H型高血压脑卒中高发的病机探析❋

王传池，胡镜清，△，彭 锦，王燕丽，刘 刃，许伟明，阙 翼

(1.福建中医药大学，福州 350122;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;4.北京市丰台中西医结合医院，北京 100071)

H型高血压脑卒中高发的病机探析❋

王传池1，胡镜清1，2△，彭 锦3，王燕丽4，刘 刃2，许伟明2，阙 翼2

(1.福建中医药大学，福州 350122;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;4.北京市丰台中西医结合医院，北京 100071)

从H型高血压病的临床流行病学特点及致病机制等方面入手，探析H型高血压的病机特点。一方面H型高血压的发生发展与痰湿、血瘀密切相关，且其“痰”“瘀”程度较非H型高血压更重。另一方面，H型高血压患者“痰瘀互结”日久损伤肝血或闭阻气机可化生“风”“火”，助力伏藏络脉之“痰瘀”故邪上犯脑络，引发脑卒中，H型高血压病具有“痰瘀尤重、易化风火”的病机特点。

H型高血压;脑卒中;痰瘀互结;风火相搏

H型高血压指伴有血浆同型半胱氨酸(homocysteinemia，Hcy)水平升高的原发性高血压［1］。根据其眩晕、头痛、烦躁、失眠等临床表现，H型高血压属于中医“眩晕”“头痛”“头风”等范畴。亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T基因突变已被证实，是导致叶酸水平降低以及Hcy水平升高的主要遗传因素之一。而中国人群独特的基因背景与低叶酸水平的相互作用是我国H型高血压高发继而并发心脑血管疾病尤其是脑卒中高发的重要因素［2］。《医学正传·眩运》言:“眩运者，中风之渐也”，明确指出眩晕与中风具有内在联系。我们应当重新审视此病并探索其病机特点，为进一步提高临床疗效和预防脑卒中提供理论依据。

1 H型高血压“痰瘀”尤重

我国高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia， HHcy)的 比 例 高 达75.2%［3］，MTHFR C677 TT基因突变被认为是导致Hcy升高的重要因素之一。已有研究结果显示，MTHFR CT/TT基因型高血压人群的血瘀证相对危险度约为MTHFR CC基因型的2倍［4］，表明伴有Hcy水平升高的高血压人群(H型高血压)更易罹患血瘀证。此外，我国北方人群 HHcy的发生率(28%)远高于南方(7%)［5］。同时南北不同地域高血压病中医证的分布特征研究表明，北方高血压人群中痰湿壅盛型比例高于南方［6］，反映出HHcy的高发病率与该类人群多伴痰湿有关。综合以上研究，我国H型高血压人群具有“Hcy整体水平偏高，北方分布较广，易患血瘀证、痰湿证”的特点。

另一方面，越来越多的临床研究结果表明，高血压痰湿证、血瘀证人群具有更高的Hcy水平。唐娜娜等研究发现，H型高血压肾虚血瘀证和痰湿壅盛证的血浆Hcy水平高于其他证，且在证的分布上也以肾虚血瘀及痰湿壅盛为多［7］。刘振岳等探讨痰瘀互结证对高血压患者血浆Hcy水平的影响，结果显示痰瘀互结证组血浆Hcy水平(25.4±6.4 μmol/ L)显著高于非痰瘀互结证组(16.2±7.6 μmol/L)和正常对照组(15.7±6.8 μmol/L)(P＜0.01)［8］，且痰瘀互结证的例数(n=83例)多于非痰瘀互结证(n=66例)。上述临床研究结果进一步证实，H型高血压人群更易罹患血瘀证和痰湿证的流行病学特点，同时表明H型高血压患者的血浆Hcy水平与痰湿证、血瘀证具有相关性。

目前关于高血压与HHcy之间相互作用及两者联合致病的机制尚未完全明确。较多学者认为，机体内Hcy水平升高到一定程度能够损伤血管内皮细胞，促进平滑肌细胞增殖，影响凝血系统功能和血脂代谢［9－10］等。亦有学者探索H型高血压与炎性因子的相关性，发现H型高血压患者存在显著的超敏C反应蛋白(hs－CRP)、可溶性血管细胞间黏附分子1(sICAM－1)、单核细胞趋化蛋白1(MCP－1)等升高［11－12］，这些炎症因子可能影响内皮细胞功能，一方面加速动脉粥样硬化进程，另一方面促使NO、内皮素等舒血管物质生成减少，引起动脉痉挛，造成局部血循环障碍。结合中医学关于动脉粥样硬化的病因病机研究进展，Hcy水平升高所引起的血脂代谢和凝血功能异常将作为“痰”“瘀”的物质基础，促进炎症反应及动脉粥样硬化的发生，而动脉粥样硬化发展的必然趋势是“痰瘀互结”［13］。同时，痰瘀互结为患将进一步损伤络脉，加重血管内皮细胞损伤和微炎症［14］，形成恶性循环。

综合以上H型高血压流行病学特点及致病机制的研究结果可知，H型高血压病的发生发展与痰湿、血瘀关系密切。朱丹溪倡“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，痰和瘀皆是脏腑功能失调产生的病理产物，二者均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病。H型高血压病变早期以脾失健运、水液代谢失调、痰湿内生为主，久则痰滞经络，气机不畅，瘀血内停。痰瘀同病，阻遏气机，致清气不升、浊气不降、蒙蔽清阳或脑髓失养则发为此病，因此“痰瘀”是H型高血压的发病基础。同时临床流行病学研究已证实，Hcy是脑卒中、冠心病的独立危险因素。当高血压与HHcy共存时，男性发生脑卒中的风险增加约12倍(OR=12.02;95%CI 6.36～22.73)，女性风险增加约17倍(OR=17.34; 95%CI 10.49～28.64)［15］;Hcy每增高5 μmol/L，冠状动脉疾病的风险男性提高60%，女性提高80%［16］。显然，随着Hcy水平的升高，高血压患者的血管内皮细胞损伤逐渐加重，推动动脉粥样硬化的进程。基于动脉粥样硬化“痰瘀”病理发生发展的规律，故H型高血压之“痰瘀”尤其重也。

2 H型高血压易化“风火”

中国人群“三高症”(高血压、高血糖、高脂血症)的患病率比美国人群低，但HHcy的患病率却远高于美国。临床治疗试验中，我国高血压人群的脑卒中与心肌梗死发病比值为5～8∶1，而西方高血压人群约为1∶1［17］。显然，Hcy水平是预测高血压人群并发心脑血管疾病尤其是脑卒中的重要风向标。但以往对H型高血压易致脑卒中的特点缺乏足够认识，导致我国脑卒中的预防效果不甚理想［18］。

痰瘀是基础，痰瘀互结日久易化“风火”。既往中医学对高血压病多从肝火上炎、肝阳上亢、肝肾阴虚等立论。但有学者通过流行病学调查发现，痰瘀互结、毒损心络证类(44.6%)居高血压发病首位［19］。近代文献研究也表明，高血压病中医证的类型以痰瘀阻络最为多见［20］。而当高血压患者伴有同型半胱氨酸血水平升高、发展为H型高血压时，“痰瘀”程度进一步加重并阻滞脉道、妨碍气机，进而化生“风”“火”，产生头痛、急躁易怒、眩晕、耳鸣、肢体麻木、手足拘急等一系列临床症状。首先，“风”的产生与痰瘀互结日久损伤人体肝血有关［21］。《景岳全书》云:“盖肝为东方之脏，其藏血，其主风……血病而筋失所养。筋病则掉眩强直之类无所不至，而属风之证百出，此所谓皆属于肝，亦皆属于风也。”而“火”的产生一则与痰瘀互结致肝血伤而化火有关;二则因心包使道为痰瘀之邪所阻而致气机瘀滞不通、久郁而化火;三则与部分患者阴虚热盛的体质有关。此外风火皆属阳，多为兼化;热极可生风，风属木，木又可生火。

“痰瘀”借“风火”之势更易上犯脑络。越来越多的学者认为，痰瘀伏络是心脑血管疾病链的主要机制，同时是造成心脑血管疾病难治愈、易复发、预后差的根本原因［22］。伏邪，即藏伏于体内而不立即发病的病邪(《中医大辞典》)。而《素问·风论》云:“风气循风府而上，则为脑风。”《类证治裁》云:“挟风火之威，顶巅易到。”根据H型高血压痰瘀互结日久易化“风火”的特点，以及“风”善动、“火”炎上的特性，伏藏于患者络脉之“痰瘀”可能随“风动火升”而更易上犯脑络。而痰瘀停着脑络日久，必将阻碍清窍元神气机，导致脑髓失养、气血运行失调，最终触发脑卒中。近年临床调查也表明，大多数中风先兆证患者已经表现出头晕、口干口苦、烦躁易怒、口气臭秽、肢体手足麻木等一系列“风”“火”之象［23］。根据中医学病机具有“潜藏于内，变动不居”的基本特征［24］，也许对于H型高血压患者而言，“风”与“火”不仅是其并发脑卒中后的“果”，更是导致其并发脑卒中的重要推手。

3 展望

中医药治疗H型高血压具有多靶点调节机体代谢功能的特点。目前越来越多的临床随机对照试验证实，中药复方如黄连温胆汤、逐瘀通脉胶囊、通心络、半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮等具有降低患者Hcy水平，改善动脉粥样硬化的作用［25－29］。此外，中医学重视“未病先防，既病防变”的治未病思想。根据H型高血压病“痰瘀尤重，易化风火”的病机特点，以化痰逐瘀通络为主、平肝潜阳、疏风泻火为辅的治法进行中医药干预，也许能够更好地降低H型高血压患者并发脑卒中的风险及远期死亡率，改善患者临床症状，提高患者生活质量，期待进一步的前瞻性研究加以证实。

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R544.1

A

1006－3250(2017)02－0161－03

2016－07－10

国家重点基础研究发展计划课题(2014CB542903)－基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究;中医药行业科研专项课题(201307003)－基于中医特色的老年社区的健康监测与干预关键技术研究;北京中医药科技发展资金项目课题(JJ2015－05)－基于中医体质学的H型高血压体质辨识研究;中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助课题(YZ－1547)－中老年H型高血压中医证候特征的研究

王传池(1989－)，男，泉州人，在读硕士，从事心血管系统疾病的临床与研究。

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胡镜清，研究员，医学博士，博士研究生导师，从事中医药理论构筑与诊疗模式的临床方法研究，Tel:010－64019008，E－mail:gcp306@126.com。