia. The operation of the procedure was closely followed.ResultsThe operation was successful, and the patient was followed up for 3 months. The growth and development of the infants were satisfactory.ConclusionIt is very important to do the intensive nursing care. The equipment nurses should be highly focused, active and well arranged to perfect the operation.

neonatal; congenital diaphragmatic hernia; thoracoscope surgery; nursing

R473

A

1674-9316（2017）18-0152-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．082

厦门市儿童医院手术室，福建 厦门 361000