术后优质护理对胃癌根治术患者胃肠功能恢复的影响

2017-01-17钟园园

现代消化及介入诊疗 2016年5期

徐花钟园园

徐花1钟园园2

目的探讨术后优质护理对胃癌根治术患者术后胃肠功能恢复的影响。方法选取我院2015年1～8月收治的80例采用优质护理的胃癌根治术患者为观察组和对照组，各40例。比较两组患者术后胃肠功能恢复情况、术后应激、舒适度以及并发症的情况。结果观察组的术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、排便时间、恢复饮食时间短于对照组，食欲好于对照组，临床症状改善率高于对照组（P<0.05）。观察组术后3 d的空腹血糖、皮质醇、炎性因子IL-6及CRP低于对照组，术后的舒适度高于对照组，住院时间短于对照组（P< 0.05）。结论术后优质护理能够加快胃癌根治术患者胃肠功能的恢复，减轻应激反应，改善食欲和临床症状。

术后优质护理；胃癌根治术；胃肠功能；康复

胃癌做为我国最常见的消化系统恶性肿瘤，一年内可以夺去16万人的生命，近些年，胃癌在我国的发病率逐年增加，并且年轻化的趋势越来越明显。早期胃癌的治疗主要是进行手术治疗根除病灶，尽最大可能延长患者的生命，是治疗的最现实的目标。胃癌手术范围大，治疗后的恢复较难，患者创伤大，生理和心理的压力要远大于其他消化系统疾病。随着2010年全国优质护理计划的逐渐推行，提倡以患者为中心，对现有的护理模式进一步完善，为患者提供安全满意优质的护理服务，对患者的就医体验给予了极大的改善[1]。我院自2015年起对胃癌根治术患者实施优质护理，本研究将优质护理的术后实施结果与常规护理进行比较，以为临床护理提供参考。

资料与方法

一、病例入选标准

纳入标准：①符合的胃癌诊断标准[2]；②年龄18～80岁；③未发现肝、脾及胰等远处转移；④初治患者；无幽门梗阻、穿孔及大出血；⑤均签署知情同意书，同意治疗方案；⑥无其他恶性肿瘤史；⑦患者意识清楚，无交流障碍。排除标准：①患有其他基础疾病者，如心脑血管疾病、肝肾疾病、血液系统、消化系统疾病、肌肉系统疾病、严重营养不良者、自身免疫性疾病、活动性感染性疾病、神经系统疾病；②可能延长住院时间者。

二、一般资料

将2015年1～8月收治80例胃癌根治术患者采用数字表法随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男26例，女14例，年龄25～75岁，平均（62.5±12.7）岁。病理类型：腺癌33例，其他7例。肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例。手术类型：4例为全胃切除患者，36例为胃大部切除患者。对照组中男24例，女16例，年龄29～78岁，平均（63.2±14.5）岁。病理类型：腺癌31例，其他9例。肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例。手术类型：6例全胃切除患者，34例为胃大部切除。两组的性别、年龄、病理类型和手术类型经比较差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。

三、方法

两组患者在手术方式和术前护理中使用的方法一致，对照组患者采用常规护理模式，如生命体征监测、术后肛门排气后给予流质饮食、健康教育、心理护理等。观察组术后为了促进患者康复，减少并发症，在对照组的基础上对护理手段进行优化，实施高品质的优质护理，具体内容如下：

1.早期肠内营养支持

营养支持的方式采用采用鼻十二指肠置管，普通内镜下鼻-空肠营养管安置术，置入十二指肠降段Treitz韧带远端5～10 cm，通过透视下胃管内注入造影剂了解营养管的位置，并利用胶带在鼻翼及脸颊部对鼻十二指肠管与胃管进行固定。患者在术后第6～12 h利用输液泵匀速滴注5%葡萄糖溶液500mL+10%氯化钾10m L以刺激肠蠕动，并用控制滴速，初始应当在25m L/h左右，溶液温度控制在38～40℃。灌注完毕后及时，观察患者生命体征的影响情况，重点观察如腹泻、腹痛、腹胀等不良反应，若病情维持稳定，术后第2天瑞能(华瑞制药厂生产)，从500m L逐日增加用量，控制滴速在45m L/h左右，3～4 d达全量，根据患者反应、耐受程度，随时调整速度和用量[3]。根据患者胃肠功能的恢复情况逐渐经口进食。肠内营养期间做好营养管的护理，避免导管的移位、扭曲或脱落，保持管道的通畅，防止导管阻塞[4]。解决上诉问题后，还要注意患者的口腔卫生，主动与患者沟通，听取其主述，并根据相关情况给予解决办法。

2.推荐食疗方

待患者可以经口进食后，指导患者选用滋润生津、清肺养胃的食疗方，如冬瓜、绿豆、银耳、香菇、雪梨等清淡甘寒的食物。杞子煲水鱼：黄芪30 g、杞子20 g、水鱼1条，加适量水炖烂，能够改善放疗期间贫血、眩晕、白细胞减少以及因性疲乏。燕窝雪耳蜜：燕窝10 g，雪耳15 g，加适量水，文火久煮至两者消融，之后加15～24 g蜜糖，温服，能够改善放疗后口感干烦渴和阴虚血热。太子参无花果炖兔肉：太子参30 g、无花果80 g、兔肉150 g，加适量水，炖盅加盖，文火隔水炖2 h，能够改善放疗气短、口感和体质虚弱。

3.早期运动护理

（1）术后6 h患者清醒后，要进行早期的健康教育，对早期活动的效果和有点认真进行讲解，争取获得患者的配合。在家属的协助下帮助患者活动四肢，进行翻身等轻微活动。每2 h一次运动，要注意运动范围不可过大，要在患者的耐受程度内即可。

（2）术后1 d：指导患者在床上做指、腕、肘的屈伸活动，上肢运动(上臂外展、上举)、下肢运动(膝关节屈曲、下肢抬高)等。3～5次开始，逐渐加量到10～20次，每天2次。指导患者进行呼吸都功能锻炼，预防肺部并发症[5]。

⑶术后2 d：视患者的情况进行床边坐起练习，病情允许的情况下，鼓励患者下床行走，并尽可能的自己洗脸(双手毛巾)、梳头、刷牙、进食等[6]。此过程中由护士或家属进行协助，结合患者的身体恢复情况，循序渐进的进行。

4.穴位、腹部按摩

取穴内关、足三里和阳陵泉。采用点、按、压、揉等方式进行按摩，10min/次，3次/d，以患者出现直至出现酸、胀、麻感后为宜[7]。按摩患者腹部的过程中要采取仰卧位，力度要由轻到重，再由重到轻以此循环，按摩者两手重叠于脐右侧三横指处至脐下三横指处，按摩的顺序为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，以促进胃肠蠕动，10m in/次，进食前进行按摩。

四、观察指标

1.术后食欲

食欲分为好和差两个等级。好：有饥饿感，进食后无饱胀感，无恶心、呕吐；差：有饱胀感，恶心、呕吐。

2.临床症状改善[8]

对胃癌术后常见的临床症状，便秘、腹泻、腹胀痛、消瘦、乏力、纳差、恶心呕吐按照严重程度的不同分为无、轻、中、重四级，分别积0、1、2、4分，于治疗前后进行评价。疗效评定校准分为显效、有效和无效。显效：治疗前后总积分差≥治疗前积分的70%；有效：治疗前后总积分差为治疗前积分的30%～70%；无效：未达到以上标准。改善率=显效率+有效率。

3.术后应激反应

于术前及术后3 d对患者的空腹血糖、皮质醇、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）进行检测，IL-6采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定，皮质醇CRP采用放射免疫法测定，血糖采用全自动生化分析仪测定。

4.术后恢复时间

包括胃肠功能的恢复时间（肠鸣音恢复时间、首次排气时间、排便时间三项指标）、恢复饮食时间和住院时间。

5.舒适度

采用Kolcaba研制的简化舒适状况量表进行调查，该量表共包括28个项目，分为生理、心理、环境、社会文化4个方面，每个条目采用李克特1～4级评分，1分为非常不同意、4分为非常同意，分数越高，舒适度越高。

五、统计学处理

采用SAS 9.13软件处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，CMH法检验。计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05则认为所检验的差异有统计学意义。

结果

一、两组食欲及临床症状改善情况比较

观察组的食欲好于对照组，临床症状改善率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组食欲及临床症状改善比较[n（%）]

二、两组应激情况比较

两组术前空腹血糖、皮质醇、炎性因子IL-6及CRP无统计学意义（P>0.05）。观察组术后3 d的以上四项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

三、两组胃肠功能恢复、恢复饮食时间及住院时间比较

观察组的胃肠功能恢复时间、恢复饮食时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

四、两组术后舒适度比较

观察组术后在社会环境、生理、心理、精神等方面的舒适度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表2 两组应激反应指标比较（x±s）

表3 两组术后恢复时间比较（x±s）

讨论

随着老龄化步伐的加快、人们饮食结构的改变、生活压力的增大以及锻炼的缺乏，胃癌的发病率呈现不断上升的趋势[9]。手术治疗为胃癌首选治疗方式，可以有效增加胃癌患者生存时间，减少死亡率。目前，微创手术在逐步替代传统手术方式，胃癌手术方式也在向着创伤小的微创术方向发展，尽管微创术造成的手术创伤小，但患者术后依然存有康复问题。

表4 两组术后舒适度比较

一、优质护理对胃癌根治术术后胃肠功能的促进作用

目前，优质护理已经得到普及，在全国范围内开展应用，优质护理中心为患者，灵魂为创新，指导观念为现代护理观，目的为"提高医院的护理质量，实现各界均满意"。胃肠功能障碍为胃癌根治术后常见并发症，恶心呕吐等胃肠道症状表现明显，会引起胃肠部黏膜发生应激反应，破坏黏膜屏障，阻碍术后患者的康复速度，从而提高了医疗费用。李海风等报道，优质护理通过加强护理干预，可使得胃癌患者术后及时排气排便，较早恢复饮食[10]。而本次研究也表明，优质护理组较常规护理组的术后胃肠功能及饮食恢复时间明显短，术后患者食欲良好，便秘、腹部不适等症状缓解改善率高，且组间差异均具有统计学意义。这提示优质护理在促进胃癌根治患者术后胃肠功能恢复的效果方面是肯定的。

相关文献报道，结肠及胃为腹部术后患者肠道局麻部位，而于术后6 h之内肠道消化吸收功能则可以恢复。因此，有研究认为对胃癌患者术后6～12 h内进行早期的营养支持是可行的[11]。另外，相关文献指出，早期肠内营养支持可以达到胃癌根治术术后患者的机体需要，进一步促进胃肠功能恢复，减少并发症[12]。本研究中，将早期肠内营养运用于根治术后优质护理干预中，其对于保护肠黏膜细胞结构与功能的完整性，阻止肠道菌群失调，清洁肠道，降低肠道内毒素的产生具有正性效果[13-15]，有利于缩短患者的进口进食时间。术后早期运动不仅对胃肠植物神经功能具有改善作用，还可使得交感神经兴奋性降低，促进术后腹腔血液循环，增加胃肠道血液灌注量，以提供足够氧气供肠道组织新陈代谢，增加消化液分泌；因此当鼓励患者术后进行早期运动，以促进和改善肠蠕动，缓解术后肠道恶心呕吐等症状，有利于增强患者的食欲[16]。按摩护理取穴足三里、内关、阳陵泉，可起到和胃、降逆、止呕的作用，减轻术后胃肠道不良反应。腹部按摩能通过胃肠机械运动的作用加速蠕动，促进胃肠功能恢复，加速肛门排气和排便[17]。早期抬臀运动可增强肠蠕动以及结肠平滑肌的张力，加强排便反射，促进排便[18]。而且运动和按摩起到了很好的补益作用，很好的协助了早期肠内营养，为患者康复提供了充足的营养，减少了并发症，缩短了住院时间。

二、优质护理减轻了胃癌根治术患者的术后应激及舒适度的影响

本研究结果还显示，与常规护理相比，优质护理组术后3 d的应激反应（血糖、皮质醇、CRP、IL-6）轻，术后舒适度高。优质护理措施中的早期肠内营养支持通过使营养物质与肠黏膜充分接触，提高肠黏膜氧化作用，进而抑制炎性反应[19]。术后早期运动，加速了全身的血液循环，促进了机体的新陈代谢，加快了体内炎性物质的吸收，降低了机体应激反应。而且胃肠功能的恢复加快了肠道对营养物质的吸收，有效减少了蛋白质的丢失，维持机体正氮平衡，改善了患者的高代谢状态，有效应对了机体的应激反应[20]。术后胃肠功能的恢复，胃肠道不良反应的减少，康复速度的加快，在一定程度上增加了患者术后康复过程中的舒适感，提高了舒适度。综上所述，术后优质护理能够加快胃癌根治术患者胃肠功能的恢复，减轻应激反应，改善食欲和临床症状，提高患者的术后舒适度，是一种值得推广的护理模式。

[1]郭宏.优质护理在胃癌手术患者中的应用价值分析[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(3)∶301-302.

[2]中华人民共和国卫生部医政司.中国常见肿瘤诊治规范[M].2版.北京∶北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1991∶11-18.

[3]王宏星,夏艳,邵少英.术前和术后肠内营养对胃癌患者术后营养状况及免疫功能的影响[J].西安交通大学学报（医学版）, 2011,32(3)∶375-378.

[4]詹贵英,刘成枝,孙红飞.优质护理服务模式对胃癌根治术并发症的影响[J].安徽医药,2014,18(6)∶1187-1188.

[5]单玉兰,沈舒文,马安红.呼吸功能锻炼对老年胃癌患者手术后肺部感染的预防作用[J].中华医院感染学杂志,2013,23(18)∶4389-4393.

[6]冯娟,王云.运动处方对胃肠道手术后患者肠蠕动恢复的影响[J].中国保健营养（中旬刊）,2013,(2)∶312-313.

[7]毛雪萍,齐向红,徐幼平.胃癌术后胃瘫中西医结合治疗的护理干预[J].护理与康复,2013,12(3)∶228-229.

[8]谢春燕.PDCA管理对腹腔镜胃癌根治术患者术后胃肠功能及生活质量的影响[J].广东医学,2015,36(8)∶1303-1305.

[9]刘立芬,巩林霞,丛文静.全程式健康教育处方在胃癌手术患者中的应用价值[J].国际护理学杂志,2015,34(11)∶1520-1522.

[10]李海风,王玲玲,高书萍,等.优质护理模式在胃癌术后机体功能恢复中的观察[J].河北医药,2014,36(7)∶1115-1116.

[11]赵艳,张秀峰.综合护理干预措施缓解胃癌患者症状的效果[J].中华现代护理杂志,2011,17(31)∶3760-3762.

[12]陈丽,王晓君,许勤.胃癌病人围术期优化护理方案的效果评价[J].护理研究,2014,28(24)∶3015-3016.