应用万向锁定接骨板治疗桡骨远端关节内骨折的临床疗效

魏擎 张文远 陈艳 卢林 首都医科大学丰台教学医院 骨科 （北京 100070）

应用万向锁定接骨板治疗桡骨远端关节内骨折的临床疗效

魏擎 张文远 陈艳 卢林 首都医科大学丰台教学医院 骨科 （北京 100070）

目的：回顾性研究应用万向锁定接骨板治疗桡骨远端关节内骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2011年1月～2015年8月本科收治的52例桡骨远端关节内骨折的患者资料，AO分型：23B1型4例，23B2型3例，23B3型15例，23C1型12例，23C2型17例，23C3型1例，全部采用切开复位万向锁定接骨板内固定术治疗。结果：本组47例得到了随访，随访时间10～14个月，平均随访11个月。根据改良Mcbride评分标准评价，优32例，良11例，可4例，优良率91.5%。结论：应用万向锁定接骨板治疗桡骨远端关节内骨折有良好的效果。

桡骨远端关节内骨折 万向锁定接骨板 内固定术

桡骨远端骨折是临床上较为常见的骨折，受伤后腕部肿胀疼痛，活动受限。传统的治疗方法是手法复位、石膏外固定。这种方法对简单的骨折可以获得较为满意的疗效。但是对于那些不稳定的桡骨远端骨折，特别是累及关节面的骨折疗效难以令人满意。手法复位难以精确地复位关节面移位的骨块，而且外固定时间长，关节长期制动，无法早期功能锻炼可能会导致关节僵硬。石膏外固定还有其缺点，固定过紧会阻碍血液循环，固定松弛会导致骨折再次移位。因此对于这类桡骨远端关节内骨折，最好采用手术治疗[1]。我科自2011年1月～2015年8月，收治的52例桡骨远端关节内骨折的患者，采用切开复位万向锁定接骨板内固定术治疗，取得良好的疗效，现将情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组52例，男23例，女29例，年龄25～71岁，平均50.2岁。随访时间为10～14个月，平均11个月。AO分型23B1型4例，23B2型3例，23B3型15例，23C1型12例，23C2型17例，23C3型1例，均为闭合骨折。均采用掌侧入路，切开复位万向锁定接骨板内固定术治疗。本组患者中15例入院时伴有心血管疾病，12例伴有2型糖尿病。患者受伤原因：摔伤29例，车祸13例，高处坠落伤10例。

1.2 术前准备

患者受伤后腕部畸形、肿胀疼痛，活动受限，接诊后第一时间拍片明确骨折情况并临时予以手法复位石膏外固定，积极镇痛消肿，完善术前检查。针对原有内科疾病予以相应处理，并请相关科室会诊，在最短时间内达到手术条件，服用阿司匹林患者术前停药。术前1天查房，使患者摆脱焦虑情绪，避免因恐惧手术而加重内科疾病，致使无法正常进行手术。手术前一天夜晚根据实际情况酌情使用镇静药物，保证患者睡眠。

1.3 手术方法

本组全部采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，将患肢置于手术侧台上，于患侧上肢根部缚气囊止血带。常规消毒铺巾，驱血后将止血带压力控制在50KPa，均采用腕掌侧切口入路，于腕横纹近端，桡侧屈腕肌腱的桡侧做6～8cm纵形切口。在桡侧屈腕肌腱与桡动脉之间进入，小心分离，避免过度牵拉损伤血管及正中神经，显露旋前方肌，在桡骨外侧边缘切开此肌肉，翻向尺侧，显露桡骨远端掌侧皮质。关节面塌陷者需切开关节囊。仔细清理骨折间隙血肿及软组织，复位骨折，努力恢复桡骨远端关节面的平整，若关节面粉碎塌陷，则撬拨复位后植骨。保证恢复桡骨远端关节面的高度及正常的掌倾角和尺偏角，用克氏针临时固定。接下来安装万向锁定接骨板，先在滑动孔以一枚普通螺钉将接骨板固定在骨面，螺钉不要过紧。C臂机透视下检查骨折复位情况，调整钢板位置后拧紧普通螺钉，依次打入近、远端锁定螺钉。打入远端锁钉时，可根据骨折块情况向不同方向打入。内固定完成后，拔出克氏针，再次透视，确保远端螺钉未进入关节，且长度未明显突出背侧骨皮质，避免损伤背侧肌腱。冲洗伤口，彻底止血，缝合旋前方肌，逐层关闭伤口，加压包扎。

1.4 术后处理

术后3d行消肿止痛、预防感染治疗，不行外固定。术后第2d即可开始腕关节功能锻炼。主动锻炼与被动锻炼相结合，循序渐进，逐渐增加锻炼强度。

1.5 评价方法

根据改良Mcbride评分标准评价腕关节功能。

2.结果

本组47例得到了随访，随访时间10～14个月，平均随访11个月。根据改良Mcbride评分标准评价，优32例，良11例，可4例，优良率91.5%。

3.讨论

3.1 手术指征

桡骨远端骨折是我们在临床工作中较为常见的骨折，多见于摔伤，车祸及高处坠落伤等。针对此类骨折的治疗，传统方法是手法复位、石膏外固定。恢复掌倾角、尺偏角及桡骨关节面的高度是公认的治疗原则。多数稳定的桡骨远端骨折，应用传统方法治疗可获得比较满意的疗效；但对于不稳定的桡骨远端骨折，特别是波累及关节面的关节内骨折，则疗效欠佳。手法复位难以精确地复位关节面移位的骨块，则必将导致关节面不平整，骨折愈合后出现创伤性关节炎。而且外固定时间长，关节长期制动，无法早期功能锻炼可能会导致关节僵硬，从而影响腕关节功能。近些年来，伴随着生活水平的不断提高，人们对于桡骨远端骨折后的腕关节功能恢复的期望值也越来越高。桡骨远端关节内骨折经过治疗后，如何恢复更好的功能，成为治疗的重点，逐渐为国内外学者所重视。许多学者通过手术使用锁定接骨板治疗桡骨远端关节内骨折，取得了满意的疗效。手术的目的是恢复桡骨远端关节面的解剖结构，保持关节面的平整及桡骨远端高度，以及掌倾角和尺偏角，这是保证桡骨远端关节内骨折功能恢复的重要解剖学基础[2]。因此对于桡骨远端关节内骨折，很多学者都建议手术治疗。

3.2 手术入路

桡骨远端骨折的手术入路有掌侧入路及背侧入路。原则上手术入路应该能充分显露术野，满足骨折复位的需要，并最大限度的保护软组织，保留骨骼的血运。以往大多根据桡骨远端骨折具体情况来选择相应的手术入路。

背侧入路一般用于骨块向背侧移位或背侧干骺端粉碎的关节内骨折。手腕背侧软组织菲薄，众多肌腱汇聚，而且由于lister结节的存在，骨面很不平坦。此时应用接骨板固定难以与骨质完全贴附，强行固定，可能导致骨折块的移位。如果接骨板不贴附骨面，必将局部隆起，使得表面走行的肌腱被架起，时间久了刺激肌腱引起肌腱炎，影响肌腱屈伸从而影响腕关节功能。即使应用解剖型钢板固定，也常常导致拇长伸肌腱磨损及断裂[3]。而且背侧软组织较少，接骨板缺乏良好的软组织覆盖。背侧入路有时还会损伤桡神经浅支或桡动脉的分支[4]。所以由于有以上缺点，目前治疗桡骨远端骨折大多采用掌侧入路。本组患者全部采用掌侧入路进行手术。

掌侧入路适用于所有向掌侧移位的骨折，以及桡腕关节骨折脱位及正中神经卡压等情况。最常用的是经典的Henry切口的远端部分。在桡侧屈腕肌腱的桡侧做一纵行皮肤切口，于桡侧屈腕肌腱与桡动脉之间分离显露旋前方肌。在桡骨外侧边缘切开此肌肉，翻向尺侧，显露桡骨远端掌侧皮质。对比桡骨远端背侧面，则掌侧骨面较平坦，容易放置接骨板，而且软组织丰富，可以使旋前方肌覆盖接骨板，隔开神经肌腱，使接骨板和神经肌腱不直接接触，从而避免了刺激神经肌腱的可能。同样的，掌侧入路也有缺点，包括正中神经牵拉伤、桡动脉损伤等。不过可以通过术中细心分离，轻柔牵拉，一般情况下的神经血管损伤可以避免。

3.3 内固定材料的选择

简单的桡骨远端骨折可以通过克氏针固定，对于较为复杂的桡骨远端关节内骨折，克氏针固定不能提供足够的稳定性，这时就需要使用接骨板固定。掌侧入路需要配合掌侧接骨板，目前接骨板大多为解剖型锁定接骨板。所谓锁定接骨板，就是通过在接骨板钉孔内和螺钉帽增加螺纹来使之结合，达到锁定的目的。接骨板和多个螺钉锁定形成一个整体，避免了桡骨干骺端松质骨把持力弱、容易退钉的问题。以前的普通接骨板由于螺钉与钢板没有锁定，常常发生螺钉松动的问题，从而一定程度上丧失了内固定物对骨折的固定作用，导致骨折移位及畸形愈合。而应用了锁定接骨板则解决了这一难题，保证了钢板对骨折的固定作用。目前腕关节的锁定接骨板均为解剖型钢板，除了具备锁定的特点外，还不需要塑形，简单操作就可使之与骨面贴附，但不要求完全贴附。正是由于不需要接骨板紧贴骨面固定，可避免接骨板下骨坏死。本组病例全部选用万向锁定接骨板，它的设计特点在保留了锁定接骨板优点的基础之上，还允许钢板远端锁钉的方向在一定范围内调节。对于复杂的桡骨远端关节内骨折，可提供更多更灵活的置钉范围，除了能更可靠的固定关节面骨折块外，更可有效的避免螺钉穿入关节[5]。这是在锁定接骨板基础上的一次进步。然而手术过程中也需注意，使用掌侧接骨板固定时，必须密切注意螺钉的长度，若螺钉钉尖突出于背侧皮质，可能会刺激肌腱甚至造成肌腱断裂，因此螺钉绝对不要过长。

总之，关于桡骨远端关节内骨折的治疗，传统的手法复位、石膏外固定具有一定的局限性，尤其是累及关节面的粉碎骨折，此时通过掌侧入路应用万向锁定接骨板内固定术治疗可以达到良好的疗效。

[1] 周野,王德,李红林.掌侧锁定加压钢板治疗老年桡骨远端关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):759-760.

[2] 王晓东,张建华,李玉前,等.外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华手外科杂志,2007,23(5):319.

[3] 张新潮,蔡国平.桡骨远端关节内骨折的手术治疗(附12例临床报告) [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):278-283.

[4] 官应华,罗和兵.掌背侧入路治疗桡骨远端骨折疗效对比[J].浙江医学,2012,34(11):937-939.

[5] 李建峰,赵民,赵亮.万向锁定加压掌侧双柱接骨板治疗桡骨远端不稳定性骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(5):559-560.

Application of Universal Locking Plate in the Treatment of Intra - Articular Fracture of Distal Radius

WEI Qing ZHANG Wen-yuan CHEN Yan LU Lin Department of Orthopedics, Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University (Beijing 100070)

1006-6586(2017)13-0109-03

R687.3

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2017-05-12