胸腔镜辅助右侧小切口在二次心脏瓣膜手术中的应用

2017-01-17吴永兵朱书强廖云飞徐建军胡欣春

中国老年学杂志 2017年14期

关键词：体外循环瓣膜胸腔镜

龙翔吴永兵朱书强涂俊廖云飞徐建军胡欣春

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西南昌 330006)

·外科与麻醉·

胸腔镜辅助右侧小切口在二次心脏瓣膜手术中的应用

龙翔吴永兵朱书强涂俊廖云飞徐建军胡欣春1

(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西南昌 330006)

目的探讨胸腔镜辅助右侧小切口在二次心脏瓣膜手术中的有效性及安全性。方法选取开展胸腔镜辅助右侧小切口二次瓣膜手术治疗的老年患者38例，男17例，女21例；其中先天性心脏病术后再次手术2例,二尖瓣闭式扩张术后二尖瓣病变 16例，主动脉瓣置换术后二尖瓣病变7例，二尖瓣置换术后二尖瓣病变8例，二尖瓣成形术后5例。病例均采用右股动脉、右股静脉和(或)上腔静脉插管建立体外循环。冷血心脏停搏液顺行灌注保护心肌，经右侧胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔镜下完成心脏手术。结果全组1例因术后引流量多再次开胸止血，无死亡病例。主动脉阻断时间(48.0±18.0)min，术后机械通气时间(6.2±3.1)h，术后胸腔引流量(150.0±28.0)ml，术后输血量(0.8±1.6)U，住 ICU 时间(22.0±8.0)h，术后住院时间(6.8±1.6)d。结论胸腔镜辅助下右胸小切口行二次瓣膜手术安全可靠，创伤小，恢复快，患者满意度高。

电视胸腔镜；微创小切口；右胸前外侧切口；二尖瓣手术;二次手术

随着心脏外科的广泛开展及相关技术的进步,接受二次甚至多次心脏手术的病人数量在逐渐增加，如何降低再次手术的风险,尤其是再次开胸所致大出血的风险,是提高再次心脏手术成功率的重要保证〔1〕。本文探讨胸腔镜辅助右侧小切口在二次心脏瓣膜手术中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2011年4月至2015年11月南昌大学第二附属医院开展胸腔镜辅助右侧小切口二次瓣膜手术治疗的老年患者38例，其中男17例,女21例;年龄60～78〔(70.3±5.6)〕岁;体重46.5～69.7〔平均(53.6±12.6)〕kg;本次手术距上次手术时间0.8～18〔平均(4.2±2.8)〕年;心功能Ⅱ级7例,Ⅲ级31例；其中先天性心脏病术后再次手术2例,二尖瓣闭式扩张术后二尖瓣病变 16例；主动脉瓣置换术后二尖瓣病变7例；二尖瓣置换术后二尖瓣病变8例；二尖瓣成形术后5例；其中合并三尖瓣关闭不全10例，合并左心房血栓8例。患者首次手术切口为前正中或左前外侧切口。

1.2 方法手术均在双腔气管插管全身麻醉、贴置体表除颤膜,患者平卧，右侧胸背部垫高约20°,右上肢悬吊于麻醉头架上,常规皮肤消毒、铺无菌巾，将患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮肤向内上象限推移并用切口保护膜予以固定。采用右胸腋前线与腋中线之间第4肋间高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限边缘外侧)，长度3～6 cm。膈神经前方2 cm纵行切开心包，仔细分离部分粘连，包括升主动脉及心脏入路切口区，经右腋中线与腋后线之间第4肋间打孔插入腔镜及左心引流管，经右腋前线第3肋间打孔为Chithood主动脉阻断钳入路，房间隔拉钩经胸骨旁第4肋间进入，右侧腹股沟切开，股动插管、股静脉插房腔静脉引流管，股股转流周围体外循环下进行。胸腔CO2充气管于切口软组织牵开器下方经切口引入胸腔(4 L/min),主动脉根部做荷包插心肌保护液灌注管并经切口引出，经房间沟切口置入左心引流管。若同期行三尖瓣修复成形术，心脏入路则为右房，需要分离上下腔静脉并套阻断带，上腔静脉阻断带经腔镜孔洞引出或打结阻断后尾部剪除，上腔静脉插直角静脉引流管；如置管困难，可将股动脉管内芯带导丝于上腔行穿刺置管，也经腔镜孔洞引出，必要时可以于腋中线与腋后线之间第5或第6肋间再打一孔洞。经右上肺静脉处置入左心引流管。心包留开窗口引流，早期部分病例曾放置心包腔小引流管，术毕放置右胸腔引流管。

2 结果

全组无死亡病例，均为二尖瓣手术，其中二尖瓣成形术3例，其他均为二尖瓣置换术，同期行三尖瓣修复成形术10例，左房血栓清除术8例。本组体外循环时间(79.0±28.0)min，升主动脉阻断时间(48.0±18.0)min，术后机械通气时间(6.2±3.1)h，胸腔引流液总量(150.0±28.0)ml，因术后大出血而行二次开胸止血1例。住 ICU 时间(22.0±8.0)h和术后住院时间(6.8±1.6)d。术后复查超声心动图提示人工瓣固定，功能好，无瓣周漏或二尖瓣微量至轻度反流。

3 讨论

原胸骨正中切口是再次心脏手术的常规入路，但心脏术后心包粘连所导致的解剖变异和心脏位置的相对固定，为开胸、术野显露、体外循环建立及二尖瓣显露带来困难，分离困难、创面大、出血多、甚至灾难性心脏破裂出血增加了术后的并发症及死亡率〔2〕。经右胸小切口微创二尖瓣置换手术因具有不破坏胸骨的稳定性，创伤小，出血少，恢复快，兼具美容效果的优势，已经为临床广泛接受，也为既往采用胸骨正中切口手术再次实施二尖瓣手术者提供了新的手术路径及微创方法〔3〕。

该技术经验要点：(1)切口的选取，术区消毒后以切口保护膜将患者右前胸胸大肌或女性乳房、皮肤向内上象限推移并用切口保护膜予以固定。采用右胸腋前线与腋中线之间第4肋间高度向前下斜行的切口(女性于乳房外下象限边缘外侧)。术中操作切口即向内上偏移，便宜手术操作，术毕皮肤切口回移至右胸腋前线与腋中线之间，皮肤松弛者可选用腋中线切口。如此，切口隐蔽，美容效果好〔4〕。采用股动脉穿刺针管将心包牵引线引导至外表皮肤，小纹钳卡线固定，既方便又不占空间〔5〕。采用chithood钳阻断升主动脉，故升主动脉粘连必须分离，若粘连紧密可以在体外循环不降温并行下完成；上下腔静脉游离套带最好亦在体外循环并行下进行，可以提供更大的操作空间，且不易损伤心房及血管壁引起出血，提高了手术安全性〔6〕。主动脉根部以2-0PTTE线带毡片作心肌保护液灌注荷包，心脏复苏后体外循环全流量并行期，拔除灌注针，拔除时循环流量减至5～10 ml/kg，以打结器打结后恢复全流量并行，但若不能完全止血，该结适当控制出血，不喷即可，为补针缝合创造稍清爽条件〔7〕。若需要行上腔静脉插管，由于经颈内静脉插上腔静脉管往往有麻醉医师穿刺完成易污染无菌，术毕需压迫止血30 min以上，且易形成血肿、引流不畅及造成其他副损伤等风险，我们均采用经胸腔在直视或胸腔镜下上腔静脉作荷包后插管，如直角管置管困难，可将股动脉管内芯带导丝于上腔行穿刺置管〔8〕。所有病例均采用右股动脉、右股静脉和(或)上腔静脉插管建立体外循环，冷血心脏停搏液顺行灌注保护心肌，经右侧胸壁小切口(3～6 cm)在胸腔镜下完成心脏手术。也有很多学者采用升主动脉不阻断，不灌注停跳液的微创右侧小切口不停跳技术，患者术后均有恢复快，输血少，住院时间短的优点〔9〕。有项研究显示，在1 056例二尖瓣手术患者中，926例(88%)患者为初次正中开胸手术，130例(12%)患者为再次或多次正中开胸手术，术后并发症及死亡率并无差别，他们认为，在术前仔细的研究及手术计划后，二次正中开胸并不是二尖瓣手术的风险因素〔10〕。

1 钟执文,雷迁,张晓慎,等.胸腔镜再次心脏瓣膜手术的体外循环管理〔J〕.实用医院临床杂志,2016;13(1):16-9.

2 邢杰,谢霆.心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素〔J〕.实用临床医药杂志,2016;20(5):1-3.

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4 Kitamura T,Stuklis RG,Edwards J.Redo mitral valve operation via right minithoracotomy-"no touch" technique〔J〕.Int Heart J,2011;52(2):107-9.

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7 吴春雷,朱成楚,陈保富,等.胸腔镜辅助微创二尖瓣成形术22例报告〔J〕.浙江实用医学,2014;19(6):415-6.

8 张桂炎,熊卫萍,曾嵘,等.完全胸腔镜下体外循环心脏瓣膜手术279例〔J〕.岭南心血管病杂志,2014;20(5):612-4.

9 陈海生,刘盛华,谢翠贤,等.胸腔镜辅助与前正中开胸二尖瓣置换术的对比研究〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2012;28(4):200-2.

10 沈凯,王晓臣.生物瓣膜置换术治疗老年心脏瓣膜病的安全性及疗效〔J〕.西部医学,2016;28(3):403-5.

〔2016-07-05修回〕

(编辑袁左鸣)