中医理论创新琐谈(一)——以肝藏血主筋论治重症肌无力为例

刘洋

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【临证验案】

中医理论创新琐谈(一)
——以肝藏血主筋论治重症肌无力为例

刘洋

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

在概括重症肌无力症状以劳力性无力为特征的基础上，按照中医传统理论逐层分析病机，根据中医肝主疲劳的理念，将其病位定位于肝，围绕肝体阴用阳、藏血主筋、为罢极之本等理论认识，形成了以养肝血强筋力为中心的重症肌无力治疗方法。

重症肌无力;肝主疲劳;养肝血;强筋力

一个时期以来，中医学创新发展的话题蔚成大势，而中医理论创新首当其冲，作为从事中医基础理论研究的专门机构，强烈感受到业内外对中医理论创新的迫切呼声和压力，同时也因中医理论创新无果而遭遇许多嘲讽。众所周知，中医学形成于中国古代农耕文明时期，是以中国哲学、人文思想结合医学经验构建的医学体系，医学知识的哲学化、人文化成为其突出特点，该特点限制了现代单纯以自然科学或生物医学研究程式，对中医理论创新发展的可行性，没有给现代科学预留研究中医的平台。对于中医理论如何创新，目前尚未提出令人信服的必然前提。根据笔者的临床经历，如果按照西医思维指导中医临床就会生出诸多不解，感觉中医理论满目疮痍。如果按照中医思维临床诊病，现有的传统中医理论措置裕如，如果“言不可治者，未得其术也”(《灵枢·九针十二原》)，是医生个人医术掌握的不好，水平不够。

毋庸讳言，现代以来西医的疾病诊断体系已经深入人心，中医已别无选择、与时俱进地进入到先辨病(西医诊断)后辨证(分型治疗)的阶段。当然，如果摆正辨病与辨证的关系也无何不妥，一者毕竟西医疾病诊断已为病人接受和社会了解;二者对于中医来说，西医对具体疾病的症状学、流行病学等资料观察更为条理全面，有一些益于中医辨证的参考内容。但如果强调要用西医诊断指导中医辨证就很不妥当。下面举个例子谈点感想。曾经读过一篇有关中医辨治糖尿病肾病(DN)的文章，认为夜尿频和泡沫尿是DN的主要症状。于是从症状入手分析病机，这是中医辨证论治的正道。文章说夜尿频是肾虚不摄，毫无疑问这符合中医理论;而说泡沫尿是因尿里含有蛋白引起尿性状变化，所以组成了补肾和有降尿蛋白药理作用的方剂。观察该方联合西药比单纯西药组效果好。当下如此两合水的做法比比皆是，报告皆有良效，这里不予置评。只是从中医理论来说，凡痰涎呕吐溲便带下等排出物，有泡沫者均有风邪，DN泡沫尿亦不例外。如此当辨为肾虚受风，《黄帝内经》就有肾风病名，治此除补肾外还应加上开鬼门发汗祛风的药物。如果不晓泡沫为风，以中医思维忖之不免失于罅漏。

由于西医疾病诊断的权威性和广泛性，病人大多是带着西医疾病诊断来看中医，门诊尤其多见，这就要求中医生紧密围绕西医疾病诊断进行治疗。如果将中医理论分为基础理论和临床理论的话，这种情形客观上促进了中医临床理论的现代发展，即形成针对西医具体疾病诊断的中医辨证论治方案，而对中医基础理论的现代发展影响有限。

以下笔者抛出辨治重症肌无力的心得体会，或许对中医临床理论现代研究发展的可能途径有些许印证。

1 神经科难治病与痿病、痿证

重症肌无力属于中医痿病范畴。中医痿病是以肌肉筋脉痿软无力、运动困难、肌肉瘦削或者伴有麻木不仁等症状的一类疾病。如果原发于神经系统，像重症肌无力、多发性硬化、运动神经元病、进行性肌营养不良、脊髓病变、周围神经病变等应该称为痿病。如果继发于外伤骨折、久病卧床等肌肉废用萎缩而运动无力者应该称为痿证。实事求是地说，这些神经科疾病或者中医痿病，无论在中西医都是难治病。但中医学历史悠久，积累了较为丰富的理论认识和治疗方法。深入挖掘、合理运用以往的成功理论和经验，能够用得好、用得准，就可能提高这些神经科难治病的治疗能力。

2 重症肌无力的西医认识和药物治疗

重症肌无力是神经肌肉接头处乙酰胆碱受体与抗体结合，运动神经递质乙酰胆碱传递肌肉阻滞，神经兴奋肌肉的功能障碍，出现眼肌、咽喉肌、四肢骨骼肌甚至呼吸肌等全身骨骼肌无力的自身免疫性疾病。肌肉无力经休息后可减轻或消失，活动后无力又复出现，呈晨轻暮重现象，即波动性疲劳。

由于乙酰胆碱功能不足，西医药物治疗采用抗胆碱酯酶药物(斯的明)，来减少乙酰胆碱被胆碱酯酶分解，提高乙酰胆碱浓度，使肌肉运动力量得到加强。有些病人用斯的明效果不理想，原因是乙酰胆碱受体与抗体结合，使乙酰胆碱不能发挥激动肌肉的作用。乙酰胆碱就像钥匙，乙酰胆碱受体就像锁头的钥匙孔，乙酰胆碱受体的抗体就像堵在钥匙孔里的异物。钥匙孔被塞死了，有再多的钥匙也打不开锁头，所以有些病人用斯的明效果不佳。

于是就配合免疫抑制剂如激素、环孢素、硫唑嘌呤、骁悉等，减少乙酰胆碱受体与抗体的结合，将塞死的钥匙孔打开，使乙酰胆碱与受体更容易结合，这样做确实能改善病情。但这一类药物的副作用大，尤其是激素很难长期使用。所以，当病情改善后，就需要逐渐减停，但在减停过程中很多病人出现病情反复，又要重新增加药量，出现明显副作用。

3 重症肌无力中医病位在肝的病机分析

3.1 症状的共性特征——劳力性无力

重症肌无力在具体病人，因受累肌肉不同临床症状各有侧重，中医可以症状突出者名之。如眼睑下垂名睑废或胞垂，视物重影名视歧或睢目，发音含糊名语謇，吞咽困难为咽呛，抬头无力为头倾，四肢无力属痿病，呼吸困难属大气下陷等。西医称为肌无力症状的斑片化。但这些症状的共同特点是波动性疲劳，即不耐活动，时间稍长的轻微活动就会引起受累肌肉的疲劳，出现或加重症状。笔者称之为劳力性无力。同时肌肉萎缩的表现并不明显，常见肌肉松懈软弱。因此，在重症肌无力的中医病机分析上，紧紧抓住其临床症状的共性特征—劳力性无力。如果病人能够耐受疲劳，则重症肌无力症状就会得到改善以致治愈。

3.2 肝为罢极之本

在中医理论中，认为肝对是否耐劳起主要作用，叫做“肝者，罢极之本”(《素问·六节藏象》)，“罢”是“疲乏”，“极”也是疲困。王褒《圣主得贤臣颂》有“人极马倦”，与人困马乏同义。因此，“肝者，罢极之本”是说，肝是主管疲乏的脏腑，人是否耐劳，决定于肝的强弱。《素问·五脏生成》:“人卧血归于肝，肝受血而能视(开窍于目)，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者?肝主血海故也。”即人体视、步、握、摄的活动，举凡各种运动都需要在血运的濡养下完成。肝虚则血海不足，血海不足则濡润经脉难以为继，需“人卧”休息使血海得到补充，故出现晨轻暮重的波动性疲劳。肝虚血海不足、濡养经脉断续即不耐疲劳，而发生劳力性无力。因此首先确定重症肌无力的病位在肝。

3.3 肝体阴而用阳

肝不能耐受疲劳运动无力是为不能用阳，不能用阳是因为肝体阴不足，因为体阴不足，当补益肝阴。但肝主血海，为藏血之脏，血为阴，故血为肝体。补血即能补肝阴(如四物汤、酸枣仁、阿胶之类)。另外流行病学亦显示，20～40岁的病人女∶男比例为2∶1，此时是女性经孕产乳集中的“数伤血”时期，可能是此年龄阶段女性发病倍于男性的重要原因，同时女病人月经期症状加重，都说明肝血不足在该病发病中的影响作用。

3.4 肝用阳在于主筋

肝用阳的根本是主筋。《说文解字·筋》认为:“筋，肉之力也。”《说文段注》释曰:“力下曰筋也，筋力同物。”力的基础是筋，筋和力二者同一。《说文解字》在解释力字时更直截了当:“力，筋也。像人筋之形。”《说文段注》:“筋者其体，力者其用也，非有二物。引申之，凡精神所胜任者皆曰力。”筋是力之体，力是筋之用。筋强则力胜，筋弱则力疲。王冰:“夫人之运动者，皆筋力之所为也。肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也。爪者筋之余，筋者肝之养，故华在爪，充在筋也。”由于肝虚血海不足，不能充分濡润筋脉而筋力断续，用阳无力则不耐疲劳。因此，补肝血就能养筋体，筋体得养则力用不疲，用药同上。

3.5 提振肝阳

在补肝养血的同时，应用轻剂黄芪、川芎、柴胡、桔梗之类(张锡纯法)鼓动肝阳，使其振奋。

3.6 益母壮子

肝肾同源，肾为肝母，母能令子壮，当参以补肾(六味地黄丸之类)。

3.7 醒神开窍

本病除劳力性无力外，很少见到肌肉容积发生削减。肌肉不枯痿而无力，是心神不能运筋使力，即“肝藏血，心行之”之意。心为君主，号令天下，君命不颁，当开窍醒神，心神清明以行肝血(用菖蒲、远志、茯苓之类)。又“脑为元神之府”，因胆能“移热于脑”(《素问·气厥论》)，故胆气通于脑。开窍醒神当借助于胆气，胆气升才能开神机(用藿香、胆星之类)。

3.8 强健脾胃

中焦强健，气血生化充足令肝血有源，亦当调理脾胃，并可拮抗斯的明致腹泻的副反应(用四君子汤、补中益气汤之类)等。

4 典型病案

王右，76岁，2012年11月9日初诊。双睑下垂，声音嘶哑，吞咽不利，全身无力，时轻时重，食少，病程已逾1年，京城多家大医院就诊，诊断重症肌无力。服斯的明则症状减轻但反复不已，有腹泻等不适。刻诊舌暗苔腻，脉右弦滑，左沉弱。方药:炙麻黄4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍20 g，当归12 g，川芎10 g，党参12 g，干姜6 g，茺蔚子12 g，菖蒲12 g，远志12 g，天麻15 g，升麻6 g，胆星2 g，河车粉6 g(分冲)，生黄芪30 g，14剂水煎服。

2012年11月28日二诊:因病人记忆力不佳，常常忘记按时服药，故2周药断续服用3周。西药已停用，一诊时的肌无力症状全失，自诉“我已没病了”。症见舌淡苔腻，双脉弦滑。宗上方稍事加减巩固:炙麻黄4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍15 g，当归12 g，川芎10 g，党参10 g，干姜5 g，茺蔚子12 g，河车粉6 g(分冲)，胆星2 g，升麻6 g，菖蒲12 g，远志12 g，郁金12 g，生黄芪30 g，14剂水煎服。

以后电话回访其女儿，诉曰病人偶因劳累紧张仍有些许肌无力症状，将上方服三五剂即解，已无大碍。本案是用《金匮要略》小续命汤加味，笔者体会该方对累及延髓的病人效果较好。

重症肌无力在中医、西医都是难治病，难治病就不会短期治愈，是一个较长的治疗过程，不能急功近利。笔者体会，一是发病年龄越小，看中医越早，疗程就会越短，而且容易治愈。二是服斯的明和激素的病人，笔者摸索出的减量程序，一般是先减激素，每10 d～半月减2.5 mg(强的松)，待减至15 mg后，减量过程更要放慢，以1.25 mg速度递减，直至完全撤掉。再逐渐减斯的明直至完全停用西药。三是斯的明减掉后，也不能随意停服中药，中药常规维持治疗2～3个月，中药再逐渐减量，如3 d服2剂～2 d服1剂～3 d服1剂，最后停药。

5 体会

中医认识疾病的角度与西医不同，对疾病发生的原因和机制有中医的独特理解。细致观察重症肌无力的症状并参考西医文献，从晨轻暮重现象和波动性疲劳提炼出劳力性无力的共同症状特征，通过年轻女性发病率高的流行病学特点，结合中国传统文化的有关认识，按照中医肝主疲劳藏血主筋等理论逐一对应分析，并发散联想相关证候的中医观念，充分汲取前人和现代的用药经验，经过20余年的摸索实践，形成了以上的临床辨证思路和治疗方案。治疗方案的形成，没有汲汲于西医的病理、病位、疾病性质、基因变化等内容，主要是抽提了疾病症状的共性特点，并将相关的流行病学作为中医病机分析的佐证，至于西医的发病部位－神经肌肉接头，疾病性质－自身免疫性疾病等，因不能给予中医辨证有所提示，不能为我所用者亦不必纠缠。这也是多年来读西医书籍的一点体会，一定要读出对中医辨证有用的内容，不能兼收并蓄。

每个学科的底层基础，一定存在着能够支撑这个学科关于知识获得、理论构建、实践应用、完善发展的方法论体系。方法论的特质决定了学科知识的形式与内容，而学科的研究对象并不能必然限制学科知识的形式与内容，如中医和西医面对同样的人体健康疾病现象和问题，给予的理论解释和解决的方法大相径庭。方法论的特质，说到底就是决定对研究对象和现象怎么看的问题，认识都是在一定观念框架下形成的看法。若坚持人是可以组装的机器，如西医就会用微观的看法，把人体健康疾病现象的结构逐步拆分至少分子的水平;若要用宏观的看法，中医就会在一个天地人文大场景下，看看人体健康疾病现象与其他事物互动时的表现，互相间的功能影响作用;若要得出穷尽式的结果可以采取大数据研究，如当下就有学者提出中医是大数据医学。若坚信大道至简，就会有“但见一证便是不必悉具”的提纲挈领，如传统中医智慧。中医学在现代以来，形式和内容都有变化。表象是大量引入生物医学原理和科学技术方法，引领中医学进入现代化、规范化、标准化的技术科学藩篱，而实质却是看问题的观念发生了改变。虽然在表面、在文章中强调中医的整体观、辨证观、人文观、历史观，但在具体实践时却往往不屑一顾或不明所以。

“百度”关于创新的定义:“创新是指以现有的思维模式提出有别于常规或常人思路的见解为导向，利用现有的知识和物质，在特定的环境中，本着理想化需要或为满足社会需求，而改进或创造新的事物、方法、元素、路径、环境，并能获得一定有益效果的行为。”按照这个理念，中医学的创新不是用生物医学和科学技术把中医学解释到何种程度，而是能够根据西医的具体疾病信息，将现有的、自古至今、纷纭分散的中医理论认识，经过认真梳理、建立新的有机联系，形成针对性强的辨证论治方法，提高解决临床疾病的治疗能力。运用之妙存乎一心，这个心就是中医思维。用中医思维将西医疾病症状和流行病学资料剥丝抽茧，深刻把握这些信息的中医学内涵，弄清楚到底隐含了哪些中医学理，怎样把这些道理和支撑道理的治法与方药有机贯穿起来，尽量丝丝入扣，方能渐入佳境。

一隅之见，敬请指正。

更正:

发表于本刊2017年1月23卷第1期第4页胡镜清"病机兼化理论框架下的冠心病病机解析"一文因排版问题，参考文献标注有误，第6页原［40］应为［40－41］，原［41］应为［42］，原［42］应为［43］，原［43］应为［44］，“虽实必先虚”后应标为［45］，原［44］应为［46］，原［45］应为［47］，原［46］应为［48］，原［28］应为［28，49］，原［47］应为［50］，第7页原［48］应为［51］，原［49］应为［52］，特此更正。

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