基于ICF的老年多学科团队均衡协调促进

王 靓 戴付敏 郭津津 赵培文 赵慧楠

(河南省人民医院呼吸重症科，河南 郑州 450003)

1 河南省人民医院培训中心 2 河南省人民医院急诊ICU

3 河南大学护理学院

基于ICF的老年多学科团队均衡协调促进

王 靓 戴付敏1郭津津2赵培文3赵慧楠3

(河南省人民医院呼吸重症科，河南 郑州 450003)

国际功能；残疾；健康分类；多学科团队

多学科团队的逐步发展与完善，使其在老年慢性病管理和康复等过程中的优势日渐凸显〔1,2〕。与此同时，涉老服务的多学科团队因职责分界模糊、成员间缺乏沟通、团队目标分散等弊端逐渐显现〔3〕。2001年5月22日第54届世界卫生大会正式提出《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)，该分类为“健康相关状况”的表述提供了一种统一的框架和标准语言，促进了不同学科、不同国家间的沟通与交流，也为老年多学科团队的均衡协调发展提供可能〔4〕。本文通过查阅相关文献分析ICF对老年多学科团队的均衡协调作用。

1 相关概念

1.1多学科团队 多学科团队具有独立性与融合性的特点。独立性在于每位团队成员有着各自的专科领域，并运用这些知识发挥个人所长；同时各个学科又存在交叉，成员间通过沟通交流，在认可和尊重彼此学科价值的基础上整合各方建议，协调合作，综合处理和针对性解决患者的健康问题，即为融合性。Apostel等〔5〕认为，多学科团队是由在不同学科背景下接受过教育和培训的人员组成，他们掌握不同的概念、方法、数据和术语，在不同学科成员的持续互动沟通过程中，把这些要素组合起来以应对共同关注的问题。

1.2ICF ICF是指使用统一标准语言与框架描述个体健康及健康有关状况的疾病分类体系。ICF作为国际分类标准系统的一部分，主要侧重与健康状况有关的功能和残疾分类内容，某种意义上是对以病因学框架为基础的国际疾病分类第10次修订版(ICD-10)的补充〔6〕。ICF阐述了个体除疾病因素外的健康相关信息，丰富了相同疾病人群在功能方面的差异，为疾病的评估、康复目标的制定和干预提供了一个综合有效的工具。

1.3ICF的成分 包含身体功能、身体结构、活动与参与、环境因素和个体因素。各成分的概念如下：①身体功能：是指身体各系统的生理功能(包含心理功能)。②身体结构：是指身体的解剖部位。③活动与参与：活动是指由个体执行一项任务或行动，代表个体的功能方面；参与是投入到一种生活情景中，代表了功能的社会方面。④环境因素：是指个体生活的自然、社会环境和文化环境。⑤个人因素：是指个体生活和生存的特殊背景，包含不属于健康状况的某些特征，如性别、种族、年龄、生活方式、教养、应对方式、职业等〔6,7〕。值得注意的是，ICF采用了一种类似“生物-心理-社会”的医学模式，考虑到环境因素和个体因素在老年人健康状况中的影响，试图构建一种综合性理论模式〔8〕。除个人因素外，每一成分均分为章和二级、三级、四级类目，类目数1 424个。ICF编码采用章+二级+……+四级，以表示个体某一方面的功能。

1.4ICF核心分类集 指普遍接受的ICF类目清单，与特定的疾病或卫生保健情景有关，可以应用于临床研究的卫生统计(ICF核心分类集简版)或指导多学科的评定(ICF核心分类集综合版)〔9〕。由于ICF类目繁多，不方便临床使用，故根据不同疾病的特点从ICF中挑选尽可能少但又包含该疾病应有特征的所有类目，组建核心分类集以利于临床推广〔7〕。

1.5限定值 是对ICF不同类目中某些问题、利弊因素的严重程度进行量化的值。限定值分为0(没有问题：1%～4%)、1(轻度问题：5%～24%)、2(中度问题：25%～49%)、3(重度问题50%～95%)、4(完全问题：96%～100%)。环境因素采用正值(有利因素)和负值(有害因素)表示其促进或阻碍健康的作用大小〔6,7〕。

2 影响我国老年多学科团队发展的因素

角色分工、整体思维和团队目标是制约老年多学科团队发展的重要因素，与国外相比，我国对此研究较少〔3,10〕。

2.1角色分工 学科领域的外延及多学科交叉的逐步深入，使得各学科间的界限逐渐模糊，职责重叠越来越多，致使多学科团队各成员的角色分工不易明确〔11〕。在该状况下，团队某些成员为了谋求各自利益，会有意无意地占据本不属于自己的工作职责；或不经协商，直接划定，这些做法往往使得工作职责分配不合理或重复，导致有限的人力资源浪费和团队整体氛围的紧张〔3,12〕。Booth等〔13〕曾对物理治疗师和专业治疗师各9名进行半结构式访谈后发现，多数受访者对职责重叠会感到威胁。而这种不安全或威胁感的产生与受试者对专业职责的清晰划分有着密切的关系。

2.2整体思维 整体思维是指从事物普遍联系和永恒发展的视角出发来认识万事万物，把事物看作是各要素之间相互影响、相互制约的有机整体〔14〕。老年多学科团队的整体性并不仅仅是将老年相关专业的医护人员聚集在一起，而是每位人员从各自专业角度出发，在互相尊重与深入沟通的基础上，结合老年患者感受，明确其健康问题；通过调动老年人周围的多种资源，与本人及其家属共同制定预期目标和干预措施，评价干预效果的循环过程〔15～17〕。但在该过程中，对于不同层次水平的医护人员来说，对患者健康问题的全面评估是一个极具挑战性的工作任务〔7〕，而如何实现各学科间的有效沟通，避免专业术语造成的理解偏差，也成为亟待解决的问题之一〔18〕。

2.3团队目标 清晰、明确的团队目标能促使团队成员朝着共同的方向努力，是老年多学科团队均衡协调发展的必备条件之一〔17〕。Raine等〔19〕研究发现，团队成员的数量与决策的有效性没有必然联系，但明确的目标有助于提高团队的决策能力。这与团队规模增大可能剥夺部分成员的话语权，影响相互间的有效沟通，导致成员关系或团队氛围不融洽有关。此外，团队目标模糊、过于分散或各目标间差异较大甚至相反，都会造成干预效果不佳〔20〕。

3 基于ICF的老年多学科团队照护流程

老年多学科团队通过应用ICF使照护流程更结构化、有序化和系统化。照顾流程分为评定、计划、干预和评价4步。每次评价结束后会重新开始，形成闭合式循环〔7〕。

3.1评定 评定是由老年人和医护人员共同参与，以全面了解老年人在某一特定时间点的功能状况和需要解决的健康功能问题，具体包括：描述老年人的健康问题和相关资源、确定预期目标。老年人的健康问题和相关资源是医护人员在利用ICF核心分类集和(或)ICF核心分类集综合版的基础上，整合老年人和团队的评估意见得到。预期目标也是由团队和老年人共同制定，分为短期目标、长期目标和最终目标。

3.2计划 计划是指医护人员运用ICF计划安排图，将干预措施分配到特定的ICF类目，之后根据各自专业特点协商分配工作职责。ICF计划安排图有助于依据特定健康功能问题选择合适的干预措施，这对于临床经验欠缺的医护人员尤为重要。不同的干预措施可分配给不同的团队成员，也可将同一个干预措施分配给不同专业的团队成员。

3.3干预 在干预阶段，每位团队成员可自由选择适宜的干预措施以达到预期目标。在实施干预前，成员需要根据老年人的健康功能状况明确干预的频率和强度，并确定干预效果的评价工具。

3.4评价 评价反映了干预措施的有效性。团队成员通过使用事先选定的评价工具对前期干预效果进行评价，评价的结果均用ICF限定值表示，以利于问题间的比较和全面了解照护过程，利于下一个循环的开展。

4 ICF在老年多学科团队中的作用

4.1划分团队成员角色 老年人多病共存的状况使多学科团队的评估过程变得复杂且繁琐；加之，成员角色分工不清，易致工作职责分配不合理。多数研究显示，ICF有助于划分团队成员的角色，帮助多学科团队成员根据各自的专业范畴，有目的地挑选其(包含核心类目)中的部分类目作为评估或干预的工作职责；遇到职责重叠的部分，可通过协商选择共同完成或由一方单独完成，避免重复工作和利益冲突〔21～23〕。Rauch等〔4〕多学科团队运用ICF对1例脊椎损伤患者进行康复训练过程中，该团队根据ICF计划安排图将干预措施分配给不同的成员。其中，大部分分配给工作内容相似的理疗师、职业治疗师和运动治疗师，由其协商解决。研究表明，ICF使物理治疗师与其他团队成员的工作职责得到有效划分，避免工作内容重复，增进了团队的融洽关系。但有学者〔22〕发现，当团队成员了解ICF具有角色划分的功能时，他们更倾向于每位成员根据各自专业特点主导老年人某一特定领域的健康问题，其他相关成员从旁协助，而不是片面、武断地过度保护各自的工作职责。

4.2培养团队整体思维 ICF拥有多种针对某特定疾病的核心分类集，能更好地帮助临床经验匮乏的医疗人员顺利完成对老年人的全面评估〔24〕。此外，ICF使老年多学科团队更加重视将老年人的意愿融入评估、计划、干预和评价的整个照护环节中〔4,7〕。Tempest等〔22〕对脑卒中多学科团队、老年人及其照顾者、全科医生和社区医护人员采用质性和量性相结合的方法总结分析得到，ICF的框架性结构和分类方式能逐渐改进团队成员的整体思维能力，使其全面、系统地思考老年人的健康功能状况。

4.3统一团队计划目标 ICF有助于老年多学科团队制定统一的团队目标〔4,25〕。ICF通过明确团队成员角色、增进成员间的沟通与交流，使其互相理解与尊重，享有平等的话语权，促成团队目标的统一。Verhoef等〔8〕对风湿性关节炎老年人实施康复干预后发现，ICF可有效地明确和统一团队目标。Rauch等〔4〕康复团队应用ICF，结合受试对象有回归社区和独立生活的意愿，为其制定2个短期目标：改善移动能力，如依靠助行器在室内安全地行走；提高与手活动有关的携带物品的能力。虽研究时间有限，但结果显示该受试对象的肌力明显提高。

5 ICF在老年多学科团队应用的局限性

尽管ICF对老年多学科团队的均衡协调发展起到了推动作用，有效弥补了管理中的不足，但ICF仍存在一些问题：①缺乏针对不同病种的ICF核心分类集，且临床应用的效果有待进一步探究。②由于ICF限定值的具体评价标准尚未确定，不同成员对ICF限定值的理解会存在一定偏差，可操作性有待进一步完善。③ICF在临床推广应用，不仅取决于医护人员的学习兴趣和掌握程度，还与ICF能否真正简化工作流程，使临床工作更加高效便捷让医护人员满意直接相关，故ICF的顺利推行和广泛应用仍需较长时间〔26,27〕。

综上，ICF作为反映个体健康功能状况的国际通用语言，虽存在一定的局限性，但对老年多学科团队的均衡协调发展起到了推动作用。发达国家在此方面的研究起步早，已有相对成熟的临床经验可供借鉴。未来将ICF应用于我国老年多学科团队构建，开发ICF核心分类集，确定限定值的标准化评价方法，编制健康功能电子模块，实现基层与医疗机构电子健康档案的信息化管理，促进我国多学科团队成员间的沟通与交流，提高团队效率，从而满足老年群体的多元健康需求。

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河南省医学科技攻关计划项目(201403162)；河南大学研究生教育综合改革项目(Y1425001)

戴付敏(1966-)，女，硕士，教授，主要从事老年护理、护理管理研究。

王 靓(1989-)，女，硕士，主要从事老年护理研究。

R161.7

A

1005-9202(2017)20-5186-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.106

〔2016-07-08修回〕

(编辑 王一涵)