静脉溶栓治疗NIHSS评分>25分严重缺血性卒中的疗效和安全性

陈 颖 窦 智 许雯蔚

广东湛江中心人民医院 湛江 524043



静脉溶栓治疗NIHSS评分>25分严重缺血性卒中的疗效和安全性

陈 颖 窦 智 许雯蔚

广东湛江中心人民医院 湛江 524043

目的 观察静脉用rt-PA溶栓对NIHSS评分>25分的严重缺血性卒中的疗效及安全性。方法 回顾性分析时间窗内的NIHSS评分>25分的严重缺血性脑卒中患者65例，其中接受静脉溶栓组(溶栓组)30例和未进行溶栓(未溶栓组)35例。比较2组治疗前后(24 h、7 d、14 d)的NIHSS评分、治疗后mRS评分(30 d)、颅内出血率及病死率。结果 溶栓组治疗后24 h、7 d、14 d的NIHSS评分较治疗前及未溶栓组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组脑出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于NIHSS评分>25分的严重缺血性卒中，在时间窗内溶栓可以有效改善患者的神经功能缺损和预后，不会过度增加颅内出血风险。

严重缺血性卒中；NIHSS评分>25分；静脉溶栓；安全性

缺血性卒中是我国卒中的主要亚型，约占80%。发病时间窗内进行静脉rt-PA溶栓治疗，可以有效改善缺血性卒中患者的预后[1]。但因NIHSS评分>25分的严重缺血性卒中溶栓后脑出血并发症和病死率很高，因而导致此类患者被排除在溶栓治疗之外。我科2010—2016年采用rt-PA对NIHSS>25分的严重卒中进行溶栓治疗，观察神经功能恢复情况及预后。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010-05—2016-05在湛江市中心人民医院神经内科住院的65例NIHSS>25分的急性缺血性卒中患者。根据是否溶栓分为溶栓组和未溶栓组，溶栓组30例，男20例，女10例；年龄45～75岁；其中前循环5例，后循环20例。非溶栓组男24例，女11例；年龄48～76岁；其中前循环8例，后循环27例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 入选及排除标准 (1)诊断符合1995年第4届中国脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[2]；(2)NIHSS评分>25分；(3)符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓适应证，无溶栓绝对禁忌证[3]。

1．3 方法

1．3．1 治疗方法：溶栓组应用rt-PA(爱通立，德国勃林格殷格翰公司生产)0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)溶栓，其中10%在最初1 min静脉推注，其余持续静滴1 h；非溶栓组则常规抗血小板、降脂、清除自由基、脑保护等对症治疗，24 h后均常规复查头颅CT。

1．3．2 临床疗效评价：按照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评分。于治疗前行首次NIHSS评分，24 h、7 d、14 d后再次行NIHSS评分，治疗后30 d用修正Rankin量表(mRS)评定预后及独立生活能力，mRS 0～3级为预后良好，4～5级为预后不良。

1．3．3 安全性评估：①治疗30 d死亡事件发生比例(包括颅内出血、致死性卒中、心血管事件、呼吸衰竭等)；②颅内出血：治疗后24 h复查头颅CT，根据出血及NIHSS评分情况分为症状性脑出血(NIHSS评分增高4分或更多)和非症状性脑出血；③其他部位出血，如皮肤或消化道出血；④过敏反应。

2 结果

2．1 2组治疗前后NIHSS评分比较 2组治疗前NIHSS评分无显著差异(P>0.05)，溶栓组溶栓后24 h、7 d、14 d后NIHSS评分较未溶栓组均明显降低(P<0.05)。见表1 。

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较，分)

注：与未溶栓组比较，P<0.05

2.2 2组独立生活能力(mRS)比较 见表2。

表2 2组mRS分级情况比较 [n(%)]

注：与非溶栓组mRS比较，△P<0.05

2．3 安全性分析 2组症状性颅内出血和非症状性颅内出血、消化道出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；30 d时病死率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组安全性比较 [n(%)]

3 讨论

在我国，缺血性卒中是卒中的主要亚型，约占卒中80%，而严重缺血性卒中占10%～15%。目前，对于严重缺血性卒中较为广泛接受的定义为“基线NIHSS>25分的急性缺血性卒中”。NIHSS>25分的严重缺血性卒中大多为颅内外大血管的急性完全性闭塞所致。这类患者常造成致死性神经功能损害，具有病死率高、致残率高、并发症多、预后差等特点。目前，国内外指南均推荐在发症4.5 h内时间窗进行静脉溶栓治疗以改善急性缺血性卒中患者预后。但NIHSS>25分的严重缺血性率中因担心溶栓后症状性颅内出血转化率高，而严重限制了溶栓在严重率中临床上的广泛应用。

美国国家神经疾病和率中研究所(NINDS)项目和欧州广协作性卒中研究(ECASS-Ⅲ)结果均证实，溶性治疗会增加缺血性卒中患者的出血转化风险[4-5]。因此，美国和欧州药品管理局以及中国2014年缺血性脑卒中治疗指南均把NIHSS>25分的严重缺血性卒中做为溶栓的相对或绝对楚忌，但最近研究发现，静脉溶栓能够改善NIHSS>25分的严重缺血生脑卒中患者的预后[6-7]。

本研究结果显示，对于NIHSS>25分的患者，溶栓治疗后NIHSS评分较未溶性组明显降低(P<0.05)，表明溶栓可以改善患者的神经功能缺损，mRS做为评估预后及独立生活能力。本研究表明，治疗30 d时，溶栓组mRS 0～3 级16例，未溶性组5例，表明溶栓治疗可以明显改善NIHSS>25分的严重缺血性卒中患者的预后。

在安全性上，溶栓组症状性颅内出血1例，为前循环脑梗死。而非症状性颅内出血，溶栓组3例，非溶栓组4例，均发生在前循环脑梗死。30 d后随防，溶栓组死亡3例，非溶栓组6例。针对消化道出血溶栓组2例，非溶栓组3例。在过敏方面，溶栓组2例，而非溶栓组无过敏。以上结果显示，NIHSS>25分的溶栓患者与未溶栓相比，并未增加脑出血风险。这也与瑞典的MichaeⅣ.Mazya等利用SITS-ISTR登记研究的数据，研究NIHSS>25分的严重缺血性率中溶栓结果发现未过度增加出血的风险一致。

总之，对NIHSS>25分的缺血性卒中进行溶栓治疗，可以明显改善患者的神经功能缺损及预后，且不会过度增加颅内出血风险，值得临床推广。另外，由于本研究样本例数较少，而且大部分患者为后循环卒中，所以其风险与效益之比尚待进一步研究。随着取栓技术的进步，可能此类患者单独取栓或溶性后桥接取栓，获得更多的神经功能缺损改善的机会，也是我们下一步研究的热点问题。

[1] Bluhmki E，Chamorro A，Davalos A，et al．Stroke treatment with alteplase given 3．0-4．5 h after onset of acute ischaemic stroke(ECASSⅢ)：Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J]．Lancet Neurol，2009，8(12)：1 095-1 102．

[2] 全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380．

[3] 中华医学会神经病学分会，脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43：146-152．

[4] Hacke W，Donnan G，Fieschi C，et al．Association of outcome with early stroke treatment：Pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS rt-PA stroke trials[J]．Lancet，2004，363(9 411)：768-774．

[5] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2008，359(13)：1 317-1 329．

[6] IST-3 Collaborative Group，Sandercock P，Wardlaw JM，et al．The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke(the Third International Stroke trial[IST-3])：a randomised controlled trial[J]．Lancet，2012，379(9 834)：2 352-2 363．

[7] Mishra NK，Lyden P，Grotta JC，et al．Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA)[J]．Stroke，2010，41(11)：2 612-2 617．

(收稿2015-08-12)

The efficacy and safety of intravenous thrombolysis applied to severe ischemic stroke with NIHSS over 25 points

ChenYing，DouZhi，XuWenwei

TheCentralPeople'sHospitalofZhanjiangCity，Zhanjiang524043，China

Objective To observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with rt-PA in the treatment of severe ischemic stroke in patients with NIHSS>25 points．Methods A retrospective analysis was performed from 65 severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points，among whom 30 patients received intravenous thrombolysis within the therapeutic time window as thrombolysis group and 35 patients were treated by non-thrombolytic therapy as non-thrombolysis group．The NIHSS scores (before and 24h，7d，14d after treatment)，mRS scores (30d after treatment)，the incidence of intracranial hemorrhage and mortality in two groups were compared．Results 24h，7d and 14d after thrombolytic therapy，the NIHSS scores in the thrombolysis group were significantly lower than those before treatment and in the non-thrombolysis group (P<0.05)．Statistical differences were found for mortality between two groups (P<0.05)，but not for incidence of intracranial hemorrhage (P>0.05)．Conclusion Intravenous thrombolysis performed within time window can improve the neurological function and prognosis without the increase of the risk of intracranial hemorrhage in severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points．

Severe ischemic stroke；NIHSS>25 points；Intravenous thrombolysis；Safety

R743.33

A

1673-5110(2016)24-0016-02