早期子宫内膜癌腹腔镜下分期手术的临床可行性及效果分析

谢海容,罗春明,黄仲禄,杨 梅,杨 华,高丽萍,陶红梅

(江油市人民医院妇产科，四川 绵阳 621700)

早期子宫内膜癌腹腔镜下分期手术的临床可行性及效果分析

谢海容,罗春明,黄仲禄,杨 梅,杨 华,高丽萍,陶红梅

(江油市人民医院妇产科，四川 绵阳 621700)

目的 探讨腹腔镜分期手术治疗早期子宫内膜癌的临床效果及可行性。方法 选取2012年6月至2014年1月江油市人民医院妇产科手术治疗的130例早期子宫内膜癌患者进行回顾性分析，其中67例患者采取腹腔镜分期手术治疗(腹腔镜组)、63例患者采取开腹分期手术治疗(开腹组)，对比两组患者的手术相关指标、手术并发症及手术前后患者免疫指标的变化。结果 腹腔镜组患者的手术时间显著的长于开腹组患者，差异具有统计学意义(t=6.832，P<0.001)，腹腔镜组患者的手术出血量、术后排气时间、导尿管留置、住院时间均显著的低于开腹组患者，差异具有统计学意义(t值分别为12.981、9.083、2.279、5.182， 均P<0.05)，两组患者淋巴结清扫数目差异不具有统计学意义(t=1.461，P=0.073>0.05)；术后3d，腹腔镜组患者的CD4+/CD8+显著的高于开腹组患者，血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)水平显著的低于开腹组患者，差异具有统计学意义(t值分别为5.017、17.982、5.352、7.880，均P<0.001)；腹腔镜组患者的手术并发症率16.42%与开腹组患者的19.05%差异不具有统计学意义(χ2=0.473，P=0.491>0.05)。结论 腹腔镜分期手术治疗早期子宫内膜癌较开腹手术创伤小、恢复快、对患者免疫水平及炎症水平影响小。

腹腔镜；分期手术；早期；子宫内膜癌

子宫内膜癌为临床上较为常见的妇科恶性肿瘤，近年来在45～55岁的人群中子宫内膜癌的发病率呈现出了明显上升的趋势。相关研究表明子宫内膜癌的发病率可达0.6%以上[1]，且口服避孕药、不孕以及肥胖等因素均促进了子宫内膜癌的发生。未经手术治疗的患者，其五年生存率不足45%，中位生存时间不足24个月[2-3]。

对于Ⅰ期以及Ⅱ期的子宫内膜癌患者，手术治疗可以取得较为理想的临床效果，可以提高15%左右的生存率，并延长中位生存时间[4-5]。传统开腹手术进行子宫内膜癌的早期临床分期手术，可以通过切除全子宫、双侧附件以及盆腔淋巴结清扫，进而切除子宫内膜原位病灶以及可能的淋巴结转移病灶。但开腹手术的创伤较大、术后肠道功能恢复较慢，腹部切口容易愈合不良，进而增加了术后感染的发生率[6-7]。腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少等特点，本次研究重在探讨腹腔镜分期手术治疗早期子宫内膜癌的临床效果及可行性，并比较两组患者术前1d、术后3d的外周血中CD4+/CD8+、血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis Factor-α，TNF-α)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的变化情况，进而指导疾病的综合诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月至2014年1月江油市人民医院妇产科手术治疗的130例早期子宫内膜癌患者进行回顾性分析，其中67例患者采取腹腔镜分期手术治疗(腹腔镜组)、63例患者采取开腹分期手术治疗(开腹组)。腹腔镜组67例患者，年龄34～69岁，平均年龄60.5±7.1岁；体质量指数(BMI)24.1±2.0 kg/m2；美国麻醉医生协会分级(ASA)：Ⅰ级44例、Ⅱ级23例；国际妇产联盟(FIGO)分期：Ⅰa期14例、Ⅰb期29例、Ⅱ期24例；绝经43例；病理类型：腺癌56例、鳞癌9例、透明细胞癌2例。开腹组63例患者，年龄36～69岁，平均年龄59.3±8.7岁；BMI 23.9±2.3 kg/m2；ASA分级：Ⅰ级41例、Ⅱ级22例；FIGO分期：Ⅰa期15例、Ⅰb期27例、Ⅱ期21例；绝经40例；病理类型：腺癌54例、鳞癌7例、透明细胞癌2例。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①术前经过妇科B超、宫腔镜下取组织活检诊断为子宫内膜癌，并且经过术后病理学证实；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期；④患者的手术资料、手术前后各项检查资料完整。

排除标准：①病理学证实为晚期子宫内膜癌的患者；②术前接受放疗或化疗的患者；③发生子宫外转移的患者；④资料不完整的患者。

1.3手术方法

腹腔镜组：常规消毒铺单后在脐上1cm切口1cm左右的切口，植入10mm的trocar以及腹腔镜探头，进腹针恒定流速通入二氧化碳气体形成气腹，维持气腹压力在12mmHg左右，另外在腹部两侧植入腹腔镜操作器械穿孔trocar以及转换帽等。探查腹腔，采用腹腔镜下无损伤钳钳夹两侧的骨盆漏斗韧带和圆韧带，双极电凝切除，并采用2-0的可吸收线缝合；钝性分离膀胱腹膜反折，向前推送膀胱；采用双极电凝切断子宫主韧带以及宫骶韧带，电切后采用2-0的可吸收缝合线缝合，切下的子宫以及附件经阴道取出；打开两侧的髂血管鞘膜，清扫盆腔淋巴结，未清扫腹主动脉淋巴结；开腹组采用传统开腹手术：患者取仰卧位，常规气管插管全身性麻醉，采用腹部正中切口，进腹后探查腹腔，全子宫以及两侧附件的切除过程与腹腔镜组相同，并依次进行盆腔以及腹主动脉淋巴结清扫。两组患者术后均给予抗生素、止血药物以及常规外源性肠道营养物质的补充。

1.4观察指标及检测方法

对比两组患者的手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、导尿管留置、住院时间的差异。检测并比较两组患者术前1d、术后3d的外周血中CD4+/CD8+、血清TNF-α、PCT、IL-6的变化情况。对比两组患者手术并发症的发生情况。

采取两组病例静脉血，经1 500rpm离心5min后得到血清，4℃保存待测，以标准品稀释液将标准品复溶，静置15min后混匀，倍比稀释为7个浓度，取出板条，除了对照孔外每个孔加入不同浓度的标准品，剂量为100μL/孔，采用封板盖封住，室温反应120min，使用PBS液体洗涤3次，除了空白对照孔，每孔加入检测液(100μL)，室温孵育1h，PBS洗涤3次，加入底物(50μL/孔)，避光孵育25min，加入终止液5min后测定450nm处吸光度。TNF-α、PCT、IL-6抗体购自罗氏检测公司，相关配套试剂购自南京凯基生物科技有限公司，严格按照说明书的要求进行操作。

采集患者清晨空腹血5mL，置于肝素钠抗凝管中，采用流式细胞仪双标法进行CD4+/CD8+调节性T细胞的检测。相关标记操作于5mL抗凝管中进行，100μL全血与CD4-FITC/CD8-PE抗体室温反应25min ，采用红细胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解红细胞，PBS液体洗涤3遍，每次5min，生理盐水重新悬浮细胞，上机检测。(FACS calibur流式细胞仪购自美国BD公司)。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、BMI、ASA、FIGO分期、病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(n)

2.2两组患者的手术时间及手术效果

腹腔镜组患者的手术时间显著的长于开腹组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者的手术出血量、术后排气时间、导尿管留置、住院时间均显著的低于开腹组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者淋巴结清扫数目差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者手术前后免疫指标及炎症指标变化

术前，两组患者中腹腔镜组患者的外周血中CD4+/CD8+、血清TNF-α、PCT、IL-6水平差异均不具有统计学意义(均P>0.05)；术后3d，腹腔镜组患者的CD4+/CD8+显著的高于开腹组患者，血清TNF-α、PCT、IL-6水平显著的低于开腹组患者，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

2.4两组患者手术并发症比较

腹腔镜组患者的手术并发症率16.42%与开腹组患者的19.05%差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组患者的手术时间及手术效果比较±S)

表3 两组患者手术前后免疫指标及炎症指标变化±S)

表4 两组患者手术并发症比较

3讨论

3.1子宫内膜癌的手术治疗背景研究

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌)。绝经后阴道出血是子宫内膜癌最为典型的症状，通过诊刮术并进行病理活检可以提高子宫内膜癌的早期诊断成功率。手术治疗仍然是治疗的主要方式，其中分期手术能够对于患者的临床-病理分期提供有效的参考，对于病变侵袭的深度、范围具有重要的全面评估价值，同时能够指导患者的远期临床预后和术后的化疗方案的选择[8-9]，具有重要的临床指导价值。传统开腹手术在对于骨盆漏斗韧带以及卵巢悬韧带的切除过程中，特别是对于膀胱腹膜反折的钝性分离中，多采用徒手分离，膀胱及肠道损伤的发生率较高，另外传统开腹手术对于盆腔内的隐匿性出血点的止血效果不佳，观察不够清晰[10-11]。腹腔镜技术是近年来发展较快的内镜技术，在普外科、妇科等外科领域中已取得了长足的进步。腹腔镜手术本身的损伤小，对于盆腔内微小转移病灶以及术中损伤导致的隐匿性的出血点的观察更为清晰，一项汇集了115例腹腔镜下宫颈癌以及子宫内膜癌的全子宫切除的临床效果的分析可见，腹腔镜手术的平均术中出血量不足150mL，且术后平均住院时间不足7d[12-13]，术后恢复较快。另外，虽然有研究探讨了传统手术及腹腔镜手术的手术效果，但对于T淋巴细胞免疫的分析不足。

3.2 T淋巴细胞比值是评估子宫内膜癌手术临床效果的指标之一

CD4/CD8 T淋巴细胞介导的细胞免疫，在术后预防切口感染、降低盆腔感染的风险等方面，具有重要的价值。CD4+T淋巴细胞的上升，或者CD4/CD8+比例的上升可以提高巨噬细胞的吞噬功能，提高机体的免疫应答水平。国内外已有相关研究证实了通过评估或者对比CD4/CD8+比值进而评估手术临床效果的研究，认为CD4/CD8+可以作为评估手术对于机体免疫影响的重要指标[13]。

3.3腹腔镜下子宫内膜癌手术的临床效果分析

本次研究发现腹腔镜组患者的手术时间较长，平均手术时间可达180min以上，考虑到腹腔镜下盆腔淋巴结清扫以及在对于髂血管的分离等腹腔镜操作较为复杂的手术过程是导致手术时间延长的主要原因。但腹腔镜组术中平均出血量不足200mL，且多数患者可以在术后24h内恢复肠道排气，提示肠道功能的恢复较为迅速。另外住院时间以及导管留置时间的缩短可以降低院内感染的发生率，并降低患者的经济负担。部分学者认为腹腔镜手术对于髂总动脉淋巴结清扫的过程中由于观察更为清晰，故淋巴结清扫数量更多，清扫更为彻底，平均淋巴结清扫数量可达20枚，本次研究并未发现腹腔镜组以及开腹手术组淋巴结清扫数量的差别，两组患者清扫数量均在18枚左右，考虑本研究的样本量有限，另外可能与患者的肿大淋巴结的程度以及对于髂外动脉的清扫深度的不同有关。此外，本次研究发现腹腔镜组的淋巴瘘、肠道损伤以及下肢静脉血栓的发生率与对照组无明显差异，腹腔镜手术的临床安全性较为可靠。

3.4腹腔镜下子宫内膜癌根治性手术对于淋巴细胞免疫及炎症指标的改善作用

CD4+/CD8+调节性T淋巴细胞是介导患者术后细胞免疫的主要因素，本次研究发现腹腔镜组CD4+/CD8+显著的高于开腹组，术后3天的CD4+/CD8+可达1.65±0.15，CD4+/CD8+的上升可以促进抗原提呈细胞的提呈作用，进而维持细胞免疫的活性，降低T淋巴细胞紊乱导致的切口损伤，促进术后机体的恢复。TNF-α、PCT、IL-6是术后介导应激性组织损伤的重要细胞因子，三者的上升可以增加术后阴道残端以及膀胱的损伤，增加并发症的发生[14]，腹腔镜组患者TNF-α、PCT、IL-6水平显著的低于开腹组患者，其中腹腔镜组患者的血清TNF-α可下降至8.04±2.27pg/mL，进一步表明了腹腔镜手术可以降低机体组织损伤。Kluivers 等[14-15]学者也发现，腹腔镜手术下子宫内膜癌患者的术后血清PCT可下降25%以上，这与本次研究的结论较为相似，同时认为PCT的下降可进一步抑制迟发性阴道残端瘘的发生率。

综上所述，腹腔镜分期手术治疗早期子宫内膜癌较开腹手术具有创伤小、恢复快等特点，能够提高术后的血清CD4+/CD8+水平、改善淋巴细胞免疫，并降低血清TNF-α、PCT、IL-6等炎症细胞因子水平，同时临床安全性较为可靠，具有重要的临床应用价值。

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[专业责任编辑：杨筱凤]

Clinical feasibility and effect of laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma

XIE Hai-rong, LUO Chun-ming, HUANG Zhong-lu, YANG Mei, YANG Hua, GAO Li-ping, TAO Hong-mei

(Department of Obstetrics and Gynecology, People’s Hospital of Jiangyou City, Sichuan Mianyang 621700, China)

Objective To investigate the clinical effect and feasibility of laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma. Methods From June 2012 to January 2014 in People’s Hospital of Jiangyou City 130 patients with early endometrial carcinoma were retrospectively analyzed, of which 67 cases undergoing laparoscopic staging surgery (laparoscopic group) and 63 cases treated by laparotomy staging surgery (open group). Operation related indexes, surgical complications and immune indices before and after surgery were compared between two groups. Results The operation time of laparoscopic group was significantly longer than that in open group (t=6.832,P<0.001). Surgical bleeding, postoperative exhaust time, indwelling catheter and hospitalization time were significantly lower in laparoscopic group (tvalue was 12.981, 9.083, 2.279 and 5.182, respectively, allP<0.05). Difference in lymph node dissection number was not statistically significant (t=1.461,P=0.073>0.05). Three days after surgery, CD4+/CD8+ level of patients in laparoscopic group was significantly higher than that in open group, but serum TNF-α, PCT and IL-6 were significantly lower with significant differences (tvalue was 5.017, 17.982, 5.352 and 7.880, respectively, allP<0.001). The complication rate in laparoscopic group (19.05%) was not significantly different from that of open group (16.42%) (χ2=0.473,P=0.491>0.05). Conclusion Laparoscopic staging surgery for early endometrial carcinoma has the characteristics of mild invasion, fast recovery and little influence on immune level and inflammation level.

laparoscopy; staging; early stage; endometrial carcinoma

2016-07-14

谢海容(1973-)，女，副主任医师，主要从事妇科肿瘤、宫腔镜检查与手术临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.037

R737.33

A

1673-5293(2016)11-1405-04