分娩后不明原因关节痛临床分析

刘 伟，王雪卿，宋 慧，黄彦弘，王丽芳，颜淑敏

(1.北京积水潭医院风湿免疫科；2.妇产科，北京 100096)

分娩后不明原因关节痛临床分析

刘 伟1，王雪卿2，宋 慧1，黄彦弘1，王丽芳1，颜淑敏1

(1.北京积水潭医院风湿免疫科；2.妇产科，北京 100096)

目的 分析分娩后不明原因关节疼痛的临床特点及可能的加重病情因素，提高对此类关节痛的认识。方法 收集2014年10月至2015年10月在北京积水潭医院风湿免疫科诊治的分娩后不明原因关节痛的临床资料38例，分析其临床特点。结果 38例患者年龄在22～40岁，平均(30.20±4.10)岁，病程半个月～6年，中位数12(3,35)个月，73.68%(28/38)的患者关节痛发生在分娩后前3个月内，与其它时间段相比有显著差异(χ2值分别为34.05、37.30、28.33，均P<0.05)。76.32%(29/38)的患者关节痛持续时间大于3个月，73.68%(28/38)的患者有下肢负重关节疼痛。多次妊娠(≥2次)患者的关节痛VAS评分、关节疼痛个数均明显高于单次妊娠者(Z=-2.15、t=-2.09，均P<0.05)。既往有流产史的患者关节疼痛个数明显高于无流产史的患者(t=-1.98，P<0.05)。结论 大部分产妇分娩后不明原因关节痛发生在分娩后前3个月内，大多数有下肢负重关节受累，多次妊娠及既往流产史是加重病情的危险因素。

分娩；关节痛；临床特点；加重因素

分娩后的女性会出现一种不明原因关节痛，此类关节痛可以累及全身许多关节，常有乏力、晨僵、麻木及胸闷等症状。传统医学把这种关节痛称为“产后身痛”，一些中药汤剂能够减轻关节痛[1]。目前国内外对此类关节痛的研究较少，未建立明确的诊断标准和定义。为了能够筛选出这类关节痛，本研究制定了纳入与排除标准，符合纳入与排除标准的病例纳入本研究，通过对此类关节痛的典型病例分析，认识它的临床特点及加重病情因素。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年10月至2015年10月北京积水潭医院风湿免疫科诊治的分娩后不明原因关节痛患者38例，符合以下纳入与排除标准。

1.1.1纳入标准

包括：①年龄在18～40岁之间的女性；②分娩后1年内出现关节疼痛；③类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体阴性；④抗核抗体(间接免疫荧光)阴性；抗dsDNA抗体阴性；抗可提取性核抗原抗体(抗Sm抗体；抗RNP抗体；抗SS-A抗体；抗SS-B抗体)阴性；抗Jo-1抗体 阴性；抗Scl-70抗体阴性；HLA-B27阴性；⑤签署知情同意书。

1.1.2排除标准

包括：①既往有心脏疾病、肝肾疾病或恶性肿瘤；②患乙肝、结核等慢性感染性疾病；③目前或就诊前1个月内有呼吸道、胃肠道、泌尿系或其它系统的急性感染；④疼痛关节X线发现关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成，关节面下囊性变。

1.2方法

收集纳入研究病例的性别、年龄、病程、临床表现。视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价关节疼痛程度，VAS：患者根据自己的主观症状在长10cm的尺上标记，研究者记录测量长度即为评分，0～10分。阿森斯失眠量表评价睡眠质量，总分在6分以上为失眠。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)表评价焦虑抑郁情况，大于50分为焦虑抑郁状态。实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白(免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A)及补体(C3、C4)、类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、HLA-B27及疼痛关节X线。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况

38例患者年龄在22～40岁，平均(30.20±4.10)岁。妊娠次数中位数2(1,3)，有42.11%(16/38)的患者有过流产史。一级及二级亲属中有免疫风湿病家族史的占7.89%(3/38)，1例母亲患类风湿关节炎，1例父亲患类风湿关节炎，另一例叔叔为强直性脊柱炎。

2.2关节痛的特点

病程半个月～6年，中位数12(3,35)个月，76.32%(29/38)关节痛持续时间大于3个月。关节痛数目最少的1个，最多的12个，中位数2(2,5)个。关节痛呈双侧对称的占76.32%(29/38)。关节痛的VAS评分为2～8分，平均(4.80±1.70)分。受累关节分布见表1。68.42%(26/38)的关节痛发生在产褥期内。以分娩后开始每3个月分为1个时间段，各个时间段发生关节痛的例数见表2。关节痛发生在分娩后前3个月内的患者占了73.68%(28/38)，与其它时间段比较均有显著差异(P<0.05)。伴随症状：84.21%(32/38)伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木感、胸闷等症状的一种或几种，见表1。

表1 疼痛关节分布及伴随症状

Table 1 Distribution of joint pain and accompanying symptoms

2.3睡眠质量及焦虑抑郁评分

68.42%(26/38)的患者失眠。7.89%(3/38)患者处于焦虑抑郁状态，3例均为轻度焦虑抑郁。

表2 分娩后各个时间段发生关节痛情况

Table 2 Incidence of joint pain in each time period after delivery

注：▲为与0～3个月比较。

2.4加重病情因素

多次妊娠(≥2次)患者的关节痛VAS评分、关节疼痛个数均显著高于单次妊娠患者(P<0.05)，有流产史的患者关节疼痛个数显著高于无流产史的患者(P<0.05)，见表3。

表3 妊娠次数及流产史对病情影响

Table 3 Influence of the number of pregnancy and the history of abortion on disease

2.5炎性指标

5.26%(2/38)血沉升高，2.63%(1/38)C-反应蛋白升高，7.89%(3/38)超敏C-反应蛋白升高。升高程度均小于正常上限2倍(正常上限：血沉20mm/h；C-反应蛋白8mg/L；超敏C-反应蛋白3mg/L)。

3讨论

关节痛是临床常见症状，病因复杂，累及关节及其周围软组织的疾病均可出现关节痛。自身免疫系统疾病、血液系统疾病、感染、肿瘤、创伤以及内分泌系统疾病等诸多疾病可有关节痛的表现[2]。临床上常发现一些分娩后的女性出现不明原因关节痛，查体无明显关节压痛及肿胀，进一步实验室及影像学检查也不能明确病因。传统医学将此类关节痛命名为“产后身痛”，根据不同的辩证有不同的治疗方法。但目前对此类关节痛仍知之甚少。本文分析总结这类关节痛的发病机制、临床特点以及可能的加重因素，提高临床医生的认识。

3.1产后关节痛发病机制

导致关节损害的因素可分为机械因素及炎症介质因素。妊娠女性在生理上发生巨大变化，这种变化涉及生殖系统、内分泌系统、心血管系统及泌尿系统等[3-4]。其中，体内激素的变化尤为显著，特别是孕期松弛素及孕酮分泌旺盛[5]。这两种激素的升高可使关节韧带松弛，关节韧带松弛增加了关节受力改变了关节受力的方向。这些变化可以导致关节损害，最后表现为关节疼痛[6-7]。目前尚无证据显示有炎症介质参与了此类关节痛的发生。本文统计的38例患者中只有少数患者的炎症指标升高，加上导致血沉、C-反应蛋白等炎性指标升高的原因较多，推测此类关节痛的发病机制涉及炎症介质因素较少。文献报道关节痛也可以是焦虑抑郁患者的一种躯体化表现[8]。近些年分娩后抑郁症发病率逐年增高，可发生多种躯体症状，危害产妇的心理及生理[9]。本研究显示38例分娩后不明原因关节痛患者只有3例出现了产后焦虑抑郁(占7.89%)，这3例都是轻度焦虑抑郁。据此分析分娩后焦虑抑郁并不是此类关节痛发生的主要原因。综上，妊娠女性体内激素变化导致的关节韧带松弛可能是导致分娩后不明原因关节痛的主要原因之一。

3.2产后关节痛临床特点及加重因素

本研究显示分娩后不明原因关节痛可以在很大的年龄范围内发病，发病年龄在22～40岁，平均(30.20±4.10)岁。76.32%(29/38)的关节疼痛持续时间大于3个月，提示此类关节痛为一种慢性关节疼痛。这种关节痛在全身的许多大小关节可以出现，出现最多的关节为膝关节(65.79%)，有下肢负重关节疼痛的更是占了73.68%。这种情况的出现可能与上文提到的关节韧带松弛使关节脆弱，而脆弱的关节在负重下更容易损伤有关。有68.42%的关节痛发生在产褥期内，而这段时间只有6周。进行时间分段后，发生在分娩后前3个月的关节痛更是高达73.68%，明显高于以后的时间段(P<0.05)，说明此类关节痛与妊娠分娩有较为密切的关系，如果分娩后3个月内未发生此类关节痛，以后再发此类关节痛的机会将大大降低。产后部分患者伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木、胸闷等症状的一种或几种表现。通过分析比较，多次妊娠患者的关节痛VAS评分更高、关节痛数目更多，既往有流产的患者关节疼痛数目更多(P<0.05)，这种情况的出现与上文提到的此类关节痛可能的发生机制符合。因为妊娠期激素的变化能够使关节韧带松弛，而多次的妊娠势必会使关节更加脆弱。在治疗方面，传统医学中汤剂如黄芪桂枝五物汤、中成药如复方雪莲胶囊以及河车大造胶囊有较好的疗效[1]。经治疗后大部分患者临床症状有明显改善。

综上所述，妊娠女性体内激素变化导致的关节韧带松弛可能是导致分娩后不明原因关节痛的主要原因之一。大多数关节痛发生在分娩后前3个月内，大多数患者有下肢负重关节疼痛，大多数有共同的伴随症状。这些共同特点都支持此类关节痛为一种独立临床情况。本文通过分析此类关节痛的病例提高广大临床医生对其的鉴别和认识。

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[专业责任编辑：杨文方]

Clinical analysis of unexplained joint pain after delivery

LIU Wei1, WANG Xue-qing2, SONG Hui1, HUANG Yan-hong1, WANG Li-fang1, YAN Shu-min1

(1.Department of Immunology; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100096, China)

Objective To deepen understanding of postpartum unexplained joint pain by analyzing the clinical characteristics and possible factors of aggravating symptoms of it. Methods Between October 2014 and October 2015, clinical data of patients with postpartum joint pain were collected in department of immunology in Beijing Jishuitan Hospital and the clinical characteristics were analyzed. Results Thirty-eight patients aged 22-40 years old with average age of 30.20+4.10 years old. Course lasted from half a month to 6 years, and the median was 12 (3, 35) months. There were 73.68% (28/38) patients with joint pain occurring within 3 months after delivery, which was significantly different from other time periods (χ2value was 34.05, 37.30 and 28.33, respectively, allP<0.05). Patients with joint pain longer than 3 months occupied 76.32% (29/38) and 73.68% (28/38) patients had joint pain when lower limbs loaded weight. VAS scores and number of joint pain of patients with multiple pregnancy (2 times or more) were significantly higher than those with single pregnancy (Z=-2.15,t=-2.09,P<0.05). The number of joint pain in patients with previous history of abortion was significantly higher than that of patients without abortion (t=-1.98,P<0.05). Conclusion Most of joint pain occurs within 3 months after delivery. Most patients have joint pain when lower limbs load. History of multiple pregnancy and previous history of abortion are the risk factors of aggravating disease.

delivery; joint pain; clinical characteristics; aggravating factors

2016-07-11

刘 伟(1985-)，男，住院医师，硕士研究生，主要从事免疫风湿病研究。

宋 慧，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.029

R714.1

A

1673-5293(2016)11-1382-02