胃食管反流病外科治疗相关问题探讨

吴继敏

(解放军火箭军总医院 胃食管反流病科，北京 100088)



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胃食管反流病外科治疗相关问题探讨

吴继敏

(解放军火箭军总医院 胃食管反流病科，北京 100088)

国内胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)的治疗主要还是以药物为主，然而对于难治性GERD患者则有外科治疗的适应证。从外科的角度，GERD主要是胃食管结合部抗反流屏障的减弱，腹腔镜抗反流手术主要就是通过胃底折叠来加强和修补抗反流屏障，但该手术在国内一直存在较大争议。本文就国内GERD外科治疗现状、为什么要做外科手术、手术方法、手术适应证、并发症、手术疗效、复发等GERD外科治疗相关问题进行初步探讨。

胃食管反流；消化系统外科手术; 胃底折叠术; 腹腔镜

吴继敏， 火箭军总医院胃食管反流病科主任，主任医师，兼任中华医学会消化病分会食管疾病协作组委员，中国医师协会外科分会疝和腹壁外科医师委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会副主任委员兼秘书长，中华胃食管反流病电子杂志副主编，多家医学杂志编委。专注于胃食管反流及相关疾病的研究，参与组建国内首家胃食管反流病科，擅长腹腔镜及内镜下抗反流手术，病例数居国内首位，获军队医疗成果奖1项，三等奖多项，发表论文50余篇。

随着国人生活水平的提高，饮食结构逐渐西化，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)在中国的发病率也在逐年升高[1-2]。一直以来，大家对GERD的认识更多的是一个内科疾病，但近年来GERD的外科治疗也越来越受到大家的关注，下面我就GERD外科治疗几个相关问题简单作一探讨。

1 国内GERD外科治疗现状

GERD的治疗方法从易到难分别是改变生活方式、药物治疗、内镜治疗和外科手术，前两者是治标的方法，后两者是治本的方法[3]。国内目前仍以治标为主，内镜治疗和外科手术这两个治本的方法开展的非常少，美国1年能开展胃底折叠术3万例，而中国全国每年开展不到1 000例，这跟中国庞大的患者基数来讲是极其不相称的。

国内开展GERD外科治疗比较少的原因，我分析主要有以下几个方面。①我国医务人员对GERD的总体认知度不够，本科教材《内科学》第4版之前根本就没有GERD这一章节，外科学教材到现在为止仍找不到介绍GERD外科治疗这方面的内容，这是医学教育方面的缺失，直接导致老一辈外科医生对GERD外科治疗缺乏概念，年轻医生由于没有传承自然没机会去接触。②由于国内能开展GERD外科手术的医生很少，消化内科医生很少接触到这方面的信息，加上国内消化学界一直以来的共识意见都不推荐GERD进行外科治疗，所以消化内科医生针对难治性GERD也只能反复使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)维持，不敢尝试介绍给外科医生手术。③ GERD外科手术是一种功能性手术，需要比较长的学习曲线，这就导致很多外科医生在刚开展该手术的时候因为不熟练而容易出现疗效不佳或并发症的发生，这也间接地导致内外科医生对GERD外科治疗失去信心。

2 为什么要外科手术？

GERD的病因中，胃食管结合部阀瓣结构的破坏是导致GERD发生的最主要机制。对于外科医生来讲，GERD就是胃食管结合部抗反流屏障功能的减弱，而修复抗反流屏障是治愈GERD的根本方法[4]。

胃食管结合部有非常完美的抗反流机制，主要表现在以下5个方面：①食管下端增厚形成下括约肌，其收缩状态可减少反流；②食管正常以一个斜角和胃相接，即His角，当胃内压增高可将压力传导给下食管括约肌引起贲门关闭；③膈肌脚收缩对下食管括约肌形成弹簧夹样增压效应，可以减少反流的发生；④下食管括约肌与膈肌之间形成膈食管膜，可以维系贲门区域解剖结构稳定，从而避免反流发生；⑤食管-胃交界区胃黏膜形成玫瑰花样突出，是减少胃食管反流的机制之一[5]。当上述机制被破坏后，就容易导致反流的发生。我们在实践中发现有非常多的GERD患者存在不同大小的食管裂孔疝或食管裂孔功能不全，从外科角度来讲，GERD除了是一个功能性疾病外，更多的是解剖性疾病，而修复食管裂孔功能不全或食管裂孔疝是需要外科干预的。

GERD的病因不是胃酸过多，目前以PPI药物治疗作为GERD治疗的主要方向显然只是权宜之计，PPI并不能解决反流的根本问题，所以一旦停药，胃酸就会再次增多，GERD症状就会再次出现，所以PPI是需要长期维持治疗的[6]。很多难治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流，比如胆汁反流，对PPI治疗是无效的。咽喉反流性疾病往往弱酸反流特别常见，咽喉或气道对弱酸也敏感，而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻击作用比胃酸更为重要而持久。所以，咽喉反流性疾病往往对PPI疗效不佳，更需要外科治疗解决反流的根本问题。另外，多数GERD患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝，这些患者的症状并不完全是胃食管反流导致，有些是裂孔疝的症状，比如吞咽困难、活动后胸闷气促、饭后心悸、消化道出血等，这些裂孔疝的症状并不能通过PPI药物治疗缓解，而是需要通过外科手段解决裂孔疝的问题[7]。从某种意义上来讲，难治性GERD本质上是治疗方向的选择错误。明明不是胃酸的错，偏偏要去抑制胃酸的分泌，自然是南辕北辙，远走越远。而且，越来越多的证据表明，长期PPI治疗可能导致肠道细菌过度生长、骨质疏松、社区获得性肺炎、胃底息肉增生等不良反应。

3 外科手术怎么做？

胃底折叠术，即用胃底对下段食管进行部分或全周的包裹，在胃食管结合区形成阀瓣样结构，从而达到抗反流的目的。根据胃底包裹食管的程度和方向不同又分为Nissen胃底折叠(图1)、Toupet胃底折叠(图2)和Dor胃底折叠(图3)等，Nissen胃底折叠是指胃底从食管后方方向包裹食管全周，Toupet是胃底从食管后方方向部分包裹食管，Dor是胃底从食管前方方向部分包裹食管，这3种术式是目前国际上最常用的胃底折叠方式，分别以发明者的名字命名[8-9]。胃底折叠术并不是单纯地通过折叠瓣对食管下段的包裹增加其压力起到抗反流作用，更重要的是通过重建阀瓣结构，让折叠瓣发挥单向的阀门作用，食物经过阀瓣的时候是很顺畅的，但当胃内容物要反向通过阀瓣的时候，胃内正压传导给阀瓣就会让贲门关闭，从而阻止反流的发生(图4、5)。

修复抗反流屏障的主要方法有：①传统的外科手术：腹腔镜食管裂孔疝修补加不同方式的胃底折叠术；②磁串珠(linx)手术、食管下端电刺激疗法(endostim)等新型腹腔镜抗反流手术；③贲门Stretta射频治疗、内镜下各种缝合(内镜下胃底折叠术)[10-11]、内镜下黏膜下注射生物相容性组织等内镜下抗反流治疗。目前最有效的方法还是腹腔镜胃底折叠术，如果存在食管裂孔疝，还要进行食管裂孔疝修补术[10]。

图1 Nissen胃底折叠 图2 Toupet胃底折叠 图3 Dor胃底折叠

图4 术前可见巨大食管裂孔疝，正常阀瓣结构消失 图5 Nissen胃底折叠术后，重建阀瓣结构

4 如何选择手术适应证？

诊断明确的GERD，原则上都可以选择抗反流手术得到治愈。手术是需要长期治疗患者的选择，病程时间要足够长，最好达半年以上，发病时间短的(如3个月以内)不考虑手术，所有患者术前要经过充分的药物治疗，至少经过2个月以上强有力的抑酸治疗阶段。

抗反流手术存在一定的创伤及并发症，患者在选择手术治疗时要平衡手术带来的效益及风险，充分评估后再做出决定要不要手术治疗，以下几个方面情况可推荐手术治疗。①患者主观原因：患者为了提高生活质量，不愿意长期服用抑酸药，或考虑到长期服药带来的经济负担等。②药物不良反应：比如PPI药物过敏、药物毒性反应、长期抑酸带来的潜在并发症。③症状持续：有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，虽然服用加倍剂量PPI，仍然不能完全控制反流症状。④并发症：足够药物治疗下，虽然症状基本消失，但仍存在持续或反复发生的并发症，如糜烂性食管炎、慢性食管溃疡、食管炎性狭窄。⑤癌变倾向：出现Barrett食管并伴不典型增生等，有癌变倾向。⑥伴有解剖学改变：食管裂孔疝产生疝相关症状，药物效果不佳者。⑦食管外症状：如哮喘、慢性咳嗽、声嘶、咽痛，药物效果欠佳者，GERD的食管外症状如咳嗽、哮喘往往症状较重，对日常生活影响较大，甚至危及生命，而且对PPI药物治疗效果往往不够理想，应该积极地进行外科治疗。

5 手术的并发症有哪些？

腹腔镜胃底折叠术的创伤是比较小的，术中常见的并发症包括脾脏损伤出血、食管或胃损伤穿孔、迷走神经损伤、胸膜损伤导致气胸等，这跟外科医生的熟练程度有关，初学者容易导致损伤，但一般很少导致严重后果[5]。

术后常见的问题包括吞咽困难、胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻等，主要的原因包括折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等[5，12]。术后吞咽困难的原因多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的时间在术后1周左右，一般在半月至1个半月内消失，如果术后吞咽困难很严重，伴呕吐或吞咽疼痛，或持续1个半月以上吞咽困难缓解不明显，往往提示食管裂孔或折叠瓣缝合过紧，则可以通过胃镜或探条进行扩张，极少数患者需要再次腹腔镜手术解除狭窄。术后胃胀、腹泻等胃肠功能紊乱一般采取中西药及饮食调节等办法，经过几个月后也会逐渐缓解，很少长期存在[13]。

胃底折叠术作为一种功能性手术，除了要保证疗效外，还要确保不会出现严重并发症，还要正常地进食和嗳气等，所以对外科医生的要求比较高，要求外科医生在开展该项手术前要充分了解各种胃肠功能性疾病，要有非常娴熟的腹腔镜技术，规范而细致地手术，确保患者对手术满意。

6 手术疗效如何？

抗反流手术的近期疗效是比较确切的，但远期疗效一直备受争议。2010年美国胃肠和内镜外科医师协会总结了7个随访1～10.6年的随机对照研究[14-15]，均提示手术是有效的，烧心症状明显改善，其中87%～97%的患者反胃症状得到了明显改善，88%～94%的患者术后食管pH恢复了正常，术后复发<10%，有81%～95%的患者认为值得手术，长期满意率(>5年)仍有80%～96%，术后需继续服用PPI的比例<20%。

Kelly等[16]报道250例胃底折叠术后10年结果，84%烧心症状控制非常理想，满意度调查提示86%～97%患者对手术是满意，虽然术后10年仍然有21%患者还在使用酸抑制治疗，但是仅仅有20%～30%有类似反流症状的患者pH监测是阳性的，说明仅有部分患者存在真正的反流，其他并不能完全归罪于手术的失败。

2015年Robinson等[17]报道胃底折叠术后20年随访，作者对 1991～1995年间开展的193例手术患者进行随访，失访100例，死亡40例，拒绝随访2例，成功完成调查51例，平均随访时间19.7年。20年随访中 38/51(74.5%)患者反流和烧心症状完全消失，10/51(19.6%)患者偶尔有烧心症状(<1次/周)，仅仅3/51(5.9%)患者有反流和烧心。46/51(90%)患者对手术满意，39/51(75%)对手术非常满意。5例不满意的患者中，3例有持续的吞咽困难，2例仍有反流症状。虽然20年随访中有9例接受二次手术，但是并没影响手术满意度。

从胃底折叠术的长期疗效观察，虽然有一定的复发率及并发症发生率，但高达85%以上的患者满意度正是对该项技术的高度肯定，毕竟大部分患者从该技术中受益。

Jobe等[18]提出术前评估是手术预后的“预报器”，并为手术方式的选择提供了依据。一般来说，24小时食管pH或阻抗监测阳性、存在跟饮食和体位相关的典型反酸烧心症状、PPI治疗疗效佳者、食管裂孔疝明显者、存在B级以上的食管炎等情况手术的疗效往往很好，而存在焦虑或抑郁状态的患者其疗效不好的概率就会大大提高。

7 如何减少手术复发？

抗反流手术术后复发的形式包括：①腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位；②折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管或部分胃组织从折叠瓣滑脱至胸腔；③贲门位置不变，折叠瓣向纵膈内疝入，形成裂孔旁疝；④折叠瓣向远侧滑脱。

复发的原因主要包括：①食管裂孔术中就没有充分闭合；②食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开；③对于巨大食管裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向胸腔移位的趋势；④折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位；⑤折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝。

外科医生必须充分了解抗反流手术的原理，避免引起复发的一些因素，这样才能最大程度减少复发[19]。减少复发的相关措施包括：①食管裂孔闭合适度，缝合后裂孔前后径以2 cm为宜；②食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线，避免；③用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可；④不宜过多破坏膈食管膜，否则容易导致医源性裂孔疝；⑤折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位；⑥补片修补加强裂孔，在一定程度上可减少疝的复发；⑦巨大食管裂孔疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于2 cm；⑧术后3个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易导致早期复发。

抗反流手术术后复发仍可以进行再次手术，但也要根据复发后症状的严重程度及患者意愿决定。一般情况下复发后的症状往往比手术前轻，少量使用PPI药物即可缓解，但也有加重的情况，比如同时伴有进食梗阻、腹胀等复发疝症状的，这时候可能只有通过二次手术才能解决。二次手术的技术难度一般要比第一次大得多，这时候往往需要经验丰富的外科医生主刀[20-21]。

最后，笔者对GERD外科治疗的一些个人体会总结如下：①对于难治性GERD，外科治疗可以作为一个选项；②充分的术前评估是手术取得疗效的根本保证；③手术会不会发生并发症，是否会复发跟术者的经验有关，外科医生在开展该手术前要经过严格的培训；④术者要对患者充分告知手术的疗效及并发症发生的概率，让患者自己权衡获益及风险，从而减少可能发生的医疗纠纷；⑤从治本的角度，外科手术是GERD治疗的正确方向，但抗反流手术还需要不断创新使其更加完美，并且能让更多外科医生比较容易地掌握，从而减少因为技术因素而导致的治疗差别。

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Discussion of relevant issues about surgical treatment on gastroesophageal reflux disease

Wu Jimin

Department of Gastroesophageal Reflux Disease， General Hospital of the rocket Rrmy， PLA，Beijing 100088，China

Wu Jimin，Email:drwujimin@qq.com

Medical therapy remains the most popular method for gastroesophageal reflux disease (GERD) in China， while surgery is indicated in patients whose disease is refractory to medical therapy. From a surgical point of view， GERD is the failure of the antireflux barrier. Laparoscopic antireflux surgery aims at reinforcing and repairing the defective barrier through plication of the gastric fundus， but surgical treatment for GERD has always been controversial. The discussion was developed in the current situation of the surgical treatment of GERD in China， surgery choice，surgical methods， indications， complications， surgical curative efficacy， recurrence and other GERD surgical treatment related issues were discussed.

gastroesophageal reflux； surgical treatment， fundoplication; laparoscope

吴继敏，Email:drwujimin@qq.com

R573.9；R656.61

A

1004-583X(2017)01-0028-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.007

2016-12-24 编辑:张卫国