宋兴应用金匮肾气丸治咳经验

高 锋，刘 建，官菊梅

(四川中医药高等专科学校，四川绵阳 621000)

宋兴应用金匮肾气丸治咳经验

高 锋，刘 建，官菊梅

(四川中医药高等专科学校，四川绵阳 621000)

金匮肾气丸是医圣张仲景创制的补肾祖方，该方作为治疗肾虚咳嗽的方剂之一在临床上广泛运用。大多数医家认为肾气丸证辨证以阳虚症状为主，然而其应用标准并不明晰，缺少一定的规范化和规律性，使人难以把握其辨证依据。为阐述肾气丸证的临床诊治规律，故对肾咳的病因病机、肾气丸的药物组成及方义进行了简要分析，在总结宋兴教授运用金匮肾气丸治疗咳嗽的经验基础上，对其应用本方的诊治要点进行介绍，以期对临床有所裨益。

咳嗽;肾气丸;宋兴

金匮肾气丸为医圣张仲景创制的补肾祖方，历代医家在临床实践中，不断将本方的适用病证加以扩展，因其疗效显著至今仍广泛应用。肾气丸治疗咳嗽人尽皆知，然如何把握肾气丸证的诊治要点却未必人人清楚。宋兴教授为当代著名中医学家，国家级名老中医陈潮祖的学术继承人，从事中医教学、临床工作40余年，学验俱丰。本文仅就笔者跟师期间宋兴教授运用金匮肾气丸治疗咳嗽的经验介绍如下。

1 肾咳病因病机与常规辨证标准

《素问·咳论》曰:“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”肾虚咳嗽临床并不少见，而肾咳亦首见于《黄帝内经》，并简述其临床症状:“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则痰诞。”肾气不足的咳嗽，多由病程日久、素体不足、年老肾衰、房事不节等因素导致肾阴精耗伤、阴虚及阳而累及于肺。因肾藏元阴元阳，肺之气阴根源于肾，其经脉之气相互贯通，故肺为气之主，肾为气之根，肾主纳气，肺主呼气，因而肾的阴阳亏虚常累及于肺，而肾之病气又可干肺，导致肺失清宁而咳嗽，治疗常选金匮肾气丸。由于肾气丸证的应用标准并不明晰，所以争议颇多。目前，大多医家都以腰膝酸软、小便不利或小便反多(入夜尤甚)、舌淡而胖、脉虚弱尺部沉细作为肾气丸证的辨证要点［1］。而曲道炜通过金匮肾气丸证古今医案841例统计分析，初步认识到肾气丸证的证治规律，得出主要诊断指标为手足不温、少腹冷、腰膝酸软、神疲乏力、夜尿频多、小便不利、下肢浮肿、短气、消渴，舌质淡、舌苔薄白或滑腻、脉沉、细、弱，尺脉尤甚［2］。张永文对临床应用肾气丸的257篇医案或临床报道进行了分析，认为症状中出现频次最高的为腰膝酸软、神疲乏力、畏寒肢冷、头晕目眩等，指出现代医家临床应用肾气丸时患者多见舌淡、苔薄白、脉沉细［3］，可见医家大都认可肾气丸证辨证以阳虚症状为主。

2 方义分析及诊治要点

肾气丸治疗肾虚咳嗽，其诊治标准是否如同大家公认的那样?如若不是临床又当如何使用?要回答这个问题，还得从本方的药物组成进行分析。肾气丸组成为干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子(炮)各一两。方中干地黄填补肾精，山茱萸补肝肾之阴，山药补脾肾之阴，泽泻、茯苓利水泄浊，牡丹皮活血通经并可制约桂附之热，小剂量的桂枝、附子扶助少阴心肾之火。从全方的结构来看，滋阴药干地黄、山药、山茱萸用量共计16两，干地黄用量独重;温阳药桂枝、炮附子共计2两，补阴与补阳药比例为8∶1，补肾阴的力量远强于补肾阳。以方测证，本方针对的病机当为阴虚及阳、阴精亏虚甚于阳虚的阴阳俱不足，配伍体现了“少火生气”“阴阳互生互化”的法则，故名之曰肾气丸。正如柯琴所说:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主。”故本方主要针对阴损及阳、无阴则阳无以化的病证，如以阴虚为主的阴阳两虚证。因为阴阳互根、互生互化，治宜阳中求阴、阴中求阳。诚如张景岳所说:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”宋兴认为肾气丸作为阴阳双补之方，补肾阴药物用量远大于温阳药，同时还有丹皮监制桂、附之热，教材归之于补肾阳方剂类实属不妥。而方剂的应用必须要有标准，不能凭空乱用，使用本方不可眼中只见到占全方总量极少的桂枝、附片，更不能因为使用了桂、附就片面强调其阳气虚损的诊治标准，夸大其温阳的作用，反而对用量最多的补阴药视而不见。如果承认肾气丸是阴阳双补之方，其诊治标准又该如何?鉴于长期应用本方的体会，宋兴归纳其诊治要点为:多见久咳，形气神俱不足，腹不胀，纳尚可，舌质正常或偏淡，舌体瘦薄或瘦小，舌苔不白不厚，脉象表现多样，总体来说不见浮紧。其中与大多数医家认可的舌体胖大不同。并认为本方应用的舌诊多为舌体不胖大或舌体瘦薄或瘦小，苔不见白厚。因为胖大舌多主水湿停留，补阴药物碍脾生湿，用之弊端甚大;苔不白不厚，表明体内不兼外感、痰湿，否则用补阴药反而敛邪助湿。而舌体瘦薄或瘦小正表明阴液不足，符合补阴药的应用指征;倘若大便难解或便溏，伴有腹胀纳差，方中滋阴药物壅塞中焦，不宜使用;脉象由于兼夹邪气的不同，表现多样，因本方以补为主，只要不见典型外感实邪之脉，即可结合四诊加减使用。

3 典型病案

案1:冯某，男，34岁，2013年11月30日初诊:患者长期咳嗽，常于冬季发作甚，每次发作必迁延2～4个月才缓解，慕名从北京前来就诊。症见咳嗽频作，干咳为主，体形高大微胖，大便可，舌淡红苔薄，脉沉缓滑，寸弱。此为久咳伤肾，肾气受损故逢冬季寒冷之季加重，以金匮肾气丸加味治之:制附片10 g，肉桂5 g，熟地10 g，山药20 g，山茱萸5 g，丹皮10 g，茯苓20 g，泽泻15 g，苏叶20 g，前胡10 g，炒白术15 g，苍术15 g，神曲10 g，7剂水煎服。12月5日复诊:咳嗽减轻，便溏，舌红润水苔薄，脉沉细缓。肾气渐敛，脾虚水湿较著，转温脾肾之阳。方药:制附片10 g，肉桂5 g，红参5 g，炒白术15 g，苍术15 g，茯苓20 g，丹皮5 g，泽泻15 g，苏叶15 g，前胡10 g，山茱萸5 g，杜仲15 g，蝉蜕5 g，炙甘草5 g，15剂而咳止。

案2:黄某，女，33岁，2013年5月13日初诊。患者因夜晚咳嗽就诊。症见其夫述其夜晚睡眠中咳嗽，而本人不知，便可，舌红润苔薄，脉沉细尺弱。患者仅夜间咳嗽，别无不适，乃夜间阴气旺盛、肾不纳气、气机上逆而咳，故咳嗽夜间发作，以肾气丸合理中汤加味治之:制附片10 g，肉桂5 g，熟地10 g，山药20 g，山茱萸5 g，红参5 g，炒白术15 g，苍术15 g，茯苓20 g，干姜5 g，泽泻10 g，款冬花5 g，7剂水煎服。6月21日二诊:夜晚咳嗽减轻，夜晚磨牙，舌红润苔薄，脉沉细缓。续以前法，佐以止咳散寒，方药:制附片5 g，肉桂3 g，熟地10 g，山药20 g，山茱萸5 g，红参5 g，炒白术15 g，苍术15 g，茯神20 g，干姜5 g，川芎5 g，款冬花5 g，杏仁15 g，7剂水煎服而愈。

案3:桑某，女，32岁，2014年7月17日初诊。咳嗽40 d，咳嗽频作，半声咳，形体偏瘦，大便不成形，舌淡红瘦薄，苔薄，脉右细缓，左滑大。患者咳嗽日久，加以形气俱不足之体已然阴阳两虚，属肾不纳气，治以金匮肾气丸加味:制附片5 g，肉桂3 g，熟地10 g，炒山药20 g，山茱萸5 g，炒白术20 g，苍术20 g，生晒参5 g，蝉蜕5 g，炙甘草5 g，2剂。多日后患者自述药服完即咳止。

案4:陈某，男，30岁，2015年9月19日初诊。干咳2个月咳甚，形体偏瘦，便可，舌微红润苔薄，脉紧数不大。此患者咳嗽虽久，形体、舌象仍阴虚之象，然大便不干、唇不红、口不干，均非阴虚有热之证;脉紧数，颇似单一外感寒邪犯肺咳嗽，因脉体不大，四诊合参实为肾阴虚，阴损及阳，阳气不敛兼外受寒邪所致，治以金匮肾气丸加味:制附片5 g，肉桂1g，熟地5 g，山药10 g，山茱萸5 g，茯苓20 g，泽泻15 g，丹皮5 g，苏叶15 g，前胡10 g，紫菀5 g，炙甘草5 g。7剂水煎服，电话随访愈。

4 结语

总之，金匮肾气丸作为治疗肾咳的一首基本方，运用广泛，疗效肯定，但在当前临床中缺少一定的规范化和规律性。笔者在总结宋兴应用本方的诊治经验基础上，介绍了其应用本方的诊治要点，初步阐述其证治规律，以期对临床应用肾气丸有所裨益。

［1］张荣春，倪诚，张蕙.论成药金匮肾气丸补肾化气利水主旨与应用拓展方略［J］.中华中医药杂志，2015，30(3):937.

［2］曲道炜，林大勇，李斌.肾气丸证证治规律探寻［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(5):120.

［3］张永文，樊巧玲，郭郡浩，等.肾气丸证治规律文献研究［J］.安徽中医学院学报，2003，22(2):25－27.

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2016－07－20

高 锋(1978－)，男，四川绵阳人，副教授，医学博士，从事历代医家临证经验、中医文献学及中医药文化研究。