反流性咽喉炎的诊断与治疗

马建刚，段乃超，贾晓菲

(河北医科大学第二医院 耳鼻咽喉二科，河北 石家庄 050000)



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反流性咽喉炎的诊断与治疗

马建刚，段乃超，贾晓菲

(河北医科大学第二医院 耳鼻咽喉二科，河北 石家庄 050000)

在耳鼻咽喉科临床中，咽喉反流(LPR)的诊断及治疗得到了越来越多的重视。然而，对LPR引起的症状还多依赖于经验性治疗，但有时患者症状无明显改善。本文针对LPR发病、临床诊断及治疗进行总结，目的在于增加对LPR疾病的认识。

咽炎；食管炎，消化性；诊断；治疗

马建刚，男，医学博士，河北医科大学第二医院耳鼻咽喉二科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师，中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科学会会员，中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会委员，河北省医学会耳鼻咽喉科学分会秘书，河北省抗癌协会委员，河北省医疗事故鉴定委员会专家组成员，河北省中西医结合学会会员，河北省中西医结合学会变态反应专业委员会常务委员，石家庄市医学会耳鼻咽喉科学会秘书。曾在在德国波恩大学耳鼻咽喉头颈外科中心和海德堡大学曼海姆医学睡眠中心及意大利锡耶纳大学医院耳鼻咽喉-头颈外科及睡眠鼾症中心访问学习。在国家级核心期刊上发表第一作者论文20余篇，主持省级科研课题2项；主编专业著作1部，副主编专业著作1部，参编卫生部医学视听教材1部，卫生厅乡村医生医学知识与技能培训教材1部；获河北省科技厅科技进步三等奖1项，获河北省卫生厅医学科技一等奖和二等奖各1项，河北省科技厅科技成果2项。

咽喉反流(LPR)在耳鼻咽喉科临床中已经成为了一个重要的诊断。目前耳鼻咽喉科多称为“咽喉反流”，而消化科则称为“食管外反流性疾病”，两种诊断均指胃内容物自食管反流入咽腔及喉腔。LPR可引起多种头颈部常见症状，包括发声困难，咳嗽，吞咽困难，以及咽部异物感。并且考虑其可能与鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等相关[1]。

尽管LPR可引起多种耳鼻咽喉科相关临床症状，但目前还没有诊断的金标准。由于LPR症状复杂多变、体征轻重不一，而且无特异性，临床工作中很难实现客观诊断及病情分级，临床上存在过度诊断、过度治疗以及误诊误治。本文对LPR的流行病学、多种诊断的途径以及治疗进行概述。

1 流行病学

在过去的20年中，LPR引起了人们广泛的重视。Koufman等[2]对656例研究对象的胃食管反流病(GERD)以及LPR的发病率进行了统计，发现40%的受试者存在反流现象，其中22%的受试者有典型的反流症状而18%有LPR的症状。Connor等[3]的调查表明：26%的人有咽喉部症状，考虑为LPR。研究显示将近10%的耳鼻咽喉科门诊患者及超过50%的声嘶患者存在LPR。且随着国人生活水平的提高及饮食习惯的改变，可以预见LPR疾病的发病率将会增加，同时由于LPR治疗上建议使用质子泵抑制剂(PPI)用量为每日2次，连用超过2个月，因此为患者带来了很大的经济负担[4-5]。

2 LPR诊断

既然LPR可以不并发GERD，可疑的LPR患者症状一般比较模糊，而且PPI治疗效果欠佳，那么如何精确诊断LPR呢？对于耳鼻咽喉科医师来说，虽然没有诊断的金标准，仍有一些手段可以协助诊断LPR，即病史，查体(包括喉部查体)，经验用药，pH监测以及胃蛋白酶化验。

2.1 LPR病史 2002年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会定义了LPR。Koufman等[4]定义了LPR的最常见症状：声嘶，咽部异物感，发声困难，咳嗽，慢性清嗓以及咽痛。对于耳鼻咽喉科医师，这些临床症状在最初病史采集时即可提示存在LPR。单独存在的症状经常存在非反流性的因素，因此无法将症状与反流一对一的对应起来：例如，声嘶可能由反流引起，但也有可能存在声带新生物，声带创伤或者声带麻痹。因此，LPR的以症状为基础的诊断需要综合多种不同的症状来创建一个“复合”的评分，从而更好地反映反流的有无。Belafsky等[6]在 2001 年首次提出了用反流症状指数(reflux symptom index，RSI)来评估 LPR 的症状，认为若RSI>13分，可诊断为疑似LPR，在此之后有很多研究证实了这个量表对 LPR 的诊断价值。Koufman最初提出的症状经过了严格的随访研究，提示为LPR非特异性。病史采集并不是精确诊断LPR的可靠方法。咳嗽、咽部异物感、清嗓以及声嘶可由其他咽喉部的刺激或炎症引发[7-8]。多种症状的存在也并不能排除非反流性因素导致。研究表明RSI与pH检测之间基本没有明确的关联，而且应用RSI来评价治疗效果对于临床上也没有太大帮助[9]。因此，病史采集能够提示存在LPR，但不能单凭病史来确诊。

2.2 体格检查/喉镜 另一个诊断反流的手段是依据咽喉部的表现来判断病理性反流的有无。并不是单一的水肿或红肿的表现，而是对喉腔内多个部位可能炎症表现的系统评分，这就是反流体征评分(RFS)。当RFS>11提示存在LPR。与RSI一样，该评分及其阈值已经过了食管pH测定的验证[10]。然而，RFS也不能精确诊断反流[5，11]。RFS评分中的声带水肿，杓间区增生以及杓状软骨红肿也存在于非反流性疾病中[7]。此外，喉镜检查使用的仪器可能对检查结果产生偏倚。对于同一个患者的检查，相比于硬性喉镜，纤维喉镜能够更轻易的发现杓状软骨炎症，室带肥厚以及声带沟[8]。与RSI相似，RFS评分可能与食管pH测定或治疗效果关系不大[9]。因此，目前认为喉镜检查也不是LPR确诊的精确方式。

2.3 pH监测 目前认为诊断LPR的金标准是24小时喉咽部pH监测，早期应用的是喉咽和食管双探头的24小时pH监测，标准是24小时LPR事件≥3次就可诊断。判定1次LPR事件必须符合下列条件[12]：①喉咽pH<4；②食管pH降低随后发生的喉咽pH降低；③排除进食或吞咽时的pH降低；④快速的pH下降，而不是缓慢的降低。单纯pH监测只监测酸反流的情况，而大部分不伴有反酸烧心症状的弱酸反流和碱反流而被漏诊，这部分反流也可引起咽喉部的症状。胃蛋白酶在pH4～6仍有活性，仍可损伤咽喉黏膜而引起症状。Johnston等[13]研究认为胃蛋白酶在酸性、非酸性和弱酸性环境中均可损伤咽喉黏膜。因此，以上监测方法存在假阴性结果。为弥补这一不足，学者发明了24小时多通道腔内阻抗-pH监测(multichannel intraluminal impedance-pH，MⅡ-pH)，其可以判定所有反流及类型，使检测更准确[14]。24小时MⅡ-pH监测酸反流的阳性判断标准为：喉咽部反流次数3≥次，或近端食管pH值<4的总时间≥1%。亦曾有学者提出24小时内喉咽部反流次数≥6.9次或反流面积指数(reflux area index，RAI)≥6.3作为判断LPR的标准[15]。除酸反流次数外，可通过24小时MⅡ-pH监测结果分析的资料还包括：①总反流次数和非酸反流次数(pH>4)；②酸反流总时间，监测过程中由于反流原因致喉咽部pH值<4的总时间；③最长酸反流时间；④平均酸清除时间，平均每次反流从pH值低于4开始到pH值回到大于4的时间；⑤平均食团清除时间(从阻抗下降到回升至阻抗起始值，且持续时间大于5秒)，食团清除时间应少于酸清除时间，这是由于酸清除包括食管蠕动波对食团的清除和唾液对食管黏膜的酸中和。综合分析以上资料，pH监测可作为诊断LPR以及判断反流严重程度的重要依据[16]。但是最公认LPR的阳性标准还是24小时LPR事件≥3次。

咽部pH监测(DX-pH)：DX-pH监测仪是一种气道pH监测系统，可以精确监测咽喉部位的动态pH值，准确测出鼻、咽喉、气管中反流的微量酸或碱性气体，既可监测液体反流，也可监测气体反流，并能准确反映气道pH值4～6的实时变化情况。以Ryan评分反映监测结果[17]。国内少数医院已经开展咽部DX-pH监测，但是还没有发表有关临床文献，需要进一步验证其准确性。

2.4 胃蛋白酶化验 由于LPR的诊断形式在不断进步，胃蛋白酶化验是一项新兴的可应用于临床的技术[18]。从概念上来说，所有出现在上消化道的胃蛋白酶只能是反流导致的，在唾液中找到胃蛋白酶是存在反流的证据。在有LPR的症状和体征的患者的呼吸道经常可检测到胃蛋白酶的存在[19]。然而，有些反流是生理性的，在正常人体内的上述部位有时也可检查出胃蛋白酶。为了将LPR与正常胃蛋白酶的存在量进行区分，人们还需要确定一个胃蛋白酶水平的阈值，并且胃蛋白酶试验还要有能够预测治疗效果的作用。临床上这类研究正逐渐被重视起来[20]，但是胃蛋白酶试验目前还尚未成熟，无法应用于临床。

3 LPR的治疗

目前对于LPR的诊断尚不确定，因此讨论目前存在的LPR治疗手段并寻找“最好的治疗手段”来为临床上食管外反流的诊疗提供参考是有意义的。

3.1 一般治疗 对疑似LPR的患者，可给予相应治疗，改变生活方式和饮食习惯尤其重要，包括减肥，戒烟和戒酒；同时尽量避免巧克力，脂肪，咖啡的摄入，避免午夜进食等。Koufman等[21]认为低酸饮食治疗同时改变抑郁情绪有助于提高治疗效果。因此，在给予相应抑酸治疗时应关注患者的心理状况。

3.2 内科治疗 目前经常用于临床的 LPR 诊断方法为症状体征加4 周的试验性治疗[22]。而pH监测实际上很少使用。抑酸治疗是LPR最常用的内科治疗策略，目前国际上公认的首选药物为PPI，其他药物包括H2受体阻滞剂(H2RA)、促胃肠动力剂、黏膜保护剂等。根据文献报道，对于LPR，推荐的PPI剂量为10～20 mg/次，每日2次，早饭和晚饭前30～60分钟服用，持续服用8～12周，症状消失后逐渐减量至停药，以免快速停药造成反跳式胃酸分泌过多[23-25]。胃肠动力药通过加速胃排空，增强食管黏膜对反流内容物的清除功能，增强食管下括约肌的静止压力以缓解症状。有文献支持促胃肠动力药联合PPI在改善LPR患者症状或体征方面优于单纯应用PPI，可减少LPR症状的反复发作[26-27]。但是国际上普遍应用的每日两次PPI治疗LPR并不是据于临床随机对照研究的结果，用药剂量和时间仍有争议[23-24]。因此，需要进一步临床随机对照研究，找出合理的用药剂量和时间，规范治疗。

仅有不到10%的患者停用PPI后症状完全缓解并不再复发，所以常常需要再次应用PPI治疗。对PPI疗效不佳者，需要考虑是否为非酸反流、或者是较严重的喉咽反流的可能性，也应考虑是否诊断有误，是否为胆汁反流等碱性反流或弱酸，亦或尚存在其他病因如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变、风湿、免疫等因素、用嗓过度、吸入性刺激物质等因素，可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等[28-29]。中药治疗作为我国的国粹，其在治疗LPR中的作用不容忽视，吉均祥等[30]证实中药有助于提高PPI治疗LPR的疗效。

一般来说，人们都认为对于那些存在声嘶、清嗓、咳嗽或其他症状的患者如果应用PPI有效，则可证明症状是由反流引起的。有研究表明许多有类似症状的患者应用PPI后症状得到了改善[31]。目前推荐每日2次用药，持续治疗至少2个月，甚至3～4个月[32-33]。Jin等[34]特别观察了LPR患者的发声困难症状，并应用振动、频闪观察治疗后1～2个月的变化，结论证明患者症状是由LPR引起的。然而，另外一些研究则表明使用PPI有效并不能说明是否存在LPR。许多随机对照试验表明安慰剂组与PPI治疗组在改善LPR症状方面差异无统计学意义[32，35]。与Jin等[34]表明PPI能够改善声音状况的研究相对应的是另外一项由Hamdan等[35]进行的研究，他们认为PPI对症状改善并不显著。一项meta分析总结了PPI治疗可疑GERD相关的慢性喉炎的随机对照研究，结论是PPI组与安慰剂组疗效差异并无统计学意义[36]。

除此之外，经验性用药试验对于那些疗效欠佳的病例没有任何诊断价值。如果应用PPI对患者的咽喉部症状没有明显疗效，有可能是该患者未患LPR，也有可能是存在对所选药物不敏感的难治性LPR。经验性试验，即每日两次PPI应用超过2个月，可能存在治疗费用及不良反应的双重问题。目前，PPI的不良反应引起了越来越多的重视，长期应用PPI可以减少钙质的吸收，容易引起骨质疏松以及髋部骨折，增加肺炎发生率，对心脏病发作以及肾脏疾病的发生也有影响，还会导致维生素B12吸收障碍[37]。因此，经验性应用PPI治疗LPR虽然有效，但其并不宜作为一个理想的诊断方法。

3.3 手术治疗 对于有症状的非酸反流(职业用声者中常见)、药物及生活方式联合疗效不佳、反流严重、下食管括约肌功能不良、药物不良反应严重、年轻患者避免长期用药或经济原因等均可作为手术治疗的适应证。最常用和有效的术式是腹腔镜下胃底折叠术，手术目的是恢复食管下括约肌张力，加强抗反流屏障功能以减少LPR事件的发生。腹腔镜下胃底折叠术是目前临床最常用和有效的术式[38-41]。

4 结论

目前来说，pH监测(未来可能包括胃蛋白酶检测)可以认为是较准确的诊断方法。但是，常规进行pH监测并不实际，但是可以作为可疑存在LPR患者进行经验性治疗时可供选择的检查。经验性使用抗酸药目前仍是诊断LPR的重要手段[42]。

鉴于LPR的诊断和治疗中存在诸多问题，本病属于一个多学科交叉的疾病，其诊断和治疗需要内科、外科、耳鼻咽喉科、儿科等科室的通力合作，也需要咽喉疾病的专家尽快共同制定LPR的诊疗流程或草案，按照统一诊疗流程开展多中心的临床研究，为LPR的诊疗指南的制定奠定研究基础，促使LPR诊断和治疗的规范化。

[1] Book DT， Rhee JS， Toohill RJ， et al. Perspectives in laryngopharyngeal reflux: an international survey[J]. Laryngoscope， 2002，112(1): 1399-1406.

[2] Koufman JA， Amin MR， Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders[J]. Otolaryngology Head Neck Surg， 2000，123(4): 385-388.

[3] Connor NP， Palazzi-Churas KLP， Cohen SB， et al. Symptoms of extraesophageal reflux in a community-dwelling sample[J]. J Voice， 2007，21(2): 189-202.

[4] Koufman JA， Aviv JE， Casiano RR， et al. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech， voice， and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2002，127(1): 32-35.

[5] Singendonk M， Pullens B， Van HJ， et al. OP-5 interobserver validity of the reflux finding score for infants in flexible versus rigid laryngoscopy[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr， 2015，61(4): 510-511.

[6] Belafsky PC， Postma GN， Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI)[J]. J Voice， 2002，16(2): 274-277.

[7] Hicks DM， Ours TM， Abelson TI， et al. The prevalence of hypopharynx findings associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers[J]. J Voice， 2003，16(4): 564-579.

[8] Milstein CF， Charbel S， Hicks DM， et al. Prevalence of laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: impact of endoscopic technique (rigid vs. flexible laryngoscope)[J]. Laryngoscope， 2005，115(12): 2256-2261.

[9] Postma GN. Ambulatory pH monitoring methodology[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2000，184(10): 10-14.

[10] Belafsky PC， Postma GN， Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS)[J]. Laryngoscope， 2001，111(8): 1313-1317.

[11] Chang BA， Macneil SD， Morrison MD， et al. The Reliability of the reflux finding score among general otolaryngologists[J]. J Voice， 2015，29(5): 572-577.

[12] Postma GN， Belafsky PC， Aviv JE， et al. Laryngopharyngeal reflux testing[J]. Ear Nose Throat J， 2002，81(2): 14-18.

[13] Johnston N， Knight J， Dettmar PW， et al. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease[J]. Laryngoscope， 2004，114(12): 2129-2134.

[14] 王嘉森， 李晓雨， 李进让. 咽喉24h多通道腔内阻抗联合pH监测的临床应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015，(2): 190-193.

[15] Vincent Da Jr， Garrett JD， Radionoff SL， et al. The proximal probe in esophageal pH monitoring: development of a normative database[J]. J Voice， 2000，14(2): 247-254.

[16] Fusconi M， De VA， Conte M， et al. The importance of the number of reflux episodes in the diagnosis of laryngopharyngeal reflux disease[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2013，148(2): 261-266.

[17] 李进让， 肖水芳， 李湘平，等. 咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2016，51(5): 327-332.

[18] Knight J， Lively MO， Johnston N， et al. Sensitive pepsin immunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux[J]. Laryngoscope， 2005，115(8): 1473-1478.

[19] Wassenaar E， Johnston N， Merati A， et al. Pepsin detection in patients with laryngopharyngeal reflux before and after fundoplication[J]. Surg Endosc， 2011，25(12): 3870-3876.

[20] Hayat JO， Gabietasomnez S， Yazaki E， et al. Pepsin in saliva for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease[J]. Gut， 2015，64(3): 373-380.

[21] Koufman JA. Low-acid diet for recalcitrant laryngopharyngeal reflux: therapeutic benefits and their implications[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2011，120(5): 281-287.

[22] Wang AJ， Liang MJ， Jiang AY， et al. Comparison of patients of chronic laryngitis with and without troublesome reflux symptoms[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2012，27(3): 579-585.

[23] Altman KW， Neil Prufer， Vaezi MF. A review of clinical practice guidelines for reflux disease: toward creating a clinical protocol for the otolaryngologist[J]. Laryngoscope， 2011，121(4): 717-723.

[24] Campagnolo AM， Priston J， Thoen RH， et al. Laryngopharyngeal Reflux: Diagnosis， Treatment， and Latest Research[J]. Int Arch Otorhinolaryngol， 2016，18(2): 184-191.

[25] Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux[J]. JAMA， 2005，294(12): 1534-1540.

[26] Ezzat WF， Fawaz SA， Fathey H， et al. Virtue of adding prokinetics to proton pump inhibitors in the treatment of laryngopharyngeal reflux disease: prospective study[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011，40(4): 869-872.

[27] 李可亮， 李进让. 质子泵抑制剂联合胃肠动力药治疗咽喉反流性疾病的Meta分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2014，21(7): 367-371.

[28] Sataloff RT， Hawkshaw MJ， Gupta R. Laryngopharyngeal reflux and voice disorders: an overview on disease mechanisms， treatments， and research advances[J]. Discov Med， 2010，10(52): 213-224.

[29] Gupta R， Sataloff RT. Laryngopharyngeal reflux: current concepts and questions[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2009，17(3): 143-148.

[30] 吉均祥， 周杰玉. 中西医结合治疗咽喉反流性疾病[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2015，22(9): 452-454.

[31] Karkos PD， Wilson JA. Empiric treatment of laryngopharyngeal reflux with proton pump inhibitors: a systematic review[J]. Laryngoscope， 2006，116(1): 144-148.

[32] Reichel O， Dressel H， Wiederänders K， et al. Double-blind， placebo-controlled trial with esomeprazole for symptoms and signs associated with laryngopharyngeal reflux[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2008，139(3): 414-420.

[33] Park W， Hicks DM， Khandwala F， et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response[J]. Laryngoscope， 2005，115(7): 1230-1238.

[34] Jin BJ， Yong SL， Jeong SW， et al. Change of acoustic parameters before and after treatment in laryngopharyngeal reflux patients[J]. Laryngoscope， 2008，118(5): 938-941.

[35] Hamdan AL， Sharara AI， Younes A， et al. Effect of aggressive therapy on laryngeal symptoms and voice characteristics in patients with gastroesophageal reflux[J]. Acta Otolaryngol， 2001，121(7): 868-872.

[36] Qadeer MA， Phillips CO， Lopez AR， et al. Proton pump inhibitor therapy for suspected GERD-related chronic laryngitis: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Gastroento， 2008，101(2): 2646-2654.

[37] Heidelbaugh JJ， Metz DC， Yang YX. Proton pump inhibitors: are they over utilised in clinical practice and do they pose significant risk?[J]. Int J Clin Pract， 2012，66(6): 582-591.

[38] Swoger J， Ponsky J， Hicks DM， et al. Surgical fundoplication in laryngopharyngeal reflux unresponsive to aggressive acid suppression: a controlled study[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2006，4(4): 433.

[39] Catania RA， Kavic SM， Roth JS， et al. Laparoscopic Nissen fundoplication effectively relieves symptoms in patients with laryngopharyngeal reflux[J]. J Gastrointest Surg， 2007，11(12): 1579-1588.

[40] Sala E， Salminen P， Simberg S， et al. Laryngopharyngeal reflux disease treated with laparoscopic fundoplication[J]. Dig Dis Sci， 2008，53(9): 2397-2404.

[41] Van dWL， Von SJ， Wilkerson BJ， et al. Impact of Nissen fundoplication on laryngopharyngeal reflux symptoms[J]. Am Surg， 2011，77(7): 878-882.

[42] Dhillon VK， Akst LM. How to approach laryngopharyngeal reflux: an otolaryngology perspective[J].Curr Gastroenterol Rep，2016，18(8):1-7.

Diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux

Ma Jiangang， Duan Naichao， Jia Xiaofei

Department of Otorhinolaryngology， the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

Ma Jiangang， Email: mjgent79@163.com

In otolaryngology practice， there is a rising concern with the current diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux (LPR). Many common head and neck symptoms in LPR depend on empiric therapy，but there are many patients who show no overall improvement in the symptoms. This article reviews the otolaryngologists’ approach to LPR， the various ways in the diagnosis， and the guidelines in otolaryngology management of LPR.

pharyngitis; esophagitis，peptic; diagnosis; treatment

马建刚，Email: mjgent79@163.com

R766

A

1004-583X(2017)01-0046-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.011

2016-12-21 编辑:武峪峰