《金匮要略》胸痹“阳微阴弦”病机探微❋

邱 敏，孙 科，陶 劲，曾定伦

(重庆市中医院，重庆 400021)

《金匮要略》胸痹“阳微阴弦”病机探微❋

邱 敏，孙 科△，陶 劲，曾定伦△△

(重庆市中医院，重庆 400021)

对历代医家以“心阳虚、心脉痹”衍释张仲景在《金匮要略》中提出的胸痹“阳微阴弦”病机理论提出商榷，并以《金匮要略》原条文为依据，从胸痹“阳微阴弦”的脉学意义、病机理论和治疗学意义进行探讨，提出胸痹病机“阳微非必然，阴弦是主因”的观点，以“痰、瘀”立论，主张着眼“痹”字，以“邪实痹阻心脉，不通则痛”为胸痹基本病机。

胸痹;“阳微阴弦”;中医病机;《金匮要略》

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹心痛”范畴。关于“胸痹心痛”病的中医病机，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出:“师曰:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”“阳微阴弦”病机理论是对胸痹心痛病机的高度概括，对后世胸痹心痛病辨治具有重要的理论价值和深远的临床意义。《金匮要略》条文言简意赅，张仲景以脉释病，文义深奥，后世历代医家对其多有研究、阐释。曾定伦教授结合自身临床实践，认为需要对医圣关于胸痹“阳微阴弦”的中医病机重新理解，提出胸痹“阳微非必然，阴弦是主因”的观点，以“痰、瘀”立论，主张着眼“痹”字，以“邪实痹阻心脉，不通则痛”为基本病机，立足化痰浊、通血瘀辨治胸痹。

1 阳微阴弦的脉学意义

以脉部寸尺分阴阳。《难经·三难》云:“关之前者阳之动也”，“关以后者阴之动也”，明言以切脉部位不同、前寸后尺分阴阳。王叔和《脉经》宗之:“寸主射上焦，尺主射下焦。”吴谦在《医宗金鉴·订正金匮要略注》释之云:“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也;阴弦，尺中脉弦也，阴得阳脉为阴太过也，下焦阴实也。”对“阳微阴弦”的脉学意义，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第三条有自释:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”可见“阳微”者“寸口脉沉而迟”，“阴弦”者“关上小紧数”，提示寸口以部位分“阴阳”的脉学意义。

2 阳微阴弦的病机学意义。

曾定伦认为，张仲景在《金匮要略》中论述内科杂病诊治最大的特点是以脉释机，即通过对病患脉象的描述来反映、阐释疾病正邪、寒热、虚实的病机特点。胸痹病“阳微阴弦”代表的病机正如《医宗金鉴》所云:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛也。”刘渡舟在《金匮要略诠解》中云:“本条论述胸痹心痛之病皆由虚处容邪，可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不振、卫气不行，故关前之寸脉微;微为阳微，谓阳气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则见弦，弦为阴脉，谓阴气之太过。于是，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛……此证责其上焦阳气极虚，虚则无以为胜邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，阴中之寒邪乘上焦之虚而为痹痛，是虚为致邪之因，而弦则是邪客之象也。”可见“上焦心阳虚衰，下焦阴寒上乘”是张仲景及历代医家公认的“胸痹”病机。

曾定伦认为要明确“阳微阴弦”所阐述的病机，需要仔细揣摩《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》原文。该篇第1条“阳微阴弦，即胸痹而痛”，“所以然者”后为张仲景自释:“责其极虚也”，“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。从该条可知“阴弦”是导致“胸痹心痛的主要原因”，而“上焦阳虚之阳微”，曾定伦认为非胸痹病之根本病机，因为张仲景紧跟在该篇第2条说:“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”与上条“责其极虚也”相对而列，是在提示胸痹心痛病是“心阳虚者”和“心阳不虚者”都可患的疾病。接着第3条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉迟，关上小紧数”，紧数即弦。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》有:“其脉数而紧乃弦，状如弓弦”，体现了脉紧急、躁动之象，反映体内寒凝、痰浊邪气内盛。如果说“小紧数”是“弦”脉互词的话，那么“沉迟”就是“微”脉的互词。“沉”指脉位主里，“迟”言脉律主寒，“沉迟”脉主里寒证，应该包括里实寒和里虚寒非独虚证，可见心阳虚衰不是胸痹心痛病的根本病机。上溯《黄帝内经》，胸痹心痛病机也只是“邪盛内实，心阳不展，心脉不通而为痛”。《素问·举痛论》云:“五脏卒痛，何气使然……经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《素问·痹论》指出:“心痹者，脉不通。”喻嘉言云:“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒息有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”所以曾定伦提出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中“阳微阴弦”一词，在对胸痹心痛病机理解上当看作训诂学上的偏义复词，意义主在“阴弦”，而该病的根本病机是寒邪、痰浊、瘀血等痹阻心胸，不通则痛。他推崇金寿山的观点:“须知《金匮》论脉，不过是借脉来说明病机，阳微是指上焦阳虚，阴弦是指阴邪之盛。典型的脉象当然是既见微脉又见弦脉，也可以微脉和弦脉都不出现。只要根据四诊合参诊断是胸痹，在病机上就可以称它是‘胸阳不宣’或‘清阳失旷’而致阴(阴邪)乘阳位(《金匮诠释》)。”

3 阳微阴弦的临床治疗学意义。

张仲景在《金匮要略》中创立了以脏腑为中心的杂病理法方药辨证论治体系。病机是指导立法则、处方药的依据，曾定伦认为“阳微阴弦”的基本病机可以从张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》列出的10首方剂推导出来。本篇第3条所列“栝楼薤白白酒汤”方，方中栝楼实《本草纲目》云:“润肺燥，降火……涤痰结”，功能“清热化痰，宽胸散结”。薤白“味辛，性温”，《本草纲目》云:“治……胸痹刺痛，下气散血。”《本草求真》云:“薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消;味苦则降，降则能使在下寒滞立下;气温则散，散则能使在中寒滞立除。”白酒其味辛，其性热。《汤液本草》云:“能行诸经不止……可通行一身之表，至极高份。”三药中薤白、白酒辛温(热)走散，能祛寒邪而通达闭郁(阻)之心阳，可下气，耗气非温补心气、心阳，栝楼实化痰结以宽胸，故本方能通心阳、散痰结而止胸痹痛。而接下来四、五条栝楼薤白类方，张仲景加半夏、桂枝、枳实，均主加强化痰散结、下气除满之功，主治因寒凝、气滞而胸阳痹阻之胸痹痛证。第3条中给出枳实薤白桂枝汤后张仲景云“人参汤亦主之”，意在提醒后学“心中痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之胸痹，除“痰浊中阻，气结胸中”可导致外，还有阳气不足、心气亏虚、心阳不振亦可致该病，此为胸痹心痛之虚证，不可服栝楼薤白诸方，恐辛散之品再耗虚衰之心阳。其后茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂姜枳实汤均为治疗寒饮上逆、内痹胸(心)阳之胸痹心痛证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第九中“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之”。后世医家对薏苡附子散所治胸痹心痛主症争议颇大，曾定伦认为“缓急”仍是偏义复词，主要词义在“急”上，而薏苡附子散是治疗胸痹心痛急性发作的“急救药物”，从方中用“大附子十枚”并采用“散剂”的剂型是为便于携带、服用，起到急救的作用。而其所列乌头赤石脂丸、九痛丸主要为治疗阴寒邪极盛、痛势剧烈的胸痹心痛而设。纵观《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所列10首方，除人参汤外均以通阳散寒、化痰通脉、止痛为主，故可知“阳微阴弦”胸痹病机，张仲景所指应为“邪盛内蕴，心阳(脉)痹阻，不通则痛”。著名中医学家陈可冀院士倡导的“活血化瘀”法治疗冠心病，也宗此论。

曾定伦认为中医辨治疾病重在明理，理明则法立，法立则方药出。他主张对历代医家用“心阳虚，心脉痹”之本虚标实病机衍释张仲景“阳微阴弦”的理论提出商榷:胸痹病中医根本病机应简化为“心脉痹”，而心阳虚之本虚证仅是胸痹心痛病的一个证型而已，临床疾病根据患者体质、病程之不同均有虚实之分，胸痹虚症有心气虚、心阳虚者，有心阴虚、心血虚者，亦有形盛体实、心阴阳俱不虚者，但其之所以发病均为有形实邪痹阻心脉，不通则痛。据此曾定伦在临床治疗胸痹心痛病中主张着眼“痹”字，以“邪实痹阻心脉，不通则痛”为基本病机，立足痰浊，血瘀辨治胸痹，取得较好临床疗效。

Exploration of“Yang weakly and Ying String”Pathogenesis of Thoracic Obstruction in Synopsis of Golden Chamber

QIU Min，SUN Ke△，TAO Jing，ZENG Ding－lun△△

(Chongqing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China)

The article proposes the discussion“Yang weakly and Yin string”pathogenesis theory of Thoracic Obstruction in Synopsis of Golden Chamber，On the Basis of“Yang weakly and Yin string”sphygmology，pathogenesis and therapeutics three sides.The article makes a point that the pathogenesis of Thoracic Obstruction is that“Yang weakly is not necessarily and Yin string is the important reason”，establishing the argument about“phlegm and blood stasis”，advocates the focus as“obstruction”，propose that the basic pathogenesis of Thoracic Obstruction is that excessive pathogen obstruct the heart and obstruction produce pain.

Thoracic Obstruction;Yang weakly and Yin string;Chinese Medicine pathogenesis;Synopsis of Golden Chamber

R256.22

A

1006－3250(2017)02－0151－02

2016－07－23

国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目［国中医药人教发〔2013〕47号］

△△指导老师

邱 敏(1975－)，男，重庆江津人，副主任医师，医学博士，从事中西医结合肿瘤的临床与研究。

△通讯作者:孙 科(1979－)，男，山东淄博人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合脑血管病的临床与研究，Tel: 18302302309，E－mail:44533968@qq.com。