腔镜甲状腺手术的临床进展研究

2017-01-19宗宁辽宁省辽阳市中心医院新城医院普外科辽宁辽阳111000

中国医疗器械信息 2017年17期

宗宁辽宁省辽阳市中心医院新城医院普外科（辽宁辽阳 111000）

腔镜甲状腺手术的临床进展研究

宗宁辽宁省辽阳市中心医院新城医院普外科（辽宁辽阳 111000）

腹腔镜技术在近些年来发展极为快速，广泛应用于医学各个领域中。腔镜技术应用于甲状腺外科中获得了满意的效果。由于采用传统甲状腺手术治疗有较大的创伤性，并且会有手术瘢痕遗留在颈部，难以达到理想的美容效果。作为微创手术之一的腔镜技术，初步在1996年甲状旁腺次全切除术中应用，而内镜甲状腺手术在国内应用开始于本世纪初，有显著的美容效果。伴随不断进步的手术技术和内镜设备，甚至可以达到无瘢痕的美容效果，以此受到患者和医生的欢迎，特别是腔镜甲状腺手术在年轻女性患者中应用更为突出。文章对其临床进展研究进行综述，为其应用范围推广提供借鉴。

甲状腺腔镜手术临床进展

在临床上甲状腺疾病作为一种常见的疾病类型，常见人群为女性患者，在临床治疗中一般采用手术方式进行治疗，采用传统甲状腺手术不仅会使手术瘢痕遗留于颈部，而且通常切断皮神经会导致颈部产生不适感和异常感，使得患者的心理负担增加。腔镜甲状腺手术方式在应用初期因为颈部间隙狭窄，仅有较小的手术空间，使得术中止血和手术操作的难度均得以增加，部分患者中途不得不向开放手术转变[1]。部分病例应用腔镜甲状腺手术治疗只有在美国、意大利等国家得以实现。而国内对腔镜甲状腺手术应用开始于21世纪初，以此作为开端开始发展腔镜甲状腺手术，现阶段，多数医院可对腔镜甲状腺手术技术进行合理应用，治疗的病例数也在不断攀升。本研究对腔镜甲状腺手术临床进展进行如下综述。

1.腔镜甲状腺手术类型

腔镜甲状腺手术以操作空间不同为依据，类型包括完全内镜下甲状腺手术和内镜辅助下手甲状腺手术，完全内镜下甲状腺手术路径有锁骨上、腋窝乳晕、胸前壁、腋窝手术操作空间形成主要通过二氧化碳人工气腹构建；而内镜辅助下甲状腺手术路径主要包括胸骨切迹和锁骨下，手术操作空间构建方法为悬吊法。

2.内镜辅助下甲状腺手术

2.1 锁骨下入路

1999年SHIMIZU首次提出甲状腺腔镜辅助手术路径为锁骨下，在患侧锁骨下作一个10～15mm左右的手术切口，在颈阔肌下使直径1.2mm Kirscher钢丝2根进行穿过，在支架上固定和悬吊钢丝，在颈阔肌下建立手术操作空间；手术操作另作小切口于病灶对侧锁骨下和病灶侧颈侧，切口长度均约为5mm[2]。锁骨下入路尽管有较低的切口，较短的路径，然而手术瘢痕很容易暴露，不易被女性患者所接受。

2.2 胸骨切迹上入路

意大利Miccoli在内镜辅助下甲状腺手术路径选择上首创胸骨切迹上入路，首次报道经Bellantne等实现。在胸骨切迹上方作为手术穿刺口，作15～30mm的切口，不构建二氧化碳气腹。对常规手术器械进行应用，钝性或锐性使得颈阔肌下间隙进行分离，皮瓣应用小拉钩进行提起，以此将手术视野进行充分暴露。小切口中插入腔镜和手术器械进行手术操作。胸骨切迹上方入路仅需要简便的操作，有较短的手术路径，一般情况与常规手术相配合，避免由于二氧化碳气腹导致的并发症发生；并且腔镜技术对外科医生也没有较高的要求，在手术中一旦有异常情况发生要立即向开放手术转变；其入路方式的不足为手术视野无法很好暴露，瘢痕会遗留在患者颈部，美观效果差。

3.完全内镜下甲状腺手术

3.1 腋窝入路

2002年IKEDA等[3]通过腋窝入路完成了腔镜甲状腺手术，对患者患侧上臂进行外展，充分暴露腋窝之后，作一个纵形切口，切口长度3cm左右，将12mmTrocar和5mmTrocar分别放置在两端，实施中间分隔缝合对漏气进行避免。在以上切口下方作另一个切口，长度约为5mm，放入Trocar，在操作时，医生在患者患侧站立，腋窝入路可将瘢痕遗留在颈部进行有效避免，同时也将瘢痕遗留于前胸部进行有效避免，手术瘢痕在腋窝位置较为隐蔽，因此有良好的美容效果。LKEDA等[4]比对了腋窝入路内镜甲状腺手术与甲状腺开放手术，研究结果显示，与后者相比，前者手术平均时间（168±42）min明显较长，然而美容效果较为满意，而采用甲状腺开放手术的患者多数对美容表示并不满意，极不满意美容效果者5例。DUNCAN等研究者，回顾性分析了经腋窝入路腔镜甲状腺手术患者32例，2例发生暂时性喉返神经麻痹，2例患者在手术后60d发生胸壁异常感觉，5例患者全部在4个月恢复正常；高度满意美容效果者27例，满意美容效果者5例。CHANTAW IBUL等研究中选择的样本病例为腋窝入路腔镜甲状腺手术患者45例，由于肿瘤直径在6cm以上1例患者中途转变为开放手术方式，并没有永久性喉返神经损伤的病例出现。因此，经腋窝入路行腔镜甲状腺手术优势为有满意的美容效果、有效、安全；而其不足为适用于单侧病变患者，针对双侧病变患者，难以操作，尤其是处理对侧甲状腺下极时有更大的难度。此入路方式在临床应用中有较大的争议。

3.2 胸乳入路

2000年OHGAMI等[5]学者在内镜甲状腺手术中首次应用乳晕入路，在两侧乳晕内上部和乳头水平胸骨正中选择为穿刺点位置，然而，由于乳头水平胸骨正中位置有较薄的皮肤，瘢痕疙瘩很容易出现，因此，一侧乳腺内缘或患侧锁骨下作为穿刺口，以此作为手术切口，达到满意的美容效果。经胸乳入路手术还可将手术时间降低，王存川等研究中选择胸乳入路的腔镜甲状腺手术患者500例作为样本病例，甲状腺癌22例，甲亢76例，术中转为开放手术者8例，原因为出血无法控制或气管被肿瘤所侵犯，（74.0±30.5）min为平均手术时间，无发现喉返神经永久性损伤及甲状腺旁腺损伤的病例。因此此入路方式在术中有良好的暴露，超声刀适当应用，完整保存甲状腺后膜，以此促进手术成功。

3.3 胸壁入路

腔镜甲状腺手术经胸壁入路可充分暴露双侧甲状腺组织，在胸部建立人工腔，前胸观察孔俯视效果较好，接近于传统手术解剖入路。上胸部前正中线偏右或偏左1cm为穿刺口位置，切开1cm皮肤，直到深筋膜，应用分离棒分离皮瓣，置入腔镜和10mm Trocar，二氧化碳注入，7mmHg压力，将一个切口作于左锁骨中线和右锁骨中线位置，长度均约为5mm，将超声刀和抓钳进行放置。据相关研究表明，有较满意的美容效果，适合体形瘦长患者和较大肿块的患者。