基于腑病视角论治消渴

亓 涛，徐云生

(山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355)

基于腑病视角论治消渴

亓 涛，徐云生△

(山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355)

六腑是人体的结构组成部分及功能单元，在人体的生理病理中占有重要地位。消渴是常见的津液代谢失常性疾病，与六腑的关系密切。故从腑病的角度对消渴病机进行探讨，认为腑气损伤是消渴病发生发展的重要病机，消渴病程的病机演变可概括为六腑损伤为先，腑病及脏为继，脏腑同病，变证丛生为终，从而为消渴从腑病论治提供理论依据。

消渴;腑病;腑病及脏

中医对消渴的研究，目前对其病因的认识基本一致，对其病机的认识尚有分歧，主要有阴虚燥热、气阴两虚、瘀血阻滞、脾虚致消、肝郁致消等［1］，其辨证治疗以往亦多从三消立论。由于消渴病变较为复杂，近年来医家多从五脏辨证及气血津液辨证的角度进行论治，治疗大法是滋阴清热、疏肝健脾、活血补肾等，据此辨治有效者亦有不效者。分析原因笔者认为五脏及气血津液辨证多着眼于纵向点的探讨，或强调单个脏器，或重视津液及瘀血，而消渴作为一种进展性疾病，对其横向病理变化的研究更加重要。基于此，我们重新审视消渴病机，从腑病视角认知消渴，认为腑气损伤是消渴病发生的重要病机，消渴整个病程的病机演变可概括为六腑损伤为先，腑病及脏为继，脏腑同病，变证丛生为终，笔者对此予以探讨，略陈于后。

1 六腑损伤是消渴之始

1.1 先看胃肠

《素问·阴阳别论》:“二阳结谓之消。”“二阳”指阳明，是手、足阳明之合称，意胃与大肠俱结阳邪，耗伤津液，发为消渴，亦即《素问·气厥论》言:“大肠移热于胃，善食而瘦”之意。《素问·举痛论》:“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴。”《诸病源候论·小肠病候》:“水液之下行为溲便者，流于小肠。其气盛为有余，则病小肠热，焦竭干涩”，则言热邪留蓄于小肠亦可致内热伤津而生瘅热焦渴。《三消论》更言:“世为消渴之证，乃肠胃之外燥热，痞闭其渗泄之道路。水虽入肠胃之内，不能渗泄于外，故小便数出而复渴”，明论消渴病发生病位在胃肠，病机是胃肠热结。而引起“胃肠热结”的原因，《黄帝内经》(以下简称《内经》)中强调饮食不节、过食肥甘是主要因素。《素问·通评虚实论》:“凡治消瘅……肥贵人则高梁之疾也。”《素问·腹中论》:“夫热中消中者，皆富贵人也。”以上所言揭示过食肥甘厚味先伤肠胃，肠胃既伤，积热内蕴，消谷耗津，发为消渴。

《内经》还强调情志失调亦是引起消渴的重要病因。《灵枢·五变》云:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”马莳注曰:“言善病消瘅者，以其心则刚强……心刚则多怒”，言消瘅之因为心刚，心刚则易为情志所伤。而情志所伤首犯心神。如《医醇賸言》:“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心。”《中藏经》曰:“心者主也，神之舍也，其脏周密而不伤，故人心多不病，病即死不可治也，惟小肠受病多矣”，言“小肠代心受病”。《外台秘要·小便赤色如红》:“惊恐动于心，心不受邪，邪即传于小肠……外邪侵袭，不入于心，巡经传于小肠，小肠热，下移于膀胱”，亦论情志伤心后邪传小肠，病由是生，由此可见情志刺激致消渴发生，小肠是参与其中的。

1.2 再看胆与三焦

《读医随笔》:“胆主津液，凡邪伤津液，即属少阳”，将津液异常责之于胆。《素灵微蕴》云:“消渴不已者，甲木之逆也。甲木化气于相火，与手少阳三焦并归癸水，而约小便”，直言消渴之因归之于甲木之胆。《千金方》:“凡积久饮酒，未有不成消渴……积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”，则首次提出三焦猛热为消渴之机［2］。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中言:“消渴之疾，三焦受病也。”究其原因，盖胆与三焦属少阳，是阳之初生，为枢司开合，为人体气液升降之门户，伤则气机津液运行不利可生消渴。再者，从子午流注的角度看，胆经旺于子时，三焦经旺于亥时［3］，而子亥五行属水，也从侧面证实了胆与三焦同人体水液代谢相关，其与消渴的关系则不言而喻。

1.3 后看膀胱

《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”将膀胱定义为人体津液汇聚之所，津液可“气化”而后出。《诸病源候论》则进一步阐述了气化的具体内容:“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，已成骨髓也;而津液之余者，入胞则为小便。”王安道在《医经溯洄集》中对膀胱在水液代谢中的作用做了甚高评价:“水之下流，其性则然也。故饮入于胃，其精气虽不上升，其饮之本，固不能上升，体也……且水者，气之子;气者，水之母。气行则水行，气滞则水滞。或者又谓:小便纯由泌别，不由运化。”其从“格物”角度认为水性趋下，非气化不可上升，而上升之气来自膀胱，膀胱是津液代谢之核心。由此可知，若膀胧气化不健、津液失藏则必然小便频多而烦渴不止。即《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》之五苓散证:“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”利用五苓散复膀胱气化之功，即复能藏津液而化之，故口渴得止，亦即《素问·脉要精微论》:“水泉不止者，是膀胱不藏也”之治。

2 腑病及脏为消渴之渐

腑病及脏理论源于《内经》，是基于脏与腑在组织结构及在阴阳、表里、藏泄、守使、升降等方面的联系［4］。《素问·通评虚实论》:“五脏不平，六腑闭塞所生也。”《读医随笔》:“五脏受邪，皆因六腑牵累”，皆言六腑之病可以迁延累及五脏。消渴之疾亦遵此论。《医门法律·消渴门》即言消渴始于腑而及于脏:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾。”《医宗己任编》亦云:“上甚不已，则消及肺，中甚不已，则消及脾，下甚不已，则消及肝肾……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒，膏粱爆炙，酒酪乳，湿热之气，浸淫燔灼，郁成燥热，气不宣平，故其传变之形。”

2.1 腑病及心

《灵枢·本脏》即云:“心脆则善病消瘅热中。”马莳注曰:“若心脆，则善病消瘅热中，多内伤之病也”，指出心脏柔脆，容易受内伤而致消瘅热中。《丹溪心法·消渴》:“人惟淫欲恣情，酒面无节……其热气腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红，此渴引饮常多，小便数而少，病属上焦，谓之消渴。”则言情志饮食失调，生热蒸腾，侵犯于心，出现消渴。《明医指掌》亦言:“酒色等因，致火炎上熏，脏腑热烦，心受热气致消渴。”也强调了消渴由腑及心的致病途径。

2.2 腑病及肺

《医学传灯》:“上消其病在肺，舌上赤裂，大渴引饮，此因胃火先传于肺，心复继之。经云:心移热于肺，传为膈消。举其最重者而言，其实先有胃火而引起也。”指出上消的原因在于胃火传及肺心。《医学纲目·消痹门》说:“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲为二。”肺脏居天位，为水之上源，可通调水道以下输膀胱。若为燥热所伤，治节无权，水谷精微直趋于下，而生多溲为消渴。

2.3 腑病及脾

六腑腐熟水谷，脾主运化水谷，六腑同脾脏联系密切，六腑为病可波及脾脏。《灵枢·五邪》:“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”《圣济总录·消渴门》:“消渴饮水过度，内溃脾土，土不制水。”《医学六书》:“中消胃阳独旺，脾阴因败。”《丹溪心法》:“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸内，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉。”《医学衷中参西录》:“消渴一证……其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。”

2.4 腑病及肝肾

《四圣心源》言:“消渴者，足厥阴之病也……消因胆胃之逆……胃逆而甲木不降，是以病消。”黄元御认为消渴属足厥阴肝病，将其病因归为胆胃之气逆，是典型的腑病及肝。《医学妙谛》言:“肾消两腿渐细，腰足无力，此因中消之后，胃热入肾，销烁肾脂，令肾枯槁，溲如膏脂”，提及中消之后，胃热及肾所致肾消。林佩琴在《类证治裁》中作出了更为详细的解释:“三消之证，上轻中重，下危。然上中不甚，则不传下矣。故肾消者乃上中消之传变，肺胃之热入肾，消烁肾脂，饮一溲二，溲如膏油。”

3 脏腑同病，变证丛生是消渴之终

消渴发展至脏腑同病阶段会出现多脏腑功能失调，气血津液紊乱，变证复杂多样。张仲景在《金匮要略》中提及:“肺痿之病，从何得之?师曰:或从汗出，或从呕吐，或从消渴”，指出消渴可以并发肺痿。《诸病源候论》:“其病变多发痈疽”，讲消渴病患者多伴发痈疽，是非常切合临床实际的。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中认为，消渴“可变为雀目或内障”。在《三消论》中言:“夫消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类。”指出消渴病可导致眼部耳部皮肤病变。《圣济方》:“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也”，认为消渴并发水肿。

4 从腑病论治消渴

《金匮要略》有专篇谈消渴，重视从腑论治。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第2条:“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”阐述了阳明腑实、胃热亢盛则消谷善饥，水为火迫偏渗膀胱而成消渴，原文未给予处方，曹颖甫引北齐《道与造像记》附方顿服乌麻油一升，后世医家亦认调味承气汤为是证主方［5］，俱是从清阳明胃腑的角度考虑。第12条:“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，也是同理。第4条:“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之”，则言五苓散泻膀胱腑。罗天益在《卫生宝鉴》中从六经论治消渴，认为:“太阳渴，脉浮无汗者，五苓、滑石之类;阳明渴，脉长有汗者，白虎、凉膈之类;少阳渴，脉弦而呕者，小柴胡加栝楼根也。”分析所用方药皆清腑热之剂;再者张子和用加减三黄丸，喻昌用生地黄饮子，朱丹溪用消渴方，张景岳用玉泉散亦是此类。

本文尝试从腑病的角度探讨消渴的病因病机，旨在目前消渴的干预时机大幅前移的情况下，重视研究消渴的病机演变规律，特别是腑病在其中的作用，从而为消渴的临床辨治尤其是早期治疗提供一种思路。

［1］陈长青，熊曼琪，李赛美.消渴病(糖尿病)的病机研究进展［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(10):72－73.

［2］夏瑢.中医三焦气化理论的应用研究［J］.中华中医药学刊，2008，26(3):533.

［3］李钰慧，等.中医十二时辰的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13(1):6－7.

［4］李晓君.通腑安脏的理论探讨［J］.辽宁中医杂志，1987，3:6.

［5］唐瑛，沈宏春，等.浅议《金匮要略》消渴病的辨证论治体系［J］.江苏中医药，2001，43(6):73.

R587.1

A

1006－3250(2017)02－0166－02

2016－08－10

亓 涛(1983－)，男，山东莱芜人，医学博士，从事中医内分泌及代谢性疾病的临床与研究。

△通讯作者:徐云生(1965－)男，教授，博士研究生导师，从事内分泌及代谢性疾病的临床与研究，E－mail:sdjnxys@126. com。