唐江山辨治急难重症验案七则

陈 霖，李小玲，唐江山

(罗源县中医院，福建罗源 350600)

唐江山辨治急难重症验案七则

陈 霖，李小玲，唐江山

(罗源县中医院，福建罗源 350600)

目的:总结整理全国名老中医唐江山主任医师治疗急难重症验案。方法:分别列举七则以大承气汤、桃花汤、大柴胡汤、枳实薤白桂枝汤等治疗不完全性肠梗阻、急性上消化道出血、急性胆囊炎并败血症、冠心病心绞痛等急难重症验案。结果:名老中医唐江山主任医师善用经方治疗急难重症，其经验丰富，效果显著。结论:中医不仅能治疗慢性症，也能治疗急难重症，治疗急难重症的临床经验值得学习借鉴。

急难重症;中医;经方;验案;唐江山

唐江山主任医师是全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室建设项目专家，福建省名中医。从医50年，身处基层长期从事临床，对急难重症的辨治有着丰富的临床经验。兹举辨治急难重症验案七则，与同道分享。

1 不完全性肠梗阻

案1:陈某，男，28岁，主诉腹胀痛5 d。患者近5 d来自觉腹胀痛伴呕吐、便秘。行腹部平片、电解质等检查诊断为不完全性肠梗阻，经胃肠减压、输液等治疗3 d症状未见缓解，改服中药。症见腹胀痛拒按，大便1周未解，舌红苔燥黄，脉弦滑。中医诊断腹痛，西医诊断不完全肠梗阻，证属胃肠燥热、腑气不通、气滞血瘀，治以泻热通腑、行滞开结。取大承气汤加味:生大黄(后下)、川厚朴、广木香(后下)、光桃仁、芒硝(冲服)各10 g，枳实(麸炒)、赤芍药、延胡索(醋制)各15 g，莱菔子(炒擀)30 g，同时配合静脉补液。服药1剂后腹中肠鸣、矢气频作，排稀便3次，肠道气滞得通，腹胀痛大减，诸症缓解。

按:本案不完全性肠梗阻其临床表现腹胀痛、不大便、舌红苔黄燥、脉弦滑，我们不难辨证为燥热伤津、腑气不通。故以大承气汤通里攻下、泻热去实为主，达到釜底抽薪之目的，更加入理气消滞的木香、莱菔子，活血化瘀的赤芍、延胡索、桃仁，既可助其荡涤积滞又可消除局部瘀血。这是运用攻下兼行滞祛瘀，达到“通则不痛”的效果。本案初起采取西医“静”的治法而未见效，后运用中医“动”的治法，采用中药大承气汤结合行气活血药物以攻下热结，达到立竿见影之效。

2 急性上消化道出血

案2:张某，男，40岁，主诉胃脘痛反复10余年伴排黑便4 d。患者每逢秋冬季节常发胃脘疼痛，曾经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡”。4 d前因饮食不当复受寒冷，胃脘暴痛，后即解黑便2次并昏倒于厕，由家属护送急诊住院。入院后经给予制酸、止血、营养支持等西药治疗3 d，黑便仍不止，改用中药。症见神疲懒言，面色苍白，头晕心悸，胃脘痞闷，肢端欠温，大便色黑，舌淡苔白，脉细无力。大便隐血阳性，血红蛋白50 g/L，中医诊断便血，西医诊断急性上消化道出血，证属脾胃虚寒、统摄无权、血溢脉外，治以健脾温中止血，取桃花汤加味:三七粉(冲服)、炮姜炭、炙甘草各6 g，生晒参(另炖)10 g，地榆15 g，赤石脂、白及、海螵蛸、山药各30 g，水煎频服，并配合输血、补液。服药2剂胃脘痞闷减轻，大便转为棕灰色，再进1剂大便成黄色。后复查3次大便隐血均为阴性，痊愈出院。

按:桃花汤出自《伤寒论》:“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”本方由赤石脂、干姜、粳米3味药组成，用于少阴虚寒性便脓血。唐江山则常用于脾胃虚寒之便血，取赤石脂温涩之性收敛止血、敛疮生肌;炮姜炭易干姜温中止血，山药易粳米益脾胃而补虚，配人参益气固脱，三七、白及、地榆化瘀、收敛、止血，诸药合用达到温中益气、止血化瘀之功，对脾胃虚寒之便血疗效良好。

3 急性胆囊炎并败血症

案3:陈某，女，52岁，主诉反复右胁肋疼痛伴往来寒热15 d。患者近半个月来反复右胁肋疼痛伴往来寒热，曾在省级某医院诊断“胆囊炎合并败血症”，用抗菌素治疗半个月病情仍反复。症见往来寒热，右胁肋胀痛，牵引肩背，小便色深如浓茶，大便干结，舌质红绛，苔粗黄而干，脉弦数。中医诊断胆瘅，西医诊断急性胆囊炎并败血症，证属肝胆湿热、热蕴为毒、肝失疏泄、胆汁外溢、气阴损伤，治以清热利湿解毒、疏肝利胆，辅以益气养阴。取大柴胡汤加味:枳实(麸炒)、西洋参(另炖)各9 g，川郁金、枯黄芩、赤芍药、金钗斛、大黄(后入)各15 g，绵茵陈20g，北柴胡24 g，蒲公英30 g，甘草3 g，水煎服。服药2剂后病情明显好转，后守上方继续辨证加减治疗半个月，寒热退、胁痛消、溲转清，转危为安。

按:本案既有少阳证的往来寒热，又有阳明里实之大便秘结，是为少阳阳明合病之证，取大柴胡汤既可和解少阳又能内泻热结，用于本病甚为合拍。鉴于湿热毒邪不解、热盛伤阴，所以配茵陈、蒲公英、郁金以清热利湿解毒、疏肝利胆，配用西洋参、金钗斛益气养阴，诸药合用共奏补虚泻实、扶正祛邪之功。

4 冠心病心绞痛

案4:游某，男，63岁，干部，主诉反复左胸痛2年余。患者近2年来时常左胸痛多为绞痛或胀痛，曾在省级某医院检查，诊断“冠心病心绞痛”。症见面色苍白，形体肥胖，左胸胀痛甚则胸痛彻背，伴咳嗽气喘，痰白而黏，气短乏力，胃脘胀闷，四肢欠温，下肢浮肿，舌体胖大有齿痕，舌质淡紫苔浊腻，舌下脉络青紫迂曲，脉沉紧。中医诊断胸痹，西医诊断冠心病心绞痛，证属阳微阴弦、痰滞胸膈、气滞血瘀，治以温振心阳、健脾祛痰、行气化瘀，取枳实薤白桂枝汤加味:三七粉(冲服)5 g，桔红6 g，枳实、厚朴、法半夏、桂枝、红参(另炖)各10 g，栝楼实、薤白、茯苓、淫羊藿各15 g，5剂水煎服，每日1剂。复诊:胸痛缓，咳痰量明显减少，胃脘得舒，下肢肿消。药已显效，上方去厚朴、法半夏，继服5剂后诸症续减，四肢回温。循前方加减调治1个月症状消失，随访1年未见复发。

按:本案胸痹患者属本虚标实，标实为寒凝、痰阻、气滞、血瘀痹遏胸阳、阻滞心脉，本虚为心脾亏虚、心脉失养。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”本方主治胸痹心痛系胸阳不振，痰浊中阻，气滞痰阻而见胸痛、喘息短气。方中用栝楼、薤白散胸中凝滞，化结聚之痰，宣胸中阳气，配枳实、厚朴下气除满，桂枝通阳平冲，半夏祛除痰浊，三七化瘀滞，红参、茯苓与桂枝配伍补脾益气、温振心阳，诸药合用使胸阳振、阴寒消、痰浊降、气血畅、心得养则胸痹心痛自除。

5 肠痉挛

案5:郑某，女，36岁，主诉 阵发性腹部绞痛3 d。患者3 d前突发阵发性腹部绞痛，痛剧时胸闷气塞，手足拘急厥冷，无发热、无呕吐、无便秘、无腹泻，经急诊行腹部B超及血常规检查均未见异常。西医诊断肠痉挛，经用西药解痉、止痛治疗2 d无效，于深夜就诊。症见痛苦面容，脐周腹痛，四肢厥冷，舌红苔薄白，脉弦有力。中医诊断腹痛，西医诊断肠痉挛，证系肝郁气滞血瘀、阳郁不能通达于四末，治以疏肝理气、缓急止痛、透达郁阳。取四逆散加味:北柴胡、枳实(麸炒)、川楝子、五灵脂、广木香(后入)各10 g，延胡索(醋制)、炙甘草各15 g，白芍药30 g。患者仅服药1剂疼痛缓解，四肢回温。

按:四逆散出自《伤寒论》:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方具有疏畅气机、透达郁阳的作用，主治阳气郁遏，不能透达于四末所致的四肢厥冷，伴咳嗽、心悸、腹痛等症，与本案患者症状及病机相符，故取之为主治疗。方中柴胡疏肝解郁、和畅气机，使阳气外达;枳实下气破结;芍药、甘草酸甘化阴、缓急止痛，配以川楝子、木香、元胡、五灵脂以增强行气活血、化瘀止痛之功。诸药合用使肝气疏、郁得解、痛平息，达到阳伸肢温目的。

6 肺脓肿

林某，男，54岁，主诉咳吐大量脓血痰伴高热寒战2周。患者近2周来反复高热寒战，咳吐大量脓血痰。经胸片检查示左肺脓肿，住院后采用多种抗菌药物治疗无效，自动出院改用中药治疗。症见壮热面赤(体温39.5℃)，咳嗽气急，脓血相兼，味带腥臭，痰黏难出，咳而无力，胸胁引痛，烦燥不安，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。中医诊断肺痈，西医诊断肺脓肿，证属热毒壅肺、灼液为痰、热壅血瘀、蒸化成脓、肺体损伤，治以清热排脓、补气托毒。方用桔梗汤合苇茎汤加味:甘草、桃仁、黄芩、陈皮各10 g，败酱草、黄芪、浙贝母各15 g，桔梗20 g，薏苡仁30 g，鲜苇茎、金银花、鱼腥草各60 g，连服10剂。病者呕吐大量脓血痰，体温下降至38℃左右。继服10剂，痰的颜色由脓血转为黄稠，体温下降至37.5℃，多于午后潮热，口燥咽干，纳呆体倦，舌红苔少，脉细数。热毒减轻，但气阴耗伤显露，治以清泻余热、养阴益气。处方:陈皮、甘草各6 g，桔梗10 g，桑白皮、地骨皮、黄芪、百合、天花粉、蒸百部各15 g，太子参20 g，金银花、鱼腥草各30 g。再进12剂，体温降至正常，痰由黄稠转为稀白且日渐减少。继以养阴润肺、培土生金，后胸片复查左肺脓肿吸收。

按:肺痈成脓，排除脓毒是治疗的关键，脓除方能保全肺气与津液。本案首选桔梗汤合苇茎汤清肺化痰、逐瘀排脓，配银花、鱼腥草、黄芩、败酱草加大清热解毒，因久病体虚故加用黄芪补气托毒排脓。经治疗后患者脓毒减轻，正虚显著，故后期又给予清肺泻热、益气养阴，采用攻补兼施的治疗方法而获效。

7 心律失常

案7:潘某，女，73岁，主诉心悸伴胸闷气短反复4年。患者反复心悸、胸闷、气短，曾经心电图和超声心动图检查示室性期前收缩、房性期前收缩。经某三甲医院治疗，经行冠状动脉球囊扩张术加支架置入术，并服用阿斯匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他乐克、胺碘酮等抗凝、降脂、抗心律失常西药以及复方丹参滴丸、稳心颗粒等中成药，历经4年治疗，心电图复查仍提示频发室性早搏，T波改变。症见精神疲惫，心慌悸动，胸闷气短，舌暗红少苔，舌下脉络迂曲，脉结代。中医诊断心悸，西医诊断心律失常，证属心之阴阳气血两虚、心脉瘀阻、心失所养，治以益气养血、行气活血复脉。取炙甘草汤加减:桂枝6 g，炙甘草、生晒参(另炖)10 g，阿胶(另烊)、川郁金12 g，丹参、麦冬15 g，生地黄20 g。服药2周后心悸减轻，早搏由每分钟8～10次减为5～6次，病情好转。但考虑患者舌下脉络紫暗明显，故在上方基础上加强活血化瘀力量，处方调整为琥珀末(分冲)、三七粉(分冲)各3 g，桂枝6 g，生晒参(另炖)、延胡索、炙甘草各10 g，川郁金12 g，麦冬15 g，丹参、生地黄各20 g，茶树根30 g。继服1个月心悸、胸闷痛、气短等继续明显好转，早搏由每分钟5～6次减为1～2次，患者偶觉心悸伴口干、夜寐不安，舌暗红少苔，继以益气养阴、活血化瘀。处方:琥珀末(分冲)、三七粉(分冲)各3 g，延胡索、炙甘草、生晒参(另炖)各10 g，川郁金12 g，制黄精、百合、合欢皮、酸枣仁、灵芝各15 g，麦冬20 g。继服40 d临床症状消失，复查2次心电图均提示窦性心律、正常心电图，随访2年未见复发。

按:炙甘草汤又名复脉汤，出自《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，主治心之阴阳气血两虚证而致的心动悸、脉结代，本方以补虚复脉擅长而沿用至今。本案患者虽然也表现为气阴两虚，但还兼有明显的脉络瘀阻，故在炙甘草汤加减的基础上，加郁金、三七、延胡、琥珀等行气活血之品，同时运用具有抗心律失常的茶树根，经过3个月调治而取得复脉定悸的作用，使数年顽疾得以治愈。

R249

A

1006－3250(2017)02－0278－03

2016－08－23

陈 霖(1964－)，女，福州人，主任医师，第三批全国老中医药专家唐江山学术经验继承人，从事中医内科胃病的临床与研究。