美国病人安全文化研究及其对我国的启示*

李 威,孙同波,张 雪,霍 原，宋晓琳

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081, leewei0914@163.com)

美国病人安全文化研究及其对我国的启示*

李 威,孙同波,张 雪**,霍 原，宋晓琳

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081, leewei0914@163.com)

近年来，医院中发生的医疗不安全事件已严重影响和谐医患关系的构建，鉴于此，对病人安全文化进行专门性研究已成为各方关注的焦点之一。美国是较早开展病人安全文化研究的国家，通过检索美国病人安全文化的相关网站、案例和文献资料，科学界定了病人安全文化的内涵，并介绍了美国病人安全文化方面的研究进展，并对其进行本土化研究和借鉴，以期对我国病人安全文化的研究有所帮助。

病人安全文化；金字塔模型；安全目标；医患关系

医疗系统由复杂流程、技术以及人际互动所组成，包含诸多不可预知的风险，医疗行业的高风险性已成为业界共识，极可能造成伤害甚至病人死亡的事件发生。著名的美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)报告公开了可预防性医疗事故每年造成的死亡人数在45000～98000之间，这一令人震惊的数据为公众敲响警钟。[1]鉴于此，对病人安全文化进行专门性研究已发展成为世界各国通行做法，且对病人安全文化的研究作为研究病人安全这一议题的基石，进行专门性研究是十分必要的，将有助于提升医疗行业品质。结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，中国医院协会为了更好地指引病人安全工作，于2016年11月18日发布了2017版最新《患者安全目标》。在病人安全的系列研究中，学者们从不同角度进行推进，近年来，病人安全文化研究在英美法系国家进展顺利，而我国在此问题上研究相对较晚，所以进行专门性研究是具有重要意义的。

1 病人安全文化的内涵界定

“安全文化”一词于1986年首次出现在切尔诺贝利核反应堆灾难的报告中，随后迅速普及，直至产生专门的学科对其进行描述和评估，并被应用到其他领域中。美国学者Patankar和Sabin(2010)对安全文化的定义被公众所广泛接受认可，其定义为“安全文化是价值观、领导层策略、态度三者调和产生的动态平衡的可调节状态，价值观、领导层策略、态度三者结合又可以影响个人、群体和企业层面的安全绩效”。

1990年，安全文化的概念被应用于医疗行业领域，初期大多探讨特殊科室的研究，例如手术室、加护病房以及精神科病房等。美国的学者将病人安全文化定义为：个人或团队以共同的信仰和价值为基础的文化，以态度、知觉、能力将病人伤害降至最低的行为模式，以及一个组织对健康和安全管理风格和熟练程度的结果。笔者结合安全文化、美国学者对病人安全文化的概念以及我国的客观实际情况，对病人安全文化界定为：是医疗机构中个人或集体的态度、认知、价值观，以及行为模式所共同形成的产物，体现了对病人安全的保障与实施安全行为的信念。由此概念，可以得出以下三个特征：病人安全文化是医院文化的一种，主要对象是医疗机构中的个人或团体，即主要是医护工作者，但是仍能对病人起到影响作用；其核心内容是一种态度、认知、价值观，还包括行为模式；体现了将病人伤害降至最低的安全信念。

2 美国关于病人安全文化的相关研究

2.1 美国病人安全文化相关概念模型

2.1.1 安全文化金字塔概念模型。

在美国，病人安全文化是安全文化的一部分，对于病人安全文化的研究当然可以适用安全文化的相关理论，所以安全文化金字塔模型的适用就显得尤为重要。安全文化金字塔概念模型[2]是由美国学者Patankar和Sabin(2010)提出，用于描述四个堆叠层级之间动态平衡的状态。安全文化概念的呈现形式是一种二维金字塔模型，包括纵向和横向两个维度。模型的纵向维度展现的是安全文化金字塔的四个层级：安全绩效、安全氛围、安全策略、安全价值观。现有的文献表明这四个层级相互关联、互相影响。模型的横向维度展现的安全文化在安全文化统一体中的现实状态，可以从问责层面和学习层面描述安全文化统一体。安全文化金字塔是能够帮助我们描述安全绩效、安全氛围、安全策略和安全价值观是如何组合起来形成安全文化的暂时状态的。

2.1.2 安全文化金字塔纵向和横向维度。

安全文化金字塔包括纵向和横向两个维度，具体到医疗行业中，从纵向维度来看，金字塔的顶端是医疗安全绩效(行为)，紧接着依次是医疗安全氛围、医疗安全策略，最低端是医疗安全价值观。医疗安全绩效位于安全文化金字塔的尖端，医疗事故、事故征候、医疗差错以及各种安全或不安全的个体行为，都属于医疗行业安全文化金字塔的安全绩效层级。医疗安全氛围，即医护工作者对安全的态度和观点。医疗安全策略，是一个囊括医疗机构、治疗策略、程序、惯例及领导影响力的涵盖性术语。医疗安全价值观，就是要必须赋予安全永恒的价值，意味着医疗机构需要坚持正确的安全绩效，保证安全要比利润具有更优先的地位。通过这些纵向分析，可对发生的安全事故进行系统的描述和分析。从横向维度来看，医疗行业安全文化的状态可以通过两个等级尺度加以归类：问责层面和学习层面。问责层面的四个显著安全文化状态如下:隐瞒文化、责罚文化、报告文化、公正文化。同理，学习层面上的显著状态包括：未能学习、间歇学习或孤立学习、持续学习，以及变革性学习。因此，针对安全文化金字塔的每一层级可以确定其在问责等级和学习等级上具体的安全文化状态。将安全文化金字塔模型作为一种通用的理论背景，对于评估安全文化现状、制定相应干预措施和衡量医疗行业安全文化变化具有重要意义。

2.2 对病人安全文化进行专门性研究

有关病人安全议题的研究和讨论，向来是世界各国医疗行业研究的重要方向。在美国，最开始从1997年成立了国家病患安全基金会(The National Patient Safety Foundation),以改善医疗系统的安全状况。到1999年成立国家病患安全中心(The National Center for Patient Safety),以建立和维护病患安全文化。还有医疗改善协会(The Institute for Healthcare Improvement)先后开展了“100000生命活动”和“5000000生命活动”，提高了国家和国际范围内的医疗安全意识，同时推动了降低医疗差错的强劲势头。具体到各家医院，例如，在一家医院产科部建立“有效的产科风险管理(MORE-OB),是为产科部门看护人员和管理人员设计的旨在提高其工作表现和职业技能的、广泛的、为期三年的病患安全项目。还有Ascension医疗机构正致力于建设高可靠性医疗体系的“无损伤医治”的举措中。美国在全国范围内已开始展开各种系统化的努力，并且公众已经普遍意识到改善病人安全的必要性。

2.3 搭建美国病人安全文化交流平台

在美国，正逐步建立医疗安全管理体系，搭建不责罚文化平台，对于医疗事故的发生，医疗工作者也不再极力为自己隐瞒，而是逐级报告，采取积极的应对措施，构建信任-上报-改进良性循环。医患双方都在践行病人安全价值观，推进朝着积极方向的安全文化变革，让病人安全文化在医患双方的合作中逐步提高。同时，美国一些医院的院务主任以及众多的顶级医师、外科医生、护士已经采取积极的行动学习安全绩效指标、策略和最佳实践方法的最新发展状况。在医疗机构中搭建培训平台，对其进行专门性病人安全培训，这种培训对于防范医院不安全事件的发生具有积极意义。美国医疗机构认证联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)每年设定具体的病患安全和质量目标，这些目标成为其所认证的医院所使用的患者安全目标[3]。JCAHO于2005年订立促进病人安全的目标，包含改善病人辨认的正确性、改善医护人员之间沟通的有效性、改善用药的安全性、减少照护所致感染的风险、确保病人持续性照护的正确性以及减少跌倒意外等议题。例如，梅奥医院对医疗技术管理也极为重视，目的就是为了保证患者的生活质量及其安全，虽然卫生护理在技术上很复杂，正因为顾客会很自然地寻求某些细节来帮助他们对功能性作出判断，服务无形性加上复杂性使顾客加强了“细节警报”，另一方面则进一步强调了一种服务的重要性、多样性和亲密度等特性。

3 对我国的启示

3.1 建立医疗行业安全管理体系

在医疗行业安全文化金字塔概念模型中，安全绩效是最为重要的因素之一。医疗行业安全管理体系是通过管理潜在过程来管理安全绩效，与质量管理项目十分相似。首先，在医疗行业安全管理体系中应任命一个病患安全官(Patient Safety Officer)，由其进一步组建自己的团队形成安全部门，即包括医疗安全部与各个具体业务部门(科室)联络的团队。该团队将安全作为组织的优先项目，并在组织中任命具体的人作为安全模范人物来促进建立积极的安全文化，进而为安全绩效结果的搜集、分析和传播建立明晰的程序。

在我国，建立医疗行业安全管理体系的核心是安全风险的管理过程，它可以从多个来源以多种形式获得数据、整合数据、分析数据，设计适当的控制措施，监督控制措施的有效性。根据该团队处理数据的技术能力，通过医疗行业安全管理体系可以实现从被动反应性到前瞻性以及从前瞻性到预测性医疗行业安全管理的转变。最终，通过大量的报告机制，可以确定危险源，医疗安全部门接收到所有的报告并根据危险源的紧急度和严重度，确定该情况是否紧急并采取相应恰当措施。

3.2 践行合作的病人安全文化价值观

根据安全文化金字塔概念模型，医疗行业安全价值观会影响安全策略、组织结构和政策以及对模范人物和事迹的认可。而后三者又共同对安全氛围产生影响，最终影响医疗行业安全绩效。笔者认为我国医院的病人安全文化价值观应是：为病人提供最高层次的医护质量和安全；尊重病人隐私；为在医院接受治疗的患者提供愉快的就医体验。同时，病人也应当践行医患双方合作的价值观，这类合作是基于有效的信息、自由和知情选择、内部承诺和努力、策略实施有效性的监督。合作方式的权力来源包括：公开、信任、尊重他人、合作、能力素质和个人责任。合作的价值观要求医患对医疗过程的共同控制以及双方的高度参与。正如威廉J.梅奥医生所说：“为了使所有病人都能享受医学知识带来的益处，协同合作是必要的。”[4]这里的合作不仅仅是医疗工作者之间的合作，更是医患之间的协同合作。

3.3 推进病人安全文化变革

美国学者Mitroussi认为，一个组织在生死存亡的关头，其成员会更愿意放弃旧的价值观和做法而采取新的价值观和做法。在美国，医疗领域正通过有组织的努力稳步朝减少可预防死伤的方向前进——国家病患安全目标是目前该行业的共同目标。可见，其医疗人员已经认识到了文化上不可逆转改变的必要性。

病人安全文化变革是关于将文化从当前状态向更适宜状态的基于价值观的转变。必须在结构、程序和政策上，尤其是在绩效预期和奖励机制上进行适当的转变。变革模型的这一部分开始形成巩固性的做法、结构、指标以及组织所需要的人才策略，从而使预期的变革内化成为日常的管理、常规和预期。一旦变革受到正式评价体系的认可和支持，那些最初觉得其只是“风潮”或者认为组织不会坚持实施变革的医疗工作人员就会采纳变革。通过持续的衡量、培训和绩效评价，组织便能够传达出其变革的诚意，便能表明新的方式不会只是一时的风尚。如果要对“变革”作出衡量，那么如何衡量随着时间推移而产生的这种变化呢?可以采取包括调查、对关键事件的回顾，以及对安全策略、先进事迹和人物、潜在价值观的定性和定量分析。[5]奖惩体系构成了安全文化变革努力的支持性力量。在奖励方面，积极的成就应该得到及时的沟通，成功应该得到公开的庆祝，医疗行业模范人物应该得到公开的认可，所有的这些行为都标志着新的价值观将会得到组织的支持。与之并行的，与新的价值观不一致的行为则应受到惩罚，而且必要的时候，应开除落后的个体。

3.4 完善病人安全目标

在我国，避免医疗伤害及不良事件的发生，提供病人及医疗人员安全就医及执业环境，是医疗机构必须努力追求及达成的目标。明确病人安全目标，加强病人安全教育，而且不仅仅对医疗工作者进行培训，更要为病患树立病人安全的思想，让双方共同努力尽可能避免医疗伤害，构建和谐的医患关系。笔者认为，欲达到病人安全的目标，应该着重在医疗体系或医疗机构内结构层面及过程上的完善，方能获得良好的结果指标，借此延伸构建出能维护病人安全的诊疗领域。同时，践行病人安全目标后必须要进行评价，并且行为或者安全绩效必须得到定期的确定和监督，而不仅是在发生不良结果后才确定和监督。

[1] Nicolien C. Zwijnenberg, Michelle Hendriks, Janneke Hoogervorst-Schilp.et al. Healthcare professionals’ views on feedback of a patient safety culture assessment[J].BMC Health Services Research,2016,16:199-209.

[2] 马努基S.帕坦卡，杰弗里P.布朗，爱德华J.萨宾，等.安全文化：实施并推进航空与医疗行业文化变革[M].孙佳，等，译.北京：中国工人出版社，2015.

[3] Sintayehu Daba Wami1, Amsalu Feleke Demssie, Molla Mesele Wassie，et al.Patient safety culture and associated factors: A quantitative and qualitative study of healthcare workers’ view in Jimma zone Hospitals, Southwest Ethiopia[J].BMC Health Services Research，2016,16:495-595.

[4] 利奥纳多L.贝瑞，肯特D.塞尔曼.向世界最好的医院学管理[M].北京：机械工业出版社，2009.

[5] 李漓,刘雪琴.护理人员对医院患者安全文化的评估分析 [J].中国护理杂志,2009,44 (4):304-307.

StudyofAmericanPatientSafetyCultureandItsEnlightenmenttoChina

LIWei,SUNTongbo,ZHANGXue,HUOYuan,SONGXiaolin

(SchoolofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail:leewei0914@163.com)

In recent years, the occurrence of medical unsafe incidents in hospital has seriously affected the construction of a harmonious relationship between doctors and patients. In view of this, specialized research on the patient safety culture has become one of the focuses of attention. The United States is the country that carried out research on patient safety culture earlier. Through the retrieval of relevant website, case and literature about patient safety culture, this paper scientifically defined the connotation of patient safety culture, introduced the research progress of patient safety culture in United States, and had the localization research and reference to it, in order to help the research on patient safety culture in our country.

Patient Safety Culture; Pyramid Mode; Safety Goal; Doctor-patient Relationship

哈尔滨医科大学伍连德青年科学基金《病人安全影响因素的研究与实践》，课题编号：WLD—QN1413;公立医疗机构医疗风险影响因素研究，四川医事卫生法研究中心项目(YF15-Y07)；黑龙江省大学生创新创业训练计划项目《妇产科医院暴力防范——基于多元主体的现状分析》，课题编号：201510226042

**通信作者，E-mail: lawyerzhangxue@163.com

R197.32

A

1001-8565(2017)12-1492-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.09

2017-10-17〕

〔修回日期2017-11-30〕

〔编 辑 曹欢欢〕